葉酸改善高同型半胱氨酸血癥患者內皮功能療效的Meta分析

張寧，唐其柱，李芳芳，楊政

薈萃分析

葉酸改善高同型半胱氨酸血癥患者內皮功能療效的Meta分析

張寧，唐其柱，李芳芳，楊政

目的系統評價補充葉酸降低高同型半胱氨酸血癥患者血清同型半胱氨酸水平及改善內皮功能的效果。方法計算機檢索Cochrane圖書館、PUBMED、Web of Science、萬方數據庫、中國學術期刊網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)從建庫至2014年1月收錄補充葉酸治療高同型半胱氨酸血癥患者臨床隨機對照試驗(RCT)，并對納入的文獻采用RevMan 5.0軟件進行Meta分析。結果共納入RCT 12篇、患者926例，其中服用葉酸449例，服用安慰劑477例。Meta分析結果表明：葉酸可以明顯降低患者血漿中的同型半胱氨酸水平(WMD=-2.82，95%CI -3.61～-2.04，P<0.01)，同時補充葉酸后可有效改善內皮依賴性舒張功能(FMD)(WMD=2.00，95%CI 0.99～3.00，P=0.000 1)，其中3篇文獻比較了血管內膜中層厚度(IMT)，結果表明補充葉酸治療后不能有效改善頸動脈血管IMT(WMD=-0.05，95%CI -0.10～0.00，P=0.06)。結論補充葉酸可有效降低高同型半胱氨酸血癥患者血清同型半胱氨酸水平，同時也可改善患者內皮舒張功能，但不能明確對血管IMT的療效。

葉酸；高同型半胱氨酸血癥；血流依賴型血管擴張反應；內膜中層厚度；Meta分析

同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是體內蛋氨酸代謝過程中形成的一種含硫氨基酸，屬于蛋氨酸循環的中間產物。血漿中同型半胱氨酸中度升高也會使心血管事件的發生率明顯增加，因而高同型半胱氨酸血癥已成為繼高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖后，又一心腦血管事件的獨立危險因子[1]。世界衛生組織CDC疾控分類目錄認為健康成人空腹血漿半胱氨酸平均水平5～15 μmol/ L，Hcy高于10 μmol/L屬于高同型半胱氨酸血癥。高同型半胱氨酸血癥可以作用于血管內皮細胞，從而引起內皮功能損害，進而引起血管活性物質分泌與釋放失衡，可引起血小板聚集與血栓形成，增加血液凝固性, 可導致冠狀動脈痙攣及冠狀動脈內粥樣斑塊破裂，最終促成心血血管疾病發生發展[2]。

對高同型半胱氨酸血癥患者補充葉酸及B族維生素，可降低血漿中同型半胱氨酸水平，同時也可改善血管內皮功能[3]，近年國內外對其進行了許多相關的多中心隨機對照試驗(randomized controlled trials, RCT)，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 (1)研究設計：葉酸對高同型半胱氨酸血癥患者內皮功能影響的隨機對照試驗；(2)研究對象：納入研究為空腹血漿中同型半胱氨酸水平>10 μmol/ L患者，口服葉酸治療時間>6周；(3)干預措施：口服葉酸治療為試驗組，口服安慰劑干預為對照組；(4)結局指標：主要結局指標是治療后患者同型半胱氨酸水平，內皮功能指標為治療后內膜中層厚度(intima-media thickness,IMT)、內皮依賴性舒張功能(flow-mediated ditation，FMD)[4]。

1.2 文獻排除標準 (1)樣本數量少于10例，或未提供充分原始數據文獻；(2)文獻未設計對照或以自身對照；(3)只有摘要而無全文、重復發表的文獻。

1.3 檢索策略

1.3.1 數據庫選擇：Cochrane圖書館、PUBMED、Web of Science、萬方數據庫、中國學術期刊網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)。

1.3.2 檢索詞選擇：中文文獻以“血流依賴型血管擴張反應、葉酸、內膜中層厚度”為檢索詞，英文文獻以“flow mediated dilation,focid acid, intima medial thickness”為檢索詞進行檢索。

1.3.3 檢索步驟：在所選數據庫中檢索相關的原始論文；如果摘要初步符合納入標準，則進一步查找并閱讀全文；檢索范圍包括從參考文獻中篩選。檢索起止時間均為從建庫到2014年1月。

1.4 文獻質量評價

1.4.1 文獻提取：由3名研究者獨立檢索和評價相關文獻，獨立評價文獻質量后，3人根據納入標準討論，達成共識后形成最終納入還是剔除該文獻的決定。

1.4.2 偏倚風險評估：(1)采用Jadad量表的質量評價標準進行評定，1～2分為低質量研究，3～5分為高質量研究。由2名研究者分別獨立評價，再交叉核對。評價內容包括：①是否隨機化分組并描述隨機序列的產生；②是否采用盲法；③是否描述失訪或退出的人數、原因及是否采用意向治療分析；④基線可比性；⑤是否隱藏分配。(2)對每篇RCT根據以下標準進行偏倚風險評估：“是”表示低偏倚風險；“否”表示高偏倚風險；“不清楚”表示文獻對偏倚評估未提供足夠的或不確定的信息。3名研究人員根據以上標準和方法進行討論，必要時根據第三方意見進行商議，最后達成一致性意見。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.0軟件進行Meta分析。研究間的異質性采用χ2檢驗，若P≥0.1，I2≤50%，說明研究間存在異質性的可能性小，使用固定效應模型；若P<0.1，I2>50%，說明研究間具有異質性，臨床上判斷各研究間一致性需進行合并時，則選擇隨機效應模型進行分析。若P<0.1且無法判斷異質性的來源，則不進行Meta分析，采用描述性分析。本文所有觀察指標均為連續性資料，采用加權均數差(WMD)進行分析，所有分析計算95%可信區間(CI)，同時，采用漏斗圖判斷發表偏倚，并對結果進行敏感性分析。

2 結 果

2.1 納入文獻情況

2.1.1 文獻檢索結果：通過文獻篩查流程圖檢索相關文獻納入符合要求文獻，納入文獻基本情況見表1。按照文獻納入及排除標準初步篩選出文獻313篇(英文298篇，中文15篇)，進一步閱讀文獻標題及摘要后篩選出文獻45篇，閱讀全文后排除28篇，最終納入分析的文獻為12篇[5～16]，均為隨機對照研究，其中文獻[12]進行了單純口服葉酸與口服葉酸聯合維生素B62次研究，因而納入2組數據，共926例患者，其中試驗組449例，對照組477例。

2.1.2 納入文獻的一般情況及質量評價：納入的12篇文獻均為英文。其中9篇[5～8，10，12，13，15，16]敘述了隨機序列產生的方法，但均未詳細描述分配隱藏方法；4篇[7，9， 13，15]文獻對研究者和受試者施盲，3篇[6，8，14]文獻僅對受試者施盲；2篇[12，16]文獻對研究數據盲法評價；所有納入文獻結果數據均完整且不存在選擇性報告結果。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 Hcy變化比較：共有10篇文獻報道了服用葉酸治療后空腹血漿中Hcy水平，各研究間具有異質性(I2=76%)，故選擇隨機效應模型分析，Meta分析結果表明：服用葉酸治療可以明顯降低高同型半胱氨酸血癥患者血漿Hcy水平，差異有統計學意義(WMD=-2.82，95%CI -3.61～-2.04，P<0.01)，分析漏斗圖不對稱,存在發表偏倚。見圖1、圖2。

2.2.2 FMD變化比較: 共有10篇文獻報道了服用葉酸治療后，對FMD比較，各研究間具有異質性(I2=86%)，故選擇隨機效應模型分析，研究結果證明經過葉酸治療后可有效改善FMD，差異具有統計學意義(WMD=2.00，95% CI 0.99～3.00，P=0.000 1)，漏斗圖基本對稱,存在發表偏倚。見圖3、圖4。

2.2.3 血管IMT變化比較：共有3篇文獻比較了服用葉酸前后頸動脈血管IMT，并報道了血管內膜治療前后變化厚度，各研究間具有異質性(I2=52%)，故選擇隨機效應模型分析，研究結果表明服用葉酸治療后不能有效改善頸動脈血管IMT，差異無統計學意義(WMD=-0.05，95% CI -0.10～0.00，P=0.06)，漏斗圖基本對稱,可能存在發表偏倚，見圖5、圖6。敏感度分析剔除文獻[6]后，再次分析發現服用葉酸后可以改善頸動脈血管IMT(WMD=-0.05，95%CI -0.05～-0.05，P<0.01)，剔除其他另外2篇中1篇文獻均得到服用葉酸治療后不能有效改善頸動脈血管IMT。

3 討 論

Hcy是蛋氨酸循環的重要中間產物，在體內主要有2種代謝途徑：(1)再甲基化途徑: Hcy在蛋氨酸合成酶及輔酶維生素B12的參與下, 與5-甲基四氫葉酸合成蛋氨酸和四氫葉酸, 而5-甲基四氫葉酸是由亞甲基四氫葉酸還原酶催化還原而來。Hcy亦可用甜菜堿作為甲基供體，經甜菜堿高半胱氨酸甲基轉移酶(betaine-homocyteine methyltransferase, BHMT)再甲基化成為蛋氨酸。(2)轉硫化途徑: Hcy由維生素B6依賴的胱硫醚合酶催化， 轉變為半胱氨酸。Mecully 于1969 年首先發現高同型半胱氨酸血癥可以導致動脈粥樣硬化，近年來進一步研究發現，高同型半胱氨酸已經成為心腦血管的獨立危險因素。研究證明，補充維生素B6、B12和葉酸，能有效降低血漿中Hcy水平，從而降低心腦血管事件發生率[17]。

為更好地了解補充葉酸降低血漿中Hcy的作用及對內皮功能的影響，通過檢索相關文獻數據庫納入了12篇文獻，主要通過比較試驗組與對照組的血漿Hcy濃度、FMD及IMT，得出高同型半胱氨酸血癥患者補充葉酸后可有效降低血漿中的Hcy水平，同時也可有效改善患者血管FMD，可能納入的文獻相對較少，未能明確經葉酸治療后可有效降低血管內膜厚度。

Meta分析只是對前人研究的一種匯總并進行量化分析，其客觀性和準確度受文獻質量高低的限制，本研究共納入12篇文獻，其研究質量高低不等，可能存在選擇性偏倚、實施偏倚和測量偏倚。本研究尚有不足之處：(1)納入研究沒有列出2組試驗的不良反應發生率。(2)納入高同型半胱氨酸血癥患者，但其成員組成男女比例有一定的差別，可能會影響試驗結果。(3)納入研究中治療時間長短不一，大部分研究治療時間較短，不能更加全面得出治療效果。

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Theefficacyoffolicacidonimprovingendothelialcellfunctioninthetreatmentofpatientswithhomocysteine:AMeta-analysis

ZHANGNing,TANGQizhu,LIFangfang,YANGZheng.

DepartmentofCardiology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

TANGQizhu,E-mail:qztang@whu.edu.cn

ObjectiveTo system evaluate the effect of folic acid supplementation to decrease the higher serum homocysteine in patients with homocysteine and improve endothelial function effect.MethodsSearch the Cochrane library, PUBMED, Web of Science, Wanfang database, China academic journals network (CNKI), Chinese biomedical literature database (CBM) from the database establish to 2014 January, clinical randomized controlled trials (RCT) about folic acid treatment of hyperhomocysteinemia were included, and Meta-analysis were performed with the software of RevMan 5.Results12 RCT of 926 cases were included, 449 cases were taken folic acid, placebo in 477 cases. Meta-analysis showed that: folic acid can significantly reduce the plasma level of homocysteine (WMD=-2.82, 95%CI -3.61 to -2.04,P<0.01), while folic acid can effectively improve the endothelial dependent diastolic function (FMD) (WMD=2.00, 95%CI 0.99 to 3.00,P=0.000 1), of which 3 studies compared the intima media thickness (IMT), the results showed that folic acid treatment did not improve the carotid artery IMT (WMD=-0.05, 95%CI -0.10 to 0.00,P=0.06).ConclusionFolic acid can effectively reduce the serum homocysteine level, and can improve the endothelial function, but not clear about the effect on the vascular IMT.

Folate; Homocysteine; Flow dependent vasodilation; Intima media thickness;Meta-analysis

430060 武漢大學人民醫院心內科

唐其柱，E-mail:qztang@whu.edu.cn

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.024

2014-05-27)