慢性汞中毒致共濟失調6例臨床分析

陸慧，唐毅，矯黎東，王向波

臨床研究

慢性汞中毒致共濟失調6例臨床分析

陸慧，唐毅，矯黎東，王向波

目的分析慢性汞中毒患者共濟失調的臨床表現和原因。方法分析2002年1月—2013年12月首都醫科大學宣武醫院神經內科收治的以共濟失調為主要表現的慢性汞中毒6例患者的臨床資料。結果6例患者中汞接觸史5例，小腦性共濟失調5例，深感覺受累引起的共濟失調1例。腦電圖輕度異常3例，頭質MR示小腦、腦干萎縮3例，雙側額頂葉萎縮1例。住院行二巰基丙磺鈉驅汞治療4例均有好轉。結論慢性汞中毒可引起共濟失調的表現，包括小腦性或深感覺性共濟失調。

汞中毒，慢性；共濟失調；深感覺性

汞可由呼吸道、消化道或皮膚等不同途徑進入人體，汞中毒可引起全身多系統受累，其臨床表現缺乏特異性[1]。慢性汞中毒損傷的主要靶器官為中樞神經系統，主要損壞部位為大腦皮質、小腦和末梢神經，日本水俁病專家曾經總結了水俁病的臨床表現，出現的頻率依次為肢端對稱性感覺障礙、共濟失調、視野改變、語言障礙、肌無力等，部分患者可出現認知和精神癥狀[2]。總結首都醫科大學宣武醫院的住院病例總結，目前臨床上慢性汞中毒最常見的神經系統表現為周圍神經損害，國內鮮有以共濟失調為主要表現的慢性汞中毒病例報道。現總結近年來我院診治的以共濟失調為主要臨床表現的慢性汞中毒病例，以期為神經科醫師的臨床工作提供幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2002年1月—2013年12月在首都醫科大學宣武醫院住院期間確診為慢性汞中毒導致共濟失調6例患者的臨床資料，見表1。慢性汞中毒診斷采用色譜法和電感耦合等離子體質譜法(chromatography and inductively coupled plasma mass spectrometry,ICP-MAS)測量血汞和尿汞，血汞2.9～14.2(5.92±4.24)μg/L，尿汞2.8～9.5(6.04±3.02)μg/L，并通過患者神經系統癥狀和體征排除其他可能的相關疾病。腦脊液檢驗指標及其他重要輔助檢查結果見表2。

6例患者中5例有可疑的汞接觸史，可能與長期服用中藥或使用化妝品有關，這些中藥或化妝品中含有的汞通過胃腸道或皮膚長期吸收，進而導致患者慢性汞中毒。

本組中5例為小腦性共濟失調，主要表現為行走不穩，查體見共濟運動不準、步基寬等小腦體征，可伴眼震等小腦聯系纖維受累的體征；1例為深感覺性共濟失調，伴四肢麻木，查體為四肢末梢針刺覺減退及深感覺消失，Romberg征(+)，提示周圍神經受損。合并高級皮質功能受累1例，合并中度焦慮抑郁狀態1例；合并皮質脊髓束受累4例；合并周圍神經受累3例；合并性功能障礙1例，1例42歲女性患者已閉經。腦電圖檢查3例，結果均提示輕度異常，表現為全導聯偶見5～7 Hz慢波。頭顱MR檢查5例：小腦、腦干萎縮3例(見圖1)，雙側額頂葉萎縮1例，正常1例。

患者除神經系統受累外，均無消化、泌尿、血液等系統受累的臨床表現和實驗室證據。

1.2 治療及預后 4例患者在院期間行二巰基丙磺酸鈉驅汞治療，治療后臨床癥狀和體征均逐漸好轉，其中2例患者治療后復查血汞和尿汞均明顯下降，尚需要序貫驅汞治療并進一步隨訪。另外2例轉專科醫院治療，隨訪資料不全。

2 討 論

汞中毒的原因主要有職業性汞中毒和生活性汞中毒，汞的職業接觸主要在應用過程，如儀表行業、化學工業、電器行業等。生活性汞中毒主要見于藥物性汞中毒和化妝品汞中毒，藥物性汞中毒多為服用或誤用含汞制劑所致[1]。

中藥朱砂和雄黃中均含有汞，多用于治銀屑病、風濕性關節炎、皮膚病、系統性紅斑狼瘡等疾病。化妝品中加入汞能有效抑制黑色素生成，對皮膚有一定的增白作用，國外已有大規模的流行病學調查證實含汞化妝品的毒性作用[3]。本組6例患者中2例曾使用含汞的中藥治療銀屑病，1例曾使用含汞的化妝品，2例飲用當地地下水且居住地附近有排汞工廠，還有1例中毒原因不詳。

診斷汞中毒除了汞接觸史和相應的神經系統臨床表現外，血清和尿液的汞篩查定量是診斷的依據。目前，主要采用ICP-MAS檢測方法定量血清和尿液汞，ICP-MAS是20世紀80年代發展成熟起來的一種痕量、超痕量多元素同時分析技術，是一種分析速度快、靈敏度高的分析技術，適用于各種汞含量比較低的樣品的測定和多種元素同時測定，此方法制定的血汞正常參考值為血汞<2．5 ng/ml，尿汞尚未有正常參考值的資料[4]。慢性汞中毒患者腦脊液汞含量隨外周血汞升高而升高，但與慢性汞中毒的臨床癥狀和嚴重程度無平行關系，腦脊液汞含量與尿汞含量亦無平行關系；而驅汞治療后，血汞、尿汞含量已正常，但腦脊液汞含量仍較高，其可能為引起慢性汞中毒患者神經行為功能改變臨床表現的基礎物質[5]。

根據起病形式的不同，可分為急性汞中毒和慢性汞中毒。慢性汞中毒的主要靶器官是神經系統，臨床上可表現為震顫、周圍神經病、精神障礙和共濟失調等[6]。本研究中患者均以共濟失調為主要臨床表現，共濟失調可由不同因素導致，包括小腦性、深感覺性、大腦性、前庭性共濟失調。既往研究表明，在慢性汞中毒患者中，小腦特征性病理改變為半球和蚓部彌漫性萎縮，其中小腦深部的組織更易受累，鏡下表現為顆粒層細胞的丟失，膠質細胞增生，Purkinje細胞保留良好，但Purkinje纖維從顆粒層遷移受阻或在Purkinje細胞層雜亂分布[7]。這一病理研究結果也為本組5例由慢性汞中毒引起的小腦性共濟失調提供了有力的證據。影像學檢查方面，Korogi等[8]早已證實水俁病患者頭MR可見小腦萎縮變性。Itoh等[9]對15例水俁病患者行單光子發射計算機斷層顯像(SPECT)檢查，發現相對于同齡正常人，水俁病患者的小腦血流明顯減少。本組5例小腦性共濟失調患者，其中3例頭顱MR明確提示有小腦萎縮，這些輔助檢查結果也為慢性汞中毒的小腦受累提供了證據。另外，慢性汞中毒患者的后根神經幾乎均受累，表現為軸索變性、髓鞘脫失及不同程度的神經再生，病理上也可見后索變性[10～12]。本組1例深感覺障礙性共濟失調，體格檢查定位于周圍神經，其肌電圖結果也提示神經源性損害，可以用慢性汞中毒引起周圍神經損害的機制來解釋[13]。

慢性汞中毒導致的共濟失調尚需與其他疾病導致的共濟失調進行鑒別，主要通過檢測血、尿中的汞濃度和試驗性驅汞治療以明確。

慢性汞中毒的治療，首先要明確中毒途徑，避免再次接觸；其次要進行驅汞治療，主要依靠金屬絡合劑，二巰基丙磺酸鈉是目前治療汞中毒的首選藥物[15，16]。本組4例患者經二巰基丙磺酸鈉驅汞治療，治療后臨床癥狀和體征均明顯好轉。因部分神經組織會發生不可逆損傷，需做好預防工作。

綜上所述，慢性汞中毒可以共濟失調為主要臨床表現，共濟失調的原因并非單一，可為小腦性或深感覺性，進一步可根據臨床查體、頭顱MR、肌電圖以及病理檢查等明確。臨床上若收治病因不明的慢性共濟失調患者，在排除了常見的病因后，應詢問相關接觸史，行血汞、尿汞篩查。

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11 田德財,張新卿,笪宇威.誤診為脊髓亞急性聯合變性的汞中毒1例報道[J].臨床神經病學雜志,2013,26(1):56.

12 唐毅,陸慧,王向波,等.以周圍神經損害為主要表現的汞中毒患者9例分析[J].疑難病雜志,2014,13(2):139-142.

13 丁巖,宋冉,李存江.慢性汞中毒致神經系統損害的臨床觀察[J].中華內科雜志,2011,50(11):950-953.

有效數字的確定

100053 北京，首都醫科大學宣武醫院神經內科

王向波，E-mail:xb90956@sina.cn

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.025

2014-05-29)