經陰道改良McDonald式預防性宮頸環扎術治療 宮頸機能不全臨床分析

呂亞淑，舒麗莎，陳書玲，康燕華

臨床研究

經陰道改良McDonald式預防性宮頸環扎術治療 宮頸機能不全臨床分析

呂亞淑，舒麗莎，陳書玲，康燕華

目的分析經陰道改良McDonald式預防性宮頸環扎術治療孕期宮頸機能不全的療效。方法回顧性分析2012年1月—2013年12月確診的30例宮頸機能不全孕期患者的臨床資料，患者均采用經陰道改良McDonald手術方法環扎宮頸，隨訪術后并發癥及延長孕齡、新生兒存活情況。結果30例患者手術時間15～20(17.2±3.2) min，術中出血15～25(20.1±3.3)ml,均無明顯術后并發癥。術后孕產情況：手術后患者失訪5例，足月分娩20例(66.7%)，新生兒均存活；孕30～35周早產4例，新生兒存活1例，死亡1例；雙胎妊娠環扎術后4周出現胎膜早破、流產1例，25例足月孕婦環扎帶均完全順利拆線，產程中無1例發生宮頸裂傷及宮頸難產。結論經陰道改良McDonald式預防性宮頸環扎術治療孕期宮頸機能不全，效果肯定，并發癥少，值得臨床推廣。

宮頸環扎術；預防性；宮頸機能不全；復發性流產；臨床分析

宮頸機能不全又稱為宮頸內口松弛癥，是指妊娠后在達到足月妊娠前宮頸展平、變薄、宮頸管擴張的臨床狀態，最終導致晚期流產、早產發生，其發生率為0.1%～0.2%，在妊娠習慣性流產中占15%[1]。孕期行宮頸環扎術是治療宮頸機能不全最有效的方法。根據手術時機分為預防性宮頸環扎術、治療性宮頸環扎術、緊急性宮頸環扎術，均能明顯延長孕周、提高妊娠成功率，改善圍產結局。本研究旨在介紹經陰道改良McDonald式預防性宮頸環扎術的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年1月—2013年12月我院確診的宮頸機能不全患者30例，年齡23～30(25.5±2.3)歲，入院孕周14～18(15.4±2.2)周，所有患者均有3次或3次以上不明原因中晚期流產及早產史，孕次3～6次。入院時均通過B型超聲排除子宮畸形、胎兒發育畸形及前置胎盤，且B型超聲提示胎兒發育狀況良好。

1.2 診斷標準 (1)有明確的至少3次中晚期妊娠自然流產史；(2)流產時常無先兆癥狀，既往無子宮收縮痛而頸管消失并胎囊凸出；(3)非孕期可將8號宮頸擴張器無阻力地置入宮頸管直至宮腔；(4)非孕期子宮輸卵管造影證實子宮峽部漏斗區呈管狀擴大；(5)非孕期時B型超聲測量宮頸管寬度>0.6 cm[2]。所有患者均符合以上第1項及其余4項中的任何1項。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備：所有患者手術前常規檢查血常規、陰道分泌物，排除感染急性期，復查B型超聲了解宮頸管長度及宮頸內口寬度，以及胎盤最低位置附著點與宮頸內口關系，術前常規肌注黃體酮20 mg/d，連用2～3 d。因手術存在胎膜早破、感染及流產的風險，術前需向患者及家屬充分溝通并簽署知情同意書。

1.3.2 手術步驟：采用經陰道McDonald手術方法環扎宮頸。在連續硬膜外麻醉下，患者取膀胱截石位，絡合碘常規消毒外陰、陰道。導尿管導尿，并留置尿管。置陰道拉鉤，充分暴露宮頸，絡合碘再次消毒宮頸。用Alice鉗鉗夾宮頸上唇，輕輕牽拉宮頸，在距宮頸外口1.5 cm處、陰道前壁膀胱溝下(近宮頸內口水平)弧形切開，上推膀胱，Alice鉗分別在3、6、9、12點處鉗夾做指引，用兩端帶針的聚丙烯環扎帶(Mersilene帶，以下簡稱環扎帶)行宮頸環扎。一針從宮頸1點內口水平處水平進針，深達宮頸肌層的2/3，兩側避開子宮動脈下行支穿過宮頸側壁組織(不穿透宮頸管黏膜)，從5點處出針。另一針從宮頸11點處水平進針、同樣方法從7點處出針，然后在宮頸6點處打結，打結時宮頸管松緊度以可容一小指尖為度，剪線，余線長2 cm。用3-0號可吸收線連續縫合打開的陰道前壁黏膜。生理鹽水沖洗宮頸、陰道，見無活動性出血，術畢。

1.3.3 術后處理及出院醫囑：術后24 h內囑患者臥床休息，二代頭孢類抗生素預防感染3～5 d，同時繼續注射黃體酮20 mg/d，連用5～7 d。住院期間觀察陰道出血、陰道流液、體溫及有無宮縮等情況。如有宮縮可靜脈滴注硫酸鎂或者口服沙丁胺醇抑制宮縮。術后5～7 d如無流產、感染等征象即可出院。出院后囑患者禁性生活及避免重體力勞動，避免長時間站立及大便干燥，定期在門診行產前檢查。如有產兆或出現胎膜早破隨時入院，如無產兆可于孕37周后入院待產、拆除縫線。

1.4 療效評估 (1)觀察手術情況；(2)評價術后孕產情況：孕周明顯延長并獲得活嬰為成功；出現流產或早產嬰兒死亡為失敗；(3)環扎帶拆除情況。

2 結 果

2.1 手術情況 30例患者均手術成功，手術時間15～20(17.2±3.2)min，術中出血15～25(20.1±3.3)ml。術后無明顯陰道出血及感染等情況發生。

2.2 術后孕產情況 30例患者中失訪5例(未在我院產檢及分娩，術后情況及分娩情況不詳)；足月分娩20例(80.0%)，孕周37～39周，其中剖宮產分娩3例(1例產程中出現難產，2例因胎兒窘迫)，陰道分娩17例，20例分娩新生兒均存活；孕30～35周發生早產4例(16.0%)，均經陰道分娩，早產兒經搶救、治療，存活3例，死亡1例；雙胎妊娠1例，于環扎術后4周出現胎膜早破、流產(4.0%)。25例患者中共獲活嬰23例。

2.3 環扎帶拆除情況 25例孕婦環扎帶均完全拆除，且拆線順利，產程中無1例發生宮頸裂傷及宮頸難產。1例雙胎妊娠孕婦于孕20周出現胎膜早破，入院即拆除。4例早產孕婦均于規律宮縮后拆除環扎帶。17例足月經陰道分娩孕婦中，2例孕37周出現胎膜早破，入院后拆除環扎帶，3例于規律宮縮(30 min內4次宮縮)后拆除環扎帶，12例于孕37周無產兆時拆除環扎帶。3例剖宮產孕婦均要求拆除環扎帶，于剖宮產術中拆除。

3 討 論

目前宮頸機能不全發病機制不明確，多數學者認為，可能病因包括先天性及獲得性[3]。先天性主要包括先天性宮頸解剖結構的異常，如苗勒管(Mullerian duct)畸形、宮頸膠原蛋白和彈性蛋白缺乏以及胎兒期暴露于乙烯雌酚[4]。獲得性包括機械性損傷、創傷(如分娩、刮宮術、宮頸錐切術)等。孕期隨著宮腔內壓力增大，胎囊可自宮頸管內口向外突出，從而出現無痛性宮頸擴張或胎膜早破，導致晚期流產及早產的發生。宮頸環扎術是治療宮頸機能不全最有效的方法，其原理是盡可能地加強宮頸張力，協助宮頸承托妊娠后期胎兒及胎兒附屬物的重力，阻止宮頸口擴張，維持妊娠至足月。

宮頸環扎術應用至今有50年的歷史，有經腹、經腹腔鏡、經陰道等多種術式，且臨床均有大量成功病例報道。本研究采用的是經陰道McDonald術式，該術式由McDonald在1957年提出并廣泛應用于臨床，優點是操作簡單、創傷小、出血少，適用于宮頸解剖完整的患者，不適合宮頸解剖異常及反復經陰道環扎失敗的環扎患者[5]。有文獻報道，預防性宮頸環扎術治療孕期宮頸機能不全效果肯定，采用McDonald術式成功率可達84%～96%，手術時機的選擇以14～18周為宜[6，7]。手術過早可能因胎盤功能尚未成熟，手術刺激易誘發流產，手術太晚并發癥明顯增加，如胎膜早破、絨毛膜羊膜炎以及宮內感染等，并且術中出血量明顯增加[8，9]。也有一些學者建議預防性宮頸環扎術可以在孕前進行[10]，但目前缺乏大樣本孕前行宮頸環扎的臨床資料，療效有待于進一步驗證。經陰道McDonald術式手術的關鍵是環扎部位盡量靠近宮頸內口水平。以往的McDonald術式不切開陰道前壁黏膜，環扎位置不易掌握，過高可能損傷膀胱，過低不能保證手術成功率。本研究中將McDonald術式稍加改良，切開陰道前壁黏膜，上推膀胱至宮頸內口水平以上，保證了結扎部位的準確性。術中使用聚丙烯環扎帶(Mersilene tape)，此環扎帶寬約5 mm，長30 cm，兩端帶針，使用過程中操作方便，且避免了既往使用絲線縫合導致的縫線切割性損傷及縫線移位等情況。本研究中所有病例均是14～18孕周患者，成功率高，除有5例患者失訪(分娩孕周不詳，無法統計)，其余的25例患者中獲得活嬰23例，且分娩孕周較既往流產、早產孕周明顯延長，療效肯定，術后無感染、宮頸裂傷、縫線移位及宮頸性難產等并發癥發生，環扎帶拆除情況滿意。本研究中有1例雙胎妊娠患者在環扎術后4周出現胎膜早破，對雙胎或者多胎妊娠是否能行環扎術提出疑問。對宮頸環扎的Meta分析發現，認為宮頸環扎術對于單胎妊娠合并宮頸機能不全患者有積極意義，但對于雙胎或多胎妊娠患者獲益不大，建議多胎妊娠患者不宜行宮頸環扎術。但有文獻中至少有3例雙胎妊娠患者孕期行腹腔鏡環扎術后成功足月分娩的報道[11]。對于多胎妊娠是否適宜宮頸環扎術，需要繼續深入研究。

對于拆除宮頸環扎線的最佳時機，目前缺乏大樣本的對照研究。大多數學者建議在妊娠36周后拆除縫線，也有學者提出如沒有產科并發癥，可于妊娠37～38周拆除縫線。有研究發現，臨產后(規律宮縮，30 min內有4次宮縮)拆除縫線沒有增加宮頸裂傷、子宮破裂及宮頸性難產的風險[7]。本研究中，1例雙胎妊娠患者于孕20周出現胎膜早破，入院即拆除；4例早產患者均于規律宮縮后拆除環扎帶。17例足月妊娠經陰道分娩的患者中，有2例孕37周出現胎膜早破，入院后拆除環扎帶，3例于規律宮縮后拆除環扎帶，12例于孕37周無產兆時拆除環扎帶，均無宮頸裂傷的發生。對于剖宮產環扎線拆除與否，目前意見不一，隨訪顯示，剖宮產后不拆除縫線，產后惡露排出未受影響。本研究認為，如患者有再生育計劃，建議不拆除縫線。

總之，孕期行預防性宮頸環扎術是治療宮頸機能不全最有效的方法，經陰道改良McDonald術式操作簡單，創傷小，有效地改善了宮頸機能不全患者的妊娠結局。

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