腹陰囊鞘膜積液的臨床研究進展

王繼忠(綜述)，詹江華(審校)

(天津市兒童醫院小兒外科，天津 300074)

腹陰囊鞘膜積液較少見，臨床上患者多以普通鞘膜積液就診，入院后檢查才發現腹股溝陰囊囊性腫物經腹股溝管向腹腔內延伸成“葫蘆”狀。以往對該病缺乏認識，常常按腹膜后淋巴管瘤擴大了手術，或按普通鞘膜積液手術忽略了腹腔內囊腫而需二次手術。近年來，隨著診斷技術的提高以及對該病認識的普及，臨床研究和報道的病例都在增加?，F就腹陰囊鞘膜積液病因、臨床診斷和手術治療進展綜述如下。

1 概 述

1834年，Dupuytren[1]首先描述了腹陰囊鞘膜積液的特點，當時命名為“Hydrocele en Bisac”。由于都是散在的病例報道，未對該病形成統一的認識，病名也未統一。直到1919年Bickle[2]才將該病正式命名為腹陰囊鞘膜積液。

腹陰囊鞘膜積液占鞘膜積液的0.17%～3.1%。1996年以前世界僅報道25例[3]，2000年以前該病病例數增加到80例[4]。由于該病未被完全認識，實際的發病數可能比文獻報道的要高。2000年，我國曾將該病報道為腹腔啞鈴狀鞘膜積液[5]。以“Abdominoscrotal hydrocele”為檢索詞，Pubmed檢索出近5年的文獻25篇，近10年的文獻36篇。近年的文獻主要集中討論該病的病因及治療方法。

2 病 因

腹陰囊鞘膜積液的發病機制還未完全明確，目前存在幾種假設，但均未獲得普遍認可。①陰囊鞘膜積液鞘膜腔壓力增高，當鞘膜腔的壓力大于腹腔內壓力時，鞘膜囊整體經腹股溝管向腹腔膨脹，形成腹陰囊鞘膜積液腹腔內的部分。由于腹股溝管前壁肌肉筋膜的壓力，此處囊腫變得狹窄，形成囊腫的“頸部”[1,6]，囊腫被分為腹腔和陰囊兩部分，成“葫蘆”狀。②由于鞘突近端開放，陰囊內鞘膜積液液體越聚越多，當壓力過高時鞘突呈單向瓣反向腹腔，構成腹陰囊鞘膜積液的腹腔內部分。因此，腹陰囊鞘膜積液腹股溝管的深環都很寬大，與存在單向瓣有關[7]。這種假設包括腹腔內先天的囊腫或腹股溝深處的缺陷，最大的可能是腹腔潛在的囊腫脫入陰囊[6]。目前第一種假設被接受的較多，Celayir等[8]采用動態超聲觀察到2例腹陰囊鞘膜積液患兒腹股溝陰囊鞘膜積液流向腹腔的過程。向腹腔內擠壓較大的陰囊鞘膜積液，腹腔鏡可以看到和腹陰囊鞘膜積液相同的表現，以上研究都支持了第一種假設。但對于該病的形成時間、發病原因和具體過程等還未達成統一認識。

3 臨床表現

腹陰囊鞘膜積液同鞘膜積液一樣屬于先天性疾病，Cuervo等[9]報道6例由新生兒期巨大陰囊鞘膜積液發展而來的腹陰囊鞘膜積液。該病大多在1歲內發現，成人也有散在報道，多由嬰兒期發展而來[10]。腹陰囊鞘膜積液大多為單側，少數有雙側的報道[11]。腹腔內部分較小的腹陰囊鞘膜積液表現和普通鞘膜積液無異：陰囊和精索內會發現透光的囊性腫物，腹腔內部分只有通過輔助檢查才能發現。腹腔內囊腫較大的腹陰囊鞘膜積液，在患兒的患側下腹可以觸及囊性腫物向腹股溝管延伸并與精索陰囊的部分相連續。以下方法具有診斷意義：雙手觸診，擠壓腹腔內的囊腫會感覺到陰囊精索內囊腫增大；擠壓陰囊精索內的囊腫同樣發現囊腫減小，腹腔內增大，當釋放被擠壓的陰囊內囊腫經過一段時間會恢復原來大小。這種現象稱為“回彈球現象”[6]。

巨大囊腫壓迫周圍組織會出現占位效應，出現患側下肢腫脹[12]、腎盂積水[13]等。對于鞘膜積液造成睪丸結構改變的發生率還存在爭議[14]。這些并發癥都是可逆的，囊腫切除后逐漸正常。多普勒超聲檢查大大提高了該病的檢出率，其典型表現是陰囊精索無回聲囊腫經腹股溝管延伸至腹腔，壓迫陰囊內囊腫可見腹腔內囊腫增大。超聲檢查不僅可以明確診斷，還可以觀察突出的囊腫對周圍組織的壓迫情況以及睪丸結構的改變[15]。必要時可以行CT或磁共振成像檢查進一步確定囊腫的形態和位置，部分復雜病例還需靜脈造影來區別腎盂積水以及膀胱、輸尿管位置異常[16]。部分病例可合并其他先天畸形，如腸回轉不全等。

4 診 斷

對腹陰囊鞘膜積液臨床特點的認識是診斷和鑒別診斷的基礎。體格檢查和超聲檢查發現，經腹股溝管腹腔與陰囊交通的囊性腫物即可明確診斷。臨床誤診或漏診會將治療引入歧途，并給手術帶來困難。腹陰囊鞘膜積液最易誤診為腹膜后淋巴管瘤，兩者雖然都表現為囊性，但腹膜后淋巴管瘤多為多囊性[14]。病理檢查提示，淋巴管瘤囊壁被覆扁平上皮，外覆平滑肌纖維、血管、脂肪和淋巴樣組織，免疫組織化學D2-40多陽性；腹陰囊鞘膜積液囊腫囊壁無上皮被覆、D2-40陰性[17]。其他還應與腹股溝斜疝、腸系膜囊腫、腸重復畸形囊腫、墜入盆腔巨大的腎盂積水等相鑒別[18]。臨床對本病有充分的認識，腹股溝陰囊的囊性腫物經多普勒超聲檢查同側腹腔是否有囊腫相連續，即可避免漏診。

5 治 療

僅有少數病例報道腹陰囊鞘膜積液自發吸收，且只是腹腔內部分吸收，而陰囊內部分會持續存在[19]，所以該病多需要手術治療。

隨著人們對該病認識的深入以及病例數量的增加，腹陰囊鞘膜積液手術方法也在不斷完善，術后復發率以及并發癥發生率都得到了相應的控制，但目前對于腹陰囊鞘膜積液的最佳手術方式仍在探討中。

腹陰囊鞘膜積液手術的目的在于避免復發和減少手術并發癥。在早期經腹股溝入路成為治療該病的“金標準”。Cuervo等[9]認為，此手術的關鍵在于避免并發癥的發生。經腹股溝入路的手術難點在于：囊腫體積較大、張力較高，與周圍組織分離比較困難。適當的在術中吸出部分囊液，減小囊腫張力，可以方便操作。由于囊腫壁較厚且與輸精管、精索血管關系密切，分離時容易出血增加副損傷。這種手術方法的優點在于完整地切除了囊腫，避免了復發。缺點是：①手術時間長；②術后恢復時間長；③陰囊腫脹或血腫的發生率高且持續時間長，部分病例會因此使用抗生素預防感染；④存在輸精管損傷的危險；⑤廣泛分離使得肌肉薄弱增加了疝發生的危險[16]。

2000年，Ferro等[20]將經腹股溝術式改進，同樣采取腹股溝入路，將腹腔內部分和陰囊內部分完全提出切口。吸盡囊液，在囊腫的內環水平橫斷囊腫，腹腔內的部分完全切除，陰囊部分和精索輸精管緊密結合的部分鞘膜片狀保留。改進術式雖然減少輸精管損傷和出血的危險，但不能完全克服其他缺點。

盡管經腹股溝入路被認為是腹陰囊鞘膜積液的標準術式，但Belman[21]提出，完整切除囊腫對于防止術后的復發意義不大，因而采用經陰囊入路治療腹陰囊鞘膜積液。術中做陰囊縱切口，逐層打開至鞘狀突，吸盡囊內液體，在遠離血管、附睪和輸精管的區域打開鞘突，將鞘突的邊緣和陰囊的內膜成袋狀連續縫合1周后關閉陰囊傷口。這種術式克服了經腹股溝入路的諸多缺點，具有手術操作簡單、術后恢復快、并發癥少的優點，目前已被普遍接受和采用。由于不切除多余的較厚囊壁，會造成術后陰囊較多的殘留組織而顯得腫脹。經隨訪，未發現因殘留囊壁而復發的病例，由于該病的鞘狀突大都已經閉合，沒有必要因尋找開放的鞘突而增加手術時間和難度[21]。

近年來，腹腔鏡治療腹陰囊鞘膜積液也積累了一定經驗。Martin等[22]用腹腔鏡輔助手術治療8例腹陰囊鞘膜積液患者，經腹腔鏡完成腹腔內部分的操作：將囊腫分離、放盡囊液，切除腹腔內的部分；然后轉為腹股溝操作：切除陰囊部分。目前還未有經腹腔鏡一次切除腹腔和陰囊囊腫的報道。但經腹腔鏡微創手術治療該病的方法還在摸索中。

王繼忠等[23]采用經腹入路手術治療腹陰囊鞘膜積液，此術式有如下優點：經腹暴露可以明確囊腫位于腹膜外，打開腹膜可以比較容易地分離位于腹腔內的較大囊腫，不必穿刺囊腫，因而保持了囊腫完整性；經內環緊貼囊腫壁向腹股溝分離容易與周圍組織鑒別，視野清楚，降低損傷精索的危險；經陰囊向上稍擠壓囊腫更易分離陰囊部分囊腫，使“葫蘆”狀的囊腫完整切除；經腹可以比較可靠地修補腹股溝內環，避免術后復發斜疝。

6 小 結

在早期由于人們的認識和診斷條件的限制，腹陰囊鞘膜積液病例報道和研究較少。近年來，尤其隨著超聲診斷的普及，人們對該病的認識逐漸加深。隨著研究的深入，必將正確地揭示該病的發生機制、主要病因，全面了解腹陰囊鞘膜積液的病理生理過程，為預防、診斷及治療本病奠定基礎。目前的研究局限于小樣本的報道，隨著病例數的增加以及不同術式的應用，將會找到治療該病既簡單又有效的手術方式。

[1] Dupuytren G.Lecons orales de clinique chirurgicale[M].Paris:Balliere,1834:705.

[2] Bickle LW.Abdominoscrotal or bilocular hydrocele[J].BMJ,1919,2(1):13-14.

[3] Nagar H,Kessler A.Abdominoscrotal hydrocele in infancy:a study of 15 cases[J].Pediatr Surg Int,1998,13(2/3):189-190.

[4] Avolio L,Chiari G,Caputo MA,etal.Abdominoscrotal hydrocele in childhood:is it really a rare entity?[J].Urology,2000,56(6):1047-1049.

[5] 王希龍,邱文秀,邱守常.腹腔陰囊啞鈴狀鞘膜積液1例[J].青島大學醫學院學報,2000,36(2):108.

[6] Wlochynski T,Wassermann J,Generowicz Z.Abdominoscrotal hydrocele in childhood[J].J Pediatr Surg,1993,28(2):248-250.

[7] Sasidharan P,Crankson S，Ahmed S.Fetal abdominoscrotal hydrocele[J].Am J Obstet Gynecol,1991,165(5 Pt 1):1353-1355.

[8] Celayir AC,Akyuz U,Ciftlik H,etal.A critical observation about the pathogenesis of abdominoscrotal hydrocele[J].J Pediatr Surg,2001,36(7):1082-1084.

[9] Cuervo JL,Ibarra H,Molina M.Abdominoscrotal hydrocele:its particular characteristics[J].J Pediatr Surg,2009,44(9):1766-1770.

[10] Lampmann LE,van Heesch H,Meyer H.Adult abdominoscrotal hydrocele[J].Diagn Imaging Clin Med,1984,53(3):158-162.

[11] Spier LN,Cohen H,Kenigsberg K.Bilateral abdominoscrotal hydrocele:a case report[J].J Pediatr Surg,1995,30(9):1382-1383.

[12] Krasna IH,Solomon M,Mezrich R.Unilateral leg edema caused by abdominoscrotal hydrocele:elegant diagnosis by MRI[J].J Pediatr Surg,1992,27(10):1349-1351.

[13] Klin B,Efrati Y,Mor A,etal.Unilateral hydroureteronephrosis caused by abdominoscrotal hydrocele[J].J Urol,1992,148(2 Pt 1):384-386.

[14] Ceccanti S,Mele E,Cozzi DA.Abdominoscrotal hydrocele:a plea for a scrotal repair[J].J Pediatr Surg,2010,45(3):668.

[15] Cozzi DA,Mele E,Ceccanti S,etal.Infantile abdominoscrotal hydrocele:a not so benign condition[J].J Urol,2008,180(6):2611-2615.

[16] Luks FI,Yazbeck S,Homsy Y,etal.The abdominoscrotal hydrocele[J].Eur J Pediatr Surg,1993,3(3):176-178.

[17] Harriette JK,Alexander M.A new monoclonal antibody,D2-40,for detection of lymphatic invasion in primary tumors[J].Lab Invest，2002,82(9):1255-1257.

[18] Spellman K,Stock JA,Norton KI.Abdominoscrotal hydrocele:a rare cause of a cystic abdominal mass in children[J].Urology,2008,71(5):832-833.

[19] De Renzo CC,Barone JG.Nonoperative management of abdominoscrotal hydroceles in an infant[J].Urology,2006,68(2):428.e9-e11.

[20] Ferro F,Spagnoli A,Lucchetti MC,etal.Abdominoscrotal hydrocele:a reliable surgical technique[J].Urology,2000,55(5):771-773.

[21] Belman AB.Abdominoscrotal hydrocele in infancy:a review and presentation of the scrotal approach for correction[J].J Urol,2001,165(1):225-227.

[22] Martin K,Emil S,Laberge JM.The value of laparoscopy in the management of abdominoscrotal hydroceles[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech,2012,22(4):419-421.

[23] 王繼忠,詹江華,武瑞清,等.腹陰囊鞘膜積液診斷與治療[J].中華小兒外科雜志,2012,33(11):868-870.