子宮異常出血的診斷方法

陳 蕾(綜述)，陳京芳(審校)

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210006)

子宮異常出血在婦科門診是一種常見的主訴，約占婦科就診患者的33%，絕經(jīng)后婦女約占69%，并且占子宮切除原因的2/3[1]。子宮異常出血的診斷復雜、困難，排除與病理性妊娠相關性疾病(如異位妊娠、流產(chǎn)及滋養(yǎng)細胞疾病等)和全身凝血障礙性疾病(如特發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病及再生障礙性貧血等)后，根據(jù)不同的年齡階段，診斷存在較大差異：青春期和更年期多與內分泌失調有關；絕經(jīng)前期婦女子宮內膜息肉或黏膜下肌瘤是最常見的器質性異常，約占病因的40%；而絕經(jīng)后婦女子宮內膜癌的關注度則更高。合適的治療方法有賴于正確的診斷[2]。面對子宮異常出血的患者，婦科醫(yī)師首先必須詳細詢問病史，仔細進行體格檢查，正確地選擇相關輔助檢查，以提高診斷的準確率。目前針對子宮異常出血原因的診斷方法較多，現(xiàn)綜述如下。

1 診斷性刮宮

自19世紀40年代首次出現(xiàn)使用金屬刮匙刮取子宮內膜制作標本用于診斷以來，診斷性刮宮已廣泛應用于臨床，在很長一段時間內，成為子宮異常出血的首選檢查方法，而且對急性大量出血的患者，刮宮術還能起到治療作用。隨著宮腔鏡等新的診斷方法的出現(xiàn)，診斷性刮宮的劣勢逐漸顯露，由于診斷性刮宮是一種非直視下的盲視手術，對微小病變以及宮角等處的診刮極易發(fā)生遺漏。有報道指出，60%經(jīng)診斷性刮宮獲取的內膜標本不到整個宮腔的50%，子宮內膜癌的漏診率達2%～1l%[3]。早期一項針對診斷性刮宮的診斷準確性的研究顯示，181例因子宮良性病變行子宮切除術的患者中，術后病理發(fā)現(xiàn)了5例子宮內膜癌，而這5例中僅有1例在術前診刮中被發(fā)現(xiàn)，可見診斷性刮宮在缺乏癥狀的子宮內膜病變患者中診斷價值較低[4]。絕經(jīng)后婦女由于宮頸萎縮致使診刮操作難度加大，往往難以完成全面的有針對性的診刮，這也降低了診斷性刮宮的診斷價值。近20年來，診斷性刮宮已經(jīng)不再作為子宮異常出血的首選檢查方法，而宮腔鏡聯(lián)合子宮內膜定向活檢已經(jīng)成為子宮異常出血的診斷金標準[5]。但在醫(yī)療水平較差的地區(qū)，由于缺乏先進的診療儀器和方法，診斷性刮宮仍被作為子宮異常出血的一線檢查方法。

2 子宮內膜活檢

子宮內膜活檢是在傳統(tǒng)診刮術的基礎上，對操作器具進行改進后的一種子宮內膜評價方法，較常規(guī)診刮術，降低了因使用器械較銳利而造成的疼痛、子宮穿孔、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。尤其未生育及絕經(jīng)多年的患者，宮頸口往往較緊，普通診刮患者痛苦大，且醫(yī)師不易操作。近20年來，一直試圖找到一種痛苦小、操作簡便的新型子宮內膜活檢器，20世紀70年代，隨著負壓吸引內膜采集器裝置的問世，子宮內膜活檢術開始應用于門診，常見的內膜采集器主要有Vabra抽吸器、Pipelle內膜采集器等，其中Pipelle子宮內膜取樣器在歐美等國家已經(jīng)被普遍用于子宮內膜活檢[6]。

關于子宮內膜活檢對引起子宮異常出血的惡性病變——子宮內膜癌診斷的敏感性，各項研究顯示結果差異較大。一項針對200例婦女進行的子宮內膜活檢結果顯示，18%的內膜活檢不能提供足夠的組織學評估，而且由于取樣較少，子宮內膜活檢對子宮內膜局部的良性病變(如子宮內膜息肉)的診斷率也較低[7]。Kazandi等[8]對82例具有適應證的患者采用Pipelle法進行子宮內膜活檢，結果顯示，13例子宮內膜息肉的患者，只有1例患者被檢出，靈敏度僅為7%。

子宮內膜活檢在降低患者疼痛感及減少并發(fā)癥方面有了明顯改進，使患者更易接受、醫(yī)師更易操作，但仍存在樣本取樣滿意率低的問題，對于活檢結果陽性者可節(jié)省患者的時間和費用，避免不必要的檢查，但對于陰性的活檢結果，要考慮到取材的評估價值，并考慮進一步的檢查。

3 陰道超聲

自19世紀80年代初發(fā)展應用以來，陰道超聲已經(jīng)成為子宮異常出血的首要評估手段。其無創(chuàng)傷，可以減少患者的痛苦及費用，在子宮異常出血的患者中有很大的診斷價值。它克服了常規(guī)經(jīng)腹部超聲檢查受探頭頻率、探查深度、病變范圍等影響以及難以清晰顯示病變結構的問題。經(jīng)陰道超聲檢查，探頭靠近宮頸，無需充盈膀胱，不受體形肥胖、腹部瘢痕及腸腔充氣等因素的干擾，對子宮內膜病變的顯示率及內膜病變血流信號的觀察顯著優(yōu)于經(jīng)腹超聲檢查。大量文獻報道，根據(jù)陰道超聲檢測絕經(jīng)后陰道出血患者內膜厚度的改變能初步鑒別正常或病理性改變，Tsikouras等[9]對275例絕經(jīng)后陰道出血婦女的研究發(fā)現(xiàn)，約89.2%的子宮內膜惡性病變的婦女子宮內膜厚度>4 mm，且子宮內膜病變的發(fā)生率與子宮內膜的厚度呈正相關。根據(jù)陰道超聲形態(tài)觀察，不同形態(tài)的異常子宮出血的子宮內膜癌的真陽性率和癌前病變的真陽性率均不同。陰道超聲檢查子宮內膜形態(tài)越差，內膜惡性傾向越大。Gull等[10]對394例絕經(jīng)后陰道出血婦女進行長達10年的隨訪調查顯示，子宮內膜厚度≤4 mm的婦女無診斷為子宮內膜癌的病例；子宮內膜厚度>4 mm的婦女較子宮內膜厚度≤4 mm的婦女發(fā)展為子宮內膜癌的的相對危險性為44.5(95%CI6.5～320.1)；對子宮內膜厚度(臨界值≤4 mm)作為子宮內膜癌的診斷測試的可靠性進行了評估：靈敏度為100%，特異度為60%，陽性預測值為25%,陰性預測值為100%。

陰道超聲的診斷價值在于提供了子宮內膜、子宮及附件的影像，可以對整個盆腔進行整體的評估。雖然組織學診斷是金標準，但陰道超聲檢查有助于進一步檢查的選擇。很多研究評估陰道超聲篩查子宮內膜病變的靈敏度，在診斷子宮異常出血原因中，其靈敏度為48%～96%，特異度為68%～95%[11]。但是陰道超聲無法進行組織學確診，對早期病變的分辨率有限。而且，生育年齡婦女隨體內激素的周期性改變，子宮內膜的厚度也不斷變化，子宮內膜厚度>4 mm常見，常不會引起足夠重視，因此年輕的子宮異常出血患者常未確診就按功能失調性子宮出血或子宮內膜炎進行治療。因此，單純B超影像結果不能代替診刮和宮腔鏡所得的病理結果。

陰道超聲對局灶性子宮內膜病變的診斷準確性是有限的。這點可以由鹽水灌注子宮聲像學造影來克服，子宮聲像學造影是通過雙腔管將15～30 mL無菌生理鹽水注入宮腔，再進行陰道超聲檢查。通過生理鹽水將宮腔膨大，使原本緊貼的兩層子宮內膜分離，更清晰地顯示子宮內膜和宮腔的變化，以鑒別局部和彌散性病變。并且在大多數(shù)情況下，根據(jù)成像特點可以區(qū)分黏膜下肌瘤和子宮內膜息肉：息肉通常是圓形的、輪廓光滑，與子宮內膜相比是強回聲或等回聲，息肉根部的子宮內膜層-肌層分界通常是保留的，存在血管蒂的陽性預測值可達81.3%；而肌瘤是不均勻低回聲，子宮內膜層-肌層分界缺失。此外，它還可以區(qū)分宮腔扭曲的肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤[12]。Erdem等[11]研究顯示，對于宮腔內異常，陰道超聲、子宮聲像學造影及宮腔鏡診斷的靈敏度和特異度分別為56.3%和72%，81.3%和100%，87.5%和100%，且子宮聲像學造影痛苦比宮腔鏡少(疼痛分數(shù)分別為4.3分和7.2分)。Alborzi等[13]對81例子宮異常出血患者行陰道超聲、子宮聲像學造影檢查，以宮腔鏡結果作為金標準，顯示陰道超聲檢查的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為72%、92%、94%、65%；而子宮聲像學造影分別為94%、95%、96%、90%，不難發(fā)現(xiàn)子宮聲像學造影診斷的準確性更高，且與宮腔鏡檢查的結果有更高的一致性。

4 宮腔鏡

陰道超聲可作為子宮異常出血的初步檢查，該法比較容易、快速且性價比較高，但它無法確認區(qū)分子宮內膜的病理學。子宮異常出血診斷的金標準是診斷性宮腔鏡聯(lián)合子宮內膜穿刺或活檢組織學檢查[12]。宮腔鏡檢查是一種安全可靠、可接受性高的檢查方法，在歐洲和北美被廣泛應用于子宮出血性疾病的診治。Clark等[14]對宮腔鏡診斷準確性的一項系統(tǒng)回顧研究表明，宮腔鏡檢查診斷嚴重的子宮內膜疾病(癌癥和增生)是非常準確的。有研究報道，宮腔鏡檢查與子宮內膜組織活檢具有相似的準確性(高達100%)，因而被用作子宮內膜息肉和子宮內膜增生的診斷金標準[15]。

宮腔鏡是一種微創(chuàng)檢查，通過液體或氣體等介質充分膨充宮腔后，醫(yī)師可以通過宮腔鏡直接觀察整個宮腔，甚至能觀察到宮角、輸卵管開口等較難暴露的部位。

對于微小子宮內膜息肉或病變，尤其是當子宮內膜厚度<4 mm的內膜病變或息肉，超聲檢查往往缺乏特異性，難以發(fā)現(xiàn)異常。而息肉樣病變又是最常見的引起子宮異常出血病理異常，所以單純超聲檢查容易出現(xiàn)漏診[3]。宮腔鏡檢查則可以在直視下觀察宮腔的變化，不僅能確定有無病變及病變部位和大小等，而且可以在宮腔鏡直視下進行活檢、病變切除等操作，大大提高了對宮腔內疾病診斷的準確性。Lasmar等[16]對4054例子宮異常出血患者進行的宮腔鏡檢查和子宮內膜活檢顯示，宮腔鏡發(fā)現(xiàn)的子宮內膜息肉1374例(33.9%)，而子宮內膜活檢發(fā)現(xiàn)的子宮內膜息肉為1115例(27.5%)，對于子宮內膜息肉的診斷，宮腔鏡顯著高于子宮內膜活檢。而且對于高度懷疑子宮內膜癌的患者，直視下夾取少許內膜組織已足夠病理診斷，減少大面積刮宮活檢后子宮大出血的風險。Soguktas等[17]對89例絕經(jīng)前子宮異常出血患者進行的前瞻性隊列研究顯示，進行陰道超聲、宮腔聲像學造影和宮腔鏡檢測出異常病變的陽性似然比和陰性似然比分別為3.13和0.15，9.83和0.07，13.7和0.02，曲線下面積分別為0.804、0.920和0.954。可以得出結論，宮腔鏡具有最好的診斷精確度，對息肉樣病變的檢測，宮腔鏡是最準確的診斷方法(曲線下面積為0.947)，而子宮聲像學造影和陰道超聲的曲線下面積分別為0.778、0.894。

宮腔鏡檢查也伴隨著一定的風險，如出血、感染、子宮穿孔、氣體栓塞和灌流液過量吸收綜合征等。故在操作過程中應嚴格遵守操作規(guī)則，并密切監(jiān)測患者術中情況。

5 子宮內膜細胞學檢查

子宮內膜細胞學檢查的出現(xiàn)已有50多年，早期因為子宮內膜細胞采集器品種繁多，取樣滿意率和診斷準確性存在較大差異，且受制片技術的限制，所以該項檢查并未得到較廣泛的臨床應用。但隨著各種子宮內膜細胞采集器的不斷改進，以及液基薄層細胞學制片技術在子宮內膜細胞學檢查中的應用，提高了子宮內膜細胞學檢查的可行性和準確性。最早被美國食品藥物管理局批準應用于臨床的子宮內膜細胞采集器是Tao Brush，它的獨特設計使醫(yī)師更易操作，并能有效避免宮腔外細胞對所取材料的污染，因此逐漸被廣泛認可和應用。Williams等[6]對200例高危婦女同時采用Tao Brush行子宮內膜細胞學檢查及采用Pipelle行子宮內膜活檢術，結果表明，絕經(jīng)后婦女Tao Brush的取樣滿意率顯著優(yōu)于Pipelle，在患者的耐受性方面，子宮內膜細胞學檢查也高于子宮內膜活檢術。

關于子宮內膜細胞學檢查的診斷標準也存在不同版本：其中最新的標準為2009年Yanoh等[18]提出的診斷體系，將子宮內膜細胞學檢查結果分為四級：①陰性；②不能明確意義的非典型內膜細胞(包括可疑的良性內膜病變和子宮內膜單純性增生)；③可疑的癌前病變或內膜癌的非典型內膜細胞(包括可疑復雜增生、非典型增生和子宮內膜上皮內瘤變)；④陽性。而目前我國子宮內膜細胞學檢查的診斷主要根據(jù)趙健[19]在2006年提出的診斷系統(tǒng)，也分為四類：①未見異常細胞和上皮內病變；②良性增生性改變(包括單純性增生、復雜性增生、不規(guī)則增殖和子宮內膜息肉)；③子宮內膜非典型增生(子宮內膜非典型增生和子宮內膜上皮內瘤變)；④子宮內膜癌。

6 小 結

雖然大多數(shù)患者的子宮異常出血是由良性疾病造成的，但仍需要徹底檢查，特別是圍絕經(jīng)期婦女子宮異常出血，必須區(qū)分器質性和功能性原因，功能性原因(如功能失調性子宮出血)需要藥物治療；而器質性原因(如子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜增生和子宮內膜癌)則需要手術治療。因此，子宮異常出血的正確診斷對后續(xù)治療的選擇起決定性作用，對于不同的患者應該制訂出個性化的檢查方案，各個檢查方法相互配合，合理選擇一個適合患者的診斷方法和思路。

[1] Kelekci S,Kaya E,Alan M,etal.Comparison of transvaginal sonography,saline infusion sonography,and office hysteroscopy in reproductive aged women with or without abnormal uterine bleeding[J].Fertil Stcril,2005,84(3):682-686.

[2] Batzer FR.Abnormal uterine bleeding:imaging techniques for evaluation of the uterine cavity and endometrium before minimally invasive surgery—the case for transvaginal ultrasonography[J].J Minim Invasive Gynecol,2007,14(1):9-11.

[3] Tineni R,Tineni FG,Cicinelli E,etal.The role of hysteroscopy with eye-directed biopsy in postmenopausal women with uterine bleeding and endometrial atrophy[J].Menopause,2008,15(4 Pt 1):737-742.

[4] Lerner HM.Lack of efficacy of prehysterectomy curettage as a diagnostic procedure[J].Am J Obstet Gynecol,1984,148(8):1055-1056.

[5] Tangjitgamol S,Anderson BO,See HT,etal.Management of endometrial cancer in Asia:consensus statement from the Asian Oncology Summit 2009[J].Lancet Oncol,2009,10(11):1119-1127.

[6] Williams AR,Brechin S,Porter AJ,etal.Factors affecting adequacy of Pipelle and Tao Brush endometrial sampling[J].BJOG,2008,115(8):1028-1036.

[7] Dacco′ MD,Moustafa M,Papoutsis D,etal.An audit of using the H Pipelle for endometrial sampling at outpatient hysteroscopy and literature review comparison with the Pipelle de Cornier[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2012,165(2):299-301.

[8] Kazandi M,Okmen F,Ergenoglu AM,etal.Comparison of the success of histopathological diagnosis with dilatation-curettage and Pipelle endometrial sampling[J].Obstet Gynaecol,2012,32(8):790-794.

[9] Tsikouras P,Liberis V,Galazios G,etal.TV sonographic assessment in postmenopausal women with bleeding[J].Eur J Gynaecol Oneol,2008,29(1):67-71.

[10] Gull B,Karlsson B,Milsom I,etal.Can ultrasound replace dilation and curettage?A longitudinal evaluation of postmenopausal bleeding and transvaginal sonographic measurement of the endometrium as predictors of endometrial cancer[J].Am J Obstet Gynecol,2003,188(2):401-408.

[11] Erdem M,Bilgin U,Bozkurt N,etal.Comparison of transvaginal ultrasonography and saline infusion sonohysterography in evaluating the endometrial cavity in pre-and postmenopausal women with abnormal uterine bleeding[J].Menopause,2007,14(5):846-852.

[12] Khan F,Jamaat S,Al-Jaroudi D.Saline infusion sonohysterography versus hysteroscopy for uterine cavity evaluation[J].Ann Saudi Med,2011,31(4):387-392.

[13] Alborzi S,Parsanezhad ME,Mahmoodian N,etal.Sonohysterography versus transvaginal sonography for screening of pafients with abnormal uterine bleeding[J].Int J Gynecol Obstet,2007,96(1):20-23.

[14] Clark TJ,Voit D,Gupta JK,etal.Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia:a systematic quantitative review[J].JAMA,2002,288(13):1610-1621.

[15] Karageyim Karsidag AY,Buyukbayrak EE,Kars B,etal.Transvaginal sonography,sonohysterography,and hysteroscopy for investigation of focal intrauterine lesions in women with recurrent postmenopausal bleeding after dilatation & curettage[J].Arch Gynecol Obstet,2010,281(4):637-643.

[16] Lasmar RB,Dias R,Barrozo PR,etal.Prevalence of hysteroscopic findings and histologic diagnoses in patients with abnormal uterine bleeding[J].Fertil Steril,2008,89(6):1803-1807.

[17] Soguktas S,Cogendez E,Kayatas SE,etal.Comparison of saline infusion sonohysterography and hysteroscopy in diagnosis of premenopausal women with abnormal uterine bleeding[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2012,161(1):66-70.

[18] Yanoh K,Norimatsu Y,Hirai Y,etal.New diagnostic reporting format for endometrial cytology based on cytoarchitectural criteria[J].Cytopathology,2009,20(6):388-394.

[19] 趙健.子宮內膜細胞學診斷系統(tǒng)[J].中國生育健康雜志,2006,17(1):6-8.