老年性肺結核X線、CT影像學特點分析

周永錚(綜述)，杜金梁(審校)

(天津市河西醫院放射科，天津 300202)

我國結核病疫情仍很嚴峻，2010年僅肺結核發病人數達99萬，死亡人數為3000[1]。中國是全球主要的結核病高負擔國家，僅次于印度[2]。報道指出，60歲以上結核病患者約為其他各年齡段患者的總和，且有上升趨勢[3]。老年肺結核患者以繼發性肺結核為主，并發癥多，治療效果欠佳，其漏診、誤診及病死率高于其他人群，臨床診療(特別是影像診斷)結核病面臨的任務比較艱巨。盡早發現、及時診斷和積極治療老年肺結核對結核病防治工作具有重要意義。該文對老年性肺結核影像學表現進行分析，以進一步掌握老年性肺結核影像學的特點，努力提高診斷準確率。

1 老年性肺結核的發病機制

目前普遍認為結核病的免疫以細胞免疫為主。人體進入老年后，機體的各個器官衰退、免疫功能逐漸低下，細胞免疫能力下降，給結核桿菌在體內大量繁殖以可乘之機。老年性肺結核病灶以變質為主，易形成干酪樣壞死、液化和空洞，干酪樣壞死物內含大量的結核桿菌，通過支氣管部分排出體外；部分在肺內蔓延擴散到同側或對側，形成播散病灶[4]。結核菌大量入血引起血行播散。

2 老年性肺結核的臨床特點

通過數十年臨床工作并參閱相關資料發現，老年性肺結核有如下特點[5-6]。①臨床無癥狀或癥狀不典型：這是老年人肺結核病臨床表現特點之一，往往被認為是其他慢性肺疾患，故漏診率、誤診率較高。②發病部位和形態不典型：老年人免疫力低下，感染結核后病變不易局限，發病部位不典型，雙肺各葉、段均可受累，無明顯的好發部位，以浸潤型為主的新發病灶和以纖維硬結型為主的陳舊病灶同時存在，并且肺組織壞死經支氣管引流后形成空洞，結核菌大量入血也易引起肺內的血行播散。③老年性肺結核由于多種原因造成體內陳舊病灶復燃為多見。④老年人體內各臟器功能逐漸衰退、免疫力下降，故老年人基礎疾病較多，如糖尿病、心腦血管疾病、慢性支氣管炎、肺氣腫、真菌感染等，這些病常常合并肺結核病，導致了某種程度上的治療不徹底，容易反復發病。⑤老年性肺結核患者在診療中及相關資料報道顯示男性多于女性。

3 老年性肺結核的影像學表現

老年性肺結核除部分具有肺結核典型影像學表現外，大部分不具有典型表現，主要特點為如下。

3.1反復出現的多發病灶 X線多見于一側肺野或雙側肺野不典型部位上大小不等的斑片，小點狀、小結節、纖維索條狀、空洞、鈣化、毛玻璃狀、網格狀、胸腔積液、淋巴結腫大等。有報道顯示，病變呈纖維化增殖病灶占多數，同時還可以見到形態不一的斑片狀滲出病灶，且病變周圍伴有數量不一的纖維索條影，部分病灶還伴有局限性肺氣腫、局限性胸膜增厚粘連、胸腔積液等[7]。有學者對傳染性肺結核患者X線胸片分析發現，初治患者以滲出浸潤型為主，復治者以纖維硬化型為主，老年人結核多為復發復治，病灶形態多種多樣[8]。

3.2多發多形態共存病灶 CT掃描顯示肺內多發多種形態共存的不規則斑片狀甚至毛玻璃樣改變或結節狀高密度影，往往是同側肺或對側肺野內通過支氣管播散同時存在新舊不同、大小形態不一、密度迥異的病灶，病灶周圍可見粗長纖維索條狀致密影，這些病灶可以是空洞、結節、斑片、鈣化等。病灶間可見數量不等的索條影相連，病灶周圍常伴有肺紋理扭曲增粗、支氣管擴張、局部肺纖維化、胸膜肥厚等。病變形態多樣混雜，多種病理改變所形成的不同影像學表現并存是老年性肺結核特點。增強掃描結核病灶很少強化。

3.3空洞型結核 肺內各葉均可發生。X線胸片或CT掃描均表現為一個或多個空洞，多為厚壁空洞，空洞周圍模糊可見纖維索條及斑片狀“衛星灶”，洞壁較光整,少部分可見較小的壁結節或鈣化，洞內可有淺液平。CT掃描洞壁出現鈣化常提示結核的可能。

3.4結核瘤(球) 可發生肺部各處，一般直徑>3 mm。結核瘤密度較高，邊緣較清楚，其內多可見鈣化和裂隙孔洞，多為淺分葉、粗長毛刺，多分布在瘤體邊緣上，亦可見毛玻璃狀暈影，瘤體周圍常可見“衛星灶”。當瘤體靠近胸膜時，它們之間可見一條或幾條粘連帶。有報道稱，鄰近胸膜處的瘤體常出現“不典型胸膜凹陷征”[9]。CT掃描顯示可有血管集束征。增強掃描結核瘤體無強化或僅輕度強化,瘤體邊緣呈壁環形強化，是瘤體邊緣結核性肉芽腫增生所致[10]。

3.5大片滲出型肺結核 兩肺均可發生。常累及一個小葉或多個小葉，表現為邊緣模糊，可呈斑片狀或云絮狀，其內密度不均，可見結節纖維影、空洞、廣泛和散在的支氣管播散灶、引流支氣管。CT表現為病灶呈結節狀或不規則斑片狀，常多發，多呈散在分布。病灶邊緣模糊或清楚，其內密度不甚均勻，常有空氣支氣管征，病灶內或周圍可見不規則鈣化灶。臨近肺紋理增粗、紊亂、扭曲，有時可見肺纖維化和局限性肺氣腫表現。

3.6粟粒結節型結核 病灶分布不典型，可累及雙肺或一側全肺、一個肺葉甚至一個肺段，直徑為2～10 mm，可融合成小片影，結節邊緣清楚或模糊，病變早期兩肺野呈毛玻璃樣改變，其內有時可見“支氣管造影征”伴有兩肺間質纖維化可見蜂窩征。小結節多呈“三不均勻”表現。

4 老年性肺結核診斷及誤診分析

在肺結核的診斷中，一般以痰菌檢查陽性、胸部影像表現符合肺結核、抗結核治療有效為診斷依據[11-12]。影像診斷在臨床診斷中占有重要地位。X線胸片是診斷肺結核的基礎影像檢查方法，胸部CT診斷肺結核的依據與X線胸片是相同的，它可以彌補X線平片的不足，兩者相輔相成，可提高診斷準確率[13]。

老年肺結核誤診的主要原因有：臨床表現和影像學病灶表現不典型[14]；臨床醫師經驗不足，對老年肺結核臨床及影像學表現的特點未引起足夠重視[15]；對臨床檢查及結果考慮不周全。因此，在實際工作中，對懷疑老年性肺結核者，要結合臨床綜合全面地分析影像資料，還要注意并發癥對影像資料干擾。

5 老年性肺結核的鑒別診斷

5.1空洞性疾病

5.1.1癌性空洞 形態、大小不規則，多呈偏心性空洞。洞壁厚薄不均，內壁常可見較大壁結節，洞壁內無或少見鈣化，外壁呈分葉狀。空洞邊緣見細短毛刺和棘狀突起，周圍無衛星灶，空洞常引起近端支氣管阻塞，造成病變遠肺門側阻塞性炎癥。增強CT洞壁多為明顯不均勻強化，當肺門和縱隔淋巴結轉移時，轉移的淋巴結呈均勻強化而少見環行強化。

5.1.2肺膿腫性空洞 肺膿腫起病急，咳大量膿臭痰，中毒癥狀重。好發肺的垂直部，常單發。新形成空洞內壁常不規則，之后洞壁增厚，內壁光滑，多房性空洞常見[16]。空洞內多見大量液體，洞壁內無鈣化，周邊見大量滲出病灶，病灶周圍無衛星灶，常合并較廣泛纖維條索、胸膜增厚、支氣管擴張及肺氣腫。增強CT示膿腫壁明顯強化。抗炎治療后短期病情好轉。

5.1.3真菌感染性空洞 老年人抵抗力低下，肺部易受真菌感染，其中最常見的為曲霉菌感染。主要鑒別點：空洞多為單發，但早期X線多無特征性改變。當薄壁光滑的空洞內出現孤立球形灶時，表現為新月狀透光區球形陰影，即“空氣半月征”，并可隨體位變動，此為曲霉菌性空洞特征性表現，經皮穿刺活檢可確診[17]。

5.2癌性腫塊鑒別

5.2.1周圍型肺癌 主要與結核瘤鑒別，肺癌腫塊大小不一，邊緣毛糙，呈深分葉和細短毛刺。腫塊內見空泡征和空氣支氣管征，邊緣血管聚集和胸膜凹陷征，周圍無衛星灶，腫塊內少見鈣化。腫瘤阻塞支氣管引起病灶周圍阻塞性炎癥見于腫塊近胸膜側。而結核瘤體內及周邊常見鈣化，周圍常有衛星灶，結核瘤也可引起支氣管阻塞性炎癥，但炎癥在瘤體兩側均可出現。靠近胸膜處結核瘤為合并胸膜增厚的不典型胸膜凹陷征[9]。增強CT掃描癌腫呈明顯不均勻強化，而結核瘤體無或輕度強化，其邊緣呈顯著環壁強化。有專家提出，當CT增強掃描時腫塊的CT值，其增強前、后相差20 HU以上時，高度提示癌腫可能[18]。另外臨床追蹤，癌腫短期顯著增大而結核球無變化。

5.2.2轉移瘤 病灶顯示兩肺多發呈棉絮狀球形，大小不一，密度一般均勻，邊緣較光滑，以中、下肺野多見。可有“暈輪征”“棉桃征”[19]。較大的腫塊內可有空洞，病變有鈣化者常見于骨肉瘤及軟骨肉瘤轉移，腫塊周圍無“衛星灶”，病灶可進行性增大。結核瘤無衛星灶時鑒別困難，須結合臨床及化驗診斷。

5.2.3在肺結核病基礎上發生的瘢痕癌 瘢痕癌見于有慢性結核病史的老年人，腫塊一般單發、多見雙上肺常位于肺結核的典型部位。當X線胸片所見原有“陳舊性病灶”增大，邊緣變模糊，密度較前更密實，如果出現分葉和毛刺等肺癌X線征象時，則高度懷疑瘢痕癌，尤其要注意病灶內的鈣化灶對病變的良、惡性沒有鑒別意義。CT掃描可更進一步顯示肺瘢痕癌病灶的內部特點和邊緣特征腫塊，其具有肺癌較特征的影像學表現[20]。

5.3肺實變性疾病

5.3.1炎性病變 老年人易患支氣管肺炎，臨床表現較重，多有高熱、呼吸困難等，一般白細胞計數升高。X線表現兩肺多發沿支氣管分布的斑點狀或斑片狀模糊影，伴肺紋理增多、增重、紊亂。CT掃描示病灶呈散在斑片密度較淡模糊影，常伴阻塞性肺氣腫或肺不張。當融合成大片狀時，應與老年人新發結核鑒別，此時病灶無鈣化及衛星病灶，病變經抗炎治療后吸收或消散。

5.3.2浸潤實變型肺泡細胞癌 多數有大量的白色泡沫痰，病灶密度均勻且低，X線胸片示兩肺多發彌漫大小不等結節或斑片影致肺葉、段的實變，以中、下肺多見，部分可融合成較大結節或腫塊。CT平掃時兩肺實變或“毛玻璃樣”影中可見空氣支氣管征、空泡征。病變內無支氣管擴張、空洞和鈣化灶。常伴肺門和縱隔淋巴結腫大，其內無鈣化灶，CT增強掃描病灶出現“血管造影征”，腫大的肺門和縱隔淋巴結少見環形強化。

5.3.3肺不張 實變影密度較高且均勻，其內有時可見含氣支氣管影，邊緣銳利，呈三角形狀，尖端指向肺門，病變區肺紋理消失，鄰近肺組織或臟器代償性移位。CT增強掃描病變明顯強化。

5.4粟粒型肺結核主要與矽肺鑒別 兩者均是肺內彌漫性病變，而矽肺亦可并發肺結核，有時從結節形態、密度、大小等無法區分，但職業史對矽肺的診斷具有較大價值。

6 小 結

隨著人口老齡化進程加速，老年病的發病率逐年升高，其中老年肺結核患者人數在逐年上升。及時、準確地影像診斷可以給臨床治療提供有力依據。老年人群機體免疫功能減低，肺部常同時存在多種疾病，如肺結核、肺感染、慢性阻塞性肺部疾病、肺纖維化、塵肺以及心血管疾病、糖尿病等，這些病增加了肺部影像學表現的復雜性。老年性肺結核在影像學上雖然有時與其他一些老年性肺部疾病辨別困難，但仔細閱片病灶表現仍有其特點，通過綜合分析大部分病例可以診斷。該文可供臨床及影像學醫師在醫療工作中參考，不斷提高對老年性肺結核病的診斷水平。

[1] 陸普選.結核病對臨床影像學診斷的挑戰[J].放射學實踐,2011,26(9):916-917.

[2] No authors listed.WHO global tubereulosis control report 2010.Summary[J].Cent Eur J Public Health,2010,18(4):237.

[3] 全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組,全國結核病流行病學抽樣調查辦公室.2010年全國肺結核患病率現況調查[J].中華結核和呼吸雜志,2012,35(9):665-668.

[4] 賀能樹.中年以上和老年人肺結核X線診斷的特點[J].國外醫學：臨床放射學分冊,1982，(2):98.

[5] 王永忠.老年肺結核的X線影像學特點分析[J].中國社區醫師:醫學專業,2011,13(30):223.

[6] 盧億,王茜.老年性肺結核臨床及X線特點[J].當代醫學,2011,17(13):87-88.

[7] 呂成富.老年性肺結核臨床影像學特點分析[J].中國傷殘醫學,2010,18(4):121.

[8] 嚴碧涯,端木宏謹.結核病學[M].北京:北京出版社,2003:1167.

[9] 肖湘生,洪應中.胸膜凹陷的病理基礎[J].中華放射學雜志,1988,22(2):85-87.

[10] 張金娥,梁長虹,趙振軍,等.下肺結核的CT研究[J].影像診斷與介入放射學,2001,10(3):167-169.

[11] 余祥華,胡榮兵.老年人肺結核160例分析[J].醫學影學雜志,2010,20(4):589-590.

[12] 劉新忠,王克善,雷鳴,等.老年繼發性肺結核95例的影像學特點[J].中國老年學雜志,2011,31(24):4887-4888.

[13] 李鐵一.肺結核的影像診斷[J].中華放射學雜志,2000,34(9):581.

[14] 馬英杰,劉帥君.老年肺結核240例影像新特點分析[J].中國民康醫學,2010,22(2):226,238.

[15] 余佳平,黎志良.96例老年性肺結核患者臨床特征分析[J].臨床肺科雜志,2012,17(5):861-862.

[16] 辛克武,李光宇,張欽昌.X線與CT影像對肺膿腫診斷的對比[J].中國當代醫藥,2012,19(16):100-101.

[17] 李松年,唐光健.現代全身CT診斷學[M].北京：中國醫藥科技出版社,2002:429.

[18] 吳恩惠.醫學影像診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2001：515-533.

[19] 肖觀東,李本美,劉亞萍,等.肺結核不典型的X線、CT表現及誤診分析(附30例報告)[J].放射學實踐,2003,18(1):24-27.

[20] 王海林,莫蕾,鄭一君.肺瘢痕癌的影像學診斷(附11例分析)[J].廣州醫藥,2002,33(5):48-49.