腰椎滑脫癥手術治療的臨床現狀

谷 金(綜述),梁 斌(審校)

(1.廣西醫科大學研究生院，南寧 530021； 2.廣西壯族自治區人民醫院骨科，南寧 530021)

腰椎滑脫癥是指腰椎椎體因失去椎弓根的連系而向前滑脫，導致椎管內馬尾神經或神經根受壓，腰椎承受力變異，出現以腰痛或下肢麻痹、疼痛為主要表現的疾病，多見于50歲以上的中老年人。腰椎滑脫癥進行手術治療的最終目的是解除神經根壓迫，緩解腰腿痛癥狀，恢復正常的解剖系列，重建脊柱結構的穩定性[1]。腰椎滑脫癥的手術治療方法包括椎管減壓、椎弓根釘棒系統內固定、椎體間融合術等[2-3]。鑒于目前腰椎滑脫癥手術方式及手術策略上的多樣性，該文就手術方式和關于手術策略的問題，結合國內外文獻略作綜述。

1 外科手術方式

1.1傳統的開放手術 開放手術方式作為經典手術術式沿用至今，按手術入路可分為前路與后路，長期以來哪種手術入路較好一直存在爭議。傳統前路手術的手術入路主要為正中經腹入路和前外側腹膜后入路，因正中經腹入路易損傷腹腔內臟器及并發癥較多，故目前臨床上應用較多的是前外側腹膜后入路。前路手術因其能更徹底地清除病變椎間盤、更方便地通過撐開器恢復椎間隙的高度而受學者們的青睞。另外，前路手術還具有以下優點[4-5]：①避免損傷椎旁肌及降低術后慢性腰部疼痛的發生率；②避免對脊柱后柱結構的破壞，減少脊柱不穩的影響因素；③避免牽拉損傷神經根，減少對椎管的干擾。前路手術的不足之處為不能很好地進行滑脫椎體的復位及受壓神經根的減壓，因其術野較深，解剖結構復雜，術中操作相對困難，易損傷大血管、腹腔臟器、骶前神經叢等，尤其是對于瘢痕形成或血管鈣化的患者，易造成大出血、腹膜破裂、男性患者逆行射精等并發癥[6]。傳統后路手術入路為充分暴露術野，常需進行椎旁肌的廣泛剝離與軟組織牽拉等，容易引起椎旁肌的缺血、失神經病變、萎縮等并發癥[7-8]。后路手術入路導致的術后慢性腰背疼痛、不能早期下床活動和因術后長期臥床導致的并發癥等問題亦越來越被人們重視?？梢姡x擇何種手術入路，需根據病情需要，并應詳細向患者說明手術優缺點，從而進行選擇。

1.2微創手術 近年來,隨著各種微創手術設備和器械的不斷發展更新，微創手術技術在治療腰椎滑脫上取得了長足的進展，并積累了較多的經驗，是脊柱外科發展的趨勢。微創手術通過特殊的工作管道、內鏡等，經皮直達病變節段，再通過特殊的手術器械及內置物進行滑脫椎體的復位、受壓神經的減壓、椎體間的融合等操作。微創手術器械包括微創牽開器、微創融合器、微創內固定系統等，目前國內外同行中使用較多的主要有樞法模公司的Mast quadrant系統，強生公司的Pipe-line系統，史塞克公司的Luxor系統等。微創手術通過可擴張的管狀通道可直接到達病變節段，直視下進行操作，不同于傳統開放手術方式，為了充分暴露術野，而擴大手術切口及大量分離軟組織，從而減少了椎旁軟組織的破壞及神經周圍纖維化，降低術后血腫發生率以及減輕術后頑固性腰背疼痛[9]。王慶敏等[8]對比研究了23例微創腰椎融合術和22例傳統后路腰椎融合術的患者,微創腰椎融合術中出血量、術后住院時間、術后服止痛藥時間均顯著少于開放腰椎融合術；微創腰椎融合術患者末次隨訪功能障礙指數評分及腰背痛手術評分均優于開放腰椎融合術患者。另外，Lee等[10]在144例微創與開放融合術的對比研究中，采用視覺模擬評分、功能障礙指數評分等來評價臨床效果，結果顯示術后6個月兩組腰腿痛癥狀均顯著改善，但在術中出血及住院時間上微創組更優于開放組。從另一方面看，微創手術作為新興技術，仍然存在一些挑戰[11-12]：有限的手術視野使手術操作存在一定難度；學習曲線陡峭；需要專門的手術設備；需要手術醫師掌握、熟知每種術式的適應證和手術風險；對設備依賴性高；術后長期隨訪研究目前仍較少，有待進一步觀察。盡管如此，微創手術仍為目前治療腰椎滑脫癥相對安全且有效的手術方式，相信隨著手術技術以及手術器械的不斷進步，微創技術定會給更多的腰椎滑脫癥患者帶來福音。

2 外科手術策略

2.1關于減壓的問題 腰椎滑脫癥產生腰腿部疼痛的根本原因是神經受到壓迫，手術的主要目的為神經的充分減壓及松解。目前臨床上減壓術式的選擇較多，主要包括全椎板切除術和有限椎管減壓術。在早期一些學者的臨床研究中，行全椎板切除減壓術的患者術后大多出現椎體滑移、失穩、腰背部疼痛加重或需要再次手術等并發癥，因全椎板切除破壞椎體中后柱結構，從而導致術后腰椎不穩的發生率顯著增加[13-14]。雖然廣泛全椎板切除使神經徹底減壓，且具有近期臨床效果顯著的優點，但經過臨床實踐發現其長期的臨床療效尚存不足，故在選擇廣泛全椎板切除術前應結合患者的臨床表現及影像學檢查進行充分考慮。有限椎管減壓術包括選擇性椎板切除、椎板間開窗、側隱窩及神經根管擴大成形術等。有限減壓手術原則是根據術前的定性、定量、定位診斷及術中的病理發現,決定手術減壓范圍[15]。齊建超等[16]回顧性分析78例行全椎板切除減壓的腰椎滑脫癥患者的臨床資料，認為關節突關節切除范圍合理，不但不影響脊柱的穩定性，還可避免術后發生神經水腫。另外，Rosen等[17]研究認為,椎板切除在下關節基部超過1/4以上,易引起骨折繼而出現滑脫。而李慧友等[18]試驗認為,小關節切除范圍超過1/2將導致脊柱失穩。對于選擇何種減壓方式或椎板切除的范圍更有療效，目前尚未有明確的相關文獻報道。從盡可能減少創傷及術后椎體失穩的方面考慮，目前大多數學者更傾向于避免廣泛椎板切除減壓，在達到減壓目的的同時盡可能保留椎體后部結構[19-20]。為了順應這一要求，微創有限減壓手術方式逐漸興起?？递x等[19]對患者癥狀重的一側Mast quadrant微創下進行減壓，癥狀輕或無癥狀的一側在椎間盤鏡微創系統下行椎板間開窗減壓，25例患者術后均取得了良好的臨床療效。曾順福等[20]回顧性分析了163例腰椎滑脫癥手術治療的臨床及影像學結果，手術均在Quadrant微創系統下對患者單側或雙側神經減壓，術后臨床療效顯著。微創撐開系統或內鏡下進行的有限減壓方式具有保留脊柱后部結構、減少術后瘢痕組織粘連及卡壓、避免醫源性椎管狹窄和脊柱失穩等優點，越來越被臨床醫師和患者所推崇。

2.2關于椎間融合的問題 手術的另一個主要目的是恢復脊柱的穩定性，滑脫椎體與鄰近椎體的有效融合是恢復脊柱穩定性的保證，其在解決椎體不穩、恢復生理彎曲、緩解腰腿部疼痛等方面起著重要作用，是手術治療中的重要環節。經多年的臨床研究，現在大多學者普遍認為，單純減壓而不融合，易造成或加重術后再滑脫現象，因為術中切除椎間盤、黃韌帶、關節突、椎板等結構后，大大降低了術后脊柱的穩定性[21-22]。故目前臨床上不支持單純減壓而不融合。主要的椎間融合術式有腰椎椎體間融合，其中包括前路椎間融合術(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)、后路椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)、經椎間孔椎間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)；腰椎后外側融合(posterolateral fusion,PLF)和環狀融合(又稱前后路聯合融合或360°融合)等[23]。對于選用何種融合術式目前尚存爭議，且不同脊柱融合方式對脊柱穩定性的貢獻與對鄰近節段的影響程度還不是很清楚[24]。

2.2.1ALIF 自O′Brien等[25]于1983年首次完整報道ALIF以來，學者們已普遍將其運用于臨床。ALIF優點為：術野相對清楚，直視下摘除椎間盤組織；Cage從前方有效地撐開和維持椎間高度；避免切除椎板、小關節等中后柱結構而影響術后脊柱穩定性；避免了因脊柱后方結構的切除以及骶棘肌的損傷而導致的脊柱穩定性破壞從而造成的“融合病”；有效應用于翻修[26]。張繼東等[27]通過6具成人尸體標本研究前路腰椎椎間融合的即刻生物力學穩定性，結果顯示的前路腰椎椎間融合術即刻穩定性優于完整腰椎標本，說明ALIF患者術后可早期下床活動。ALIF的局限性：缺乏器械的提拉復位作用；不適用于下肢的神經受累癥狀重的退變性滑脫病例；不適用于顯著骨性椎管狹窄[28]。

2.2.2PLIF PLIF手術主要適應證為:可能因全椎板切除術引發椎體失穩者；可復位至Ⅰ度以內的腰椎滑脫者；因峽部不連而引發的腰椎滑脫者；病變腰椎存在不穩定因素需行融合術者；因盤源性疼痛需行融合術者；部分腰椎病變治療效果不佳須行二次手術者[29]。孟凱等[30]的研究認為，PLIF可有效恢復椎間隙高度和腰椎生理前凸，獲得較高的融合率，且cage發揮了有效支撐作用，避免了應力過分集中于椎弓根釘系統。椎間植骨雖然易被吸收、塌陷、形成假關節，但其有效地起到椎體間支撐作用，椎體向前滑移顯著減少，同時椎體間植骨融合可分擔80%以上的軸向載荷，能有效地減少椎弓根內固定斷裂的發生率[31]。

2.2.3TLIF 是由PLIF手術改良而來，其通過單側的路徑到達椎間融合區域，因其幾乎將癥狀側的關節突切除，而且以更靠外側的入路進入椎間隙，從而避免術中向內側牽拉神經根，減低神經根損傷風險。TLIF術不易損傷神經根和硬膜囊，且適合在通道輔助下完成，有著良好的應用前景[32-33]。TLIF主要適用于無神經癥狀或僅有單側神經癥狀的Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脫癥及退行性滑脫癥、峽部裂、硬膜外瘢痕行PLIF困難的再次手術患者等[34]。

2.2.4PLF和環狀融合 楊東等[35]通過人尸體標本評價PLF、PLIF、360°融合的生物力學效果，結果顯示PLF對鄰近節段活動影響最小，是一種簡單、相對接近生理的融合方式。但需注意術中處理，否則有一定的融合失敗率。后路椎間融合加后外側植骨融合內固定術目前仍是國內外治療復發性腰椎間盤突出癥的常用方法[36]，該術式不但能提供腰椎生物力學上的穩定性，而且附加后外側植骨和后路內固定系統，可以獲得腰椎的四周融合[37]。

2.3關于復位內固定的問題

2.3.1滑脫椎體是否復位 目前對于腰椎滑脫癥是否必須復位尚無定論，仍然是爭論的焦點。侯樹勛[38]認為對Ⅰ度或Ⅱ度腰椎滑脫不需要完全復位，原位融合就能達到良好的療效。也有些學者認為，腰椎滑脫是導致臨床癥狀的根本原因，腰椎滑脫使脊柱的排列發生紊亂，導致神經根管道發生漸進性的狹窄而壓迫神經根，從恢復生物力學和解除神經壓迫的方面考慮，復位是十分必要的，尤其當重度滑脫伴節段性不穩或者顯著的矢狀面失衡時應行復位術[39-40]。

2.3.2腰椎非融合內固定技術 近年來，越來越多的學者研究發現，傳統的融合術式并未帶來預期顯著的臨床療效[41]，并認為傳統的融合術與術后活動度減少、持續性下腰痛、鄰近節段退變[42]等并發癥密切相關，故腰椎非融合內固定技術作為一種新的治療方式，逐漸被學者們所研究及應用。目前，學者們研究較多的是Dynesys腰椎后路動態固定系統。Dynesys腰椎后路動態固定系統由三部分組成：椎弓根螺釘、連接器和間隔器，該系統可以通過各組件限制腰部的伸屈和伸展，并能增加術后腰椎活動度。Yu等[43]對照研究了35例行Dynesys系統固定術和25例PLIF術的患者，術后最少隨訪3年，Dynesys系統固定術組比PLIF術組保留更大的活動度，兩組功能障礙指數和視覺模擬評分腰腿痛評分都顯著減小，Dynesys系統固定術組比PLIF術組減小的幅度更顯著，在手術時間、失血量、住院時間等方面上，Dynesys系統固定術組都優于PLIF術組。在使用Dynesys腰椎后路動態固定系統治療腰椎滑脫癥的研究中，雖然大多數臨床報道中療效滿意，但尚未有長期的臨床隨訪，故應嚴格掌握該術式的手術適應證[44]：主要適用于醫源性或復發性椎間盤突出和輕度不穩；較適用于輕度退變性滑脫或退變性椎間盤疾病伴脊柱不穩；退變性椎管狹窄需廣泛椎板切除減壓和椎間盤突出伴脊柱屈曲不穩。禁忌證[45-46]：Ⅱ度及以上峽部不連性及退變性腰椎滑脫；退變性側彎>10°；頸椎、胸椎；單側；以往融合節段；局部腫瘤；顯著骨質疏松；椎體骨折或感染；椎弓根直徑較小或各種原因形成的骨缺損致椎弓根螺釘植入困難。

3 結 語

雖然治療腰椎滑脫癥的手術方式較多，但本著以患者為中心，個體化需求為重點，不難確定合適的手術方式。在治療腰椎滑脫癥上，無論采用何種手術方式，都應要求作到在充分神經減壓及融合的基礎上最大限度進行滑脫椎體復位，盡可能保留或恢復腰椎后部結構,保持術后腰椎穩定性。隨著脊柱外科手術技術及手術器械、內置物的不斷發展，手術方式趨向多樣化，因此手術前需嚴格掌握手術適應證及慎重考慮手術方案。對于不同手術方式、手術策略的優劣比較則有賴于更多具有前瞻性、隨機化、多中心大樣本的長期隨訪研究。

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