微創經皮輸尿管鏡在嵌頓性輸尿管上段結石治療中的應用

李 宏

(簡陽市人民醫院泌尿外科，四川 簡陽 641400)

目前，對于輸尿管上段結石多采用體外沖擊波碎石術(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)或逆行輸尿管鏡取石術(retrograde ureteral lithotomy,URL)治療[1]。輸尿管上段嵌頓性結石由于發生部位偏高，接近腎盂或腎盂輸尿管連接處，且常伴有尿路梗阻、輸尿管狹窄及扭曲變形、腎功能不全等，采用ESWL或URL治療效果多不理想[2]。本研究采用微創經皮輸尿管鏡治療輸尿管上段嵌頓性結石取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年3月至2013年3月來簡陽市人民醫院就診的輸尿管上段嵌頓性結石患者98例，患者入院后經詢問病史、體格檢查及影像學檢查確診為輸尿管上段嵌頓性結石。診斷標準：①多普勒超聲提示一側腎和(或)輸尿管積液結石或近端存在中度以上的腎積水，或腎盂靜脈造影檢查提示造影劑無法通過結石部位；②結石以下部位輸尿管發生扭曲或狹窄；③結石部位或以下輸尿管局部息肉形成；④結石停留在輸尿管內超過8周，結石最大徑>1.0 cm；以上標準至少符合其中2項。98例患者中，52例采用微創經皮輸尿管鏡治療，為經皮輸尿管鏡組，其中男28例、女24例，年齡23～72(42.4±5.8)歲，左側26例、右側26例，病程0.5～60.0(5.8±2.4)個月；46例患者采用逆行輸尿管鏡治療，為逆行輸尿管鏡組，其中男24例、女22例，年齡20～73(43.2±4.9)歲，左側25例、右側21例，病程0.3～58(5.6±2.2)個月。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經簡陽市人民醫院倫理委員會批準，患者知情同意本研究，并簽署知情同意書。

1.2方法 根據患者病情予以對癥支持治療。經皮輸尿管鏡組患者取膀胱截石位，經尿道向患側逆行插入輸尿管導管，留置導尿管后改截石位為俯臥位，在多普勒超聲的引導下穿刺進針入患側腎盂，待尿液沿穿刺針自動流出后，置斑馬導絲至腎盂，從F8～F16遞增擴張皮腎通道，待皮腎通道擴增完成后留置薄壁鞘，直視下插入輸尿管鏡，采用鈥激光光纖將結石粉碎，然后沖洗排出碎石，并順行置入雙J管，經皮腎通道內留置F14或F16硅膠管[3]。

逆行輸尿管鏡組患者取膀胱截石位，在輸尿管導管的引導下通過尿道向患側輸尿管插入輸尿管鏡，當輸尿管鏡進入至結石處后采用鈥激光光纖粉碎結石，用取石鉗將可取出較大結石后，逆行置入雙J管，留置導尿管。

1.3療效評估 于結石清除術后3 d和1個月后行泌尿系平片檢查，當術后殘留結石碎塊≤4 mm時示手術治療成功[4-5]。從碎石成功率、術后3 d及術后1個月的結石清除率、手術時間、住院時間、住院費用方面比較兩種手術方法治療輸尿管上段嵌頓性結石的效果。

2 結 果

2.1兩組輸尿管上段嵌頓性結石患者治療后碎石清除效果的比較 經皮輸尿管鏡組患者的碎石成功率、術后3 d及術后1個月的碎石清除率均顯著高于逆行輸尿管鏡組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組輸尿管上段嵌頓性結石患者碎石清除效果的比較 [例(%)]

2.2兩組輸尿管上段嵌頓性結石患者手術時間、住院時間、住院費用的比較 經皮輸尿管鏡組患者的手術時間及住院時間均顯著少于逆行輸尿管鏡組(P<0.05)，住院費用稍高于逆行輸尿管鏡組，但比較無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組輸尿管上段嵌頓性結石患者手術時間、住院時間、住院費用的比較

3 討 論

輸尿管結石容易造成患側輸尿管梗阻，進而引起腎積水及腎臟功能損害。微創經皮輸尿管鏡、逆行輸尿管鏡、體外沖擊波碎石術等較傳統開放手術損傷小、患者恢復快，是目前治療泌尿系結石的重要方法。體外沖擊波碎石術具有操作方便、侵襲性小，術后恢復快等優點，是目前治療泌尿系結石的主要手段之一，但其對于輸尿管上段結石，特別當結石>1.0 cm或存在梗阻性結石時，結石的清除率<50%，往往需要多次體外沖擊波碎石或改用其他治療方法[6]。逆行輸尿管鏡對于輸尿管下段結石的療效確切，患者耐受性好，但對于輸尿管上段結石的療效不佳[7-9]。

本次研究采用微創經皮輸尿管鏡和逆行性輸尿管鏡對輸尿管上段嵌頓性結石進行取石治療，其中采用微創經皮輸尿管鏡組患者的碎石率為98.1%，顯著高于逆行輸尿管鏡組(80.4%)(P<0.05)，其術后3 d和術后1個月的碎石清除率分別為94.2%和100.0%，顯著高于逆行輸尿管鏡組(80.4%和89.1%)(P<0.05)。微創經皮輸尿管鏡的碎石率及碎石清除率顯著高于逆行輸尿管鏡的原因包括以下幾個方面：①輸尿管上段嵌頓性結石均伴有中度以上的腎積水，輸尿管出現扭曲甚至伴有嚴重畸形，輸尿管梗阻段下方輸尿管變細，導致逆行輸尿管鏡進鏡困難；②輸尿管上段嵌頓性結石的位置較高，結石下方輸尿管狹窄致輸尿管鏡上鏡困難，輸尿管鏡難以進入輸尿管，無法進行有效碎石；③一般輸尿管上段嵌頓性結石患者病程較長，結石嵌頓存留時間較長，周圍常有炎性息肉包裹或周圍組織發生反應性增生，結石部位常無法清楚顯露，影響碎石效果。多種原因造成逆行性輸尿管鏡無法順利到達結石所在部位，導致碎石不成功。傳統的經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段嵌頓性結石時，由于腎鏡鏡體粗大，因此建立皮腎通道時的工作量大，而且擴張的工作通道較大，術中出血較多，手術風險增加，容易造成輸尿管黏膜損傷，甚至是輸尿管穿孔及黏膜撕脫，因此術后并發癥發生率較高[10-11]，而且其難以到達第3腰椎以上。微創經皮輸尿管鏡治療輸尿管嵌頓性結石通常選擇腎中盞作為穿刺點，其能有效減少腎臟損傷出血，而且手術過程中輸尿管鏡可到達第5腰椎橫突水平，對于輸尿管上段結石效果明顯。輸尿管鏡鏡體纖細，工作通道較腎鏡小，內鏡操作幅度相對擴大，容易進入輸尿管，且輸尿管黏膜損傷及撕脫等并發癥較傳統開放手術發生率低，對于輸尿管上段嵌頓性結石不僅效果明確且相對安全。選擇微創經皮輸尿管鏡治療輸尿管上段嵌頓性結石對于術者的要求較高，選擇合適的經皮腎通道是碎石成功的關鍵因素之一，皮腎造瘺操作復雜，腎臟位于腹膜后腔，位置較深且隱匿，因此術者在術前應全面評估患者病情，應做充分準備，高度警惕大出血等并發癥的發生風險。

綜上所述，采用微創經皮輸尿管鏡治療輸尿管上段嵌頓性結石效果明確，碎石率較高，風險較小，而且手術時間及住院時間相對較短，治療效果顯著，因此微創經皮輸尿管鏡是治療輸尿管上段嵌頓性結石的有效治療措施。但微創經皮輸尿管鏡對患者遠期腎臟功能的影響以及生存是否受益仍需進一步研究。

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