微創引流在治療惡性胸腔積液中的應用體會

游 強 朱 俊 陳一東 湖北省大冶市人民醫院腫瘤外科 435100

惡性胸腔積液常由肺癌、乳腺癌、惡性間皮瘤等惡性腫瘤引起。惡性胸腔積液增長迅猛，壓迫肺組織，嚴重影響患者換氣功能，并對患者機體產生大量營養消耗，促進惡病質的發生，加速患者衰竭。因此對于惡性胸腔積液進行治療的主要目的是控制積液增長，使呼吸困難等癥狀得到一定程度的緩解，提高生活質量，延長生存期［1］。我科對57例惡性胸腔積液患者采用微創引流治療，取得滿意效果，現報道分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月－2013年9月我科共計對57例惡性胸腔積液患者進行微創引流治療，均為單側置管。其中男24例，女33例；年齡46～75歲；肺癌27例，乳腺癌28例，肝癌2例。胸腔積液均為血性液體。其中45例經脫落細胞學檢查發現腫瘤細胞，余12例患者胸水腫瘤標志物均明顯高于正常值。

1.2 治療方法 57例患者均完成胸部CT檢查，根據CT影像，選擇穿刺點。多于腋后線第7肋間置放引流管。我科選用的是廣州百合醫療科技公司的ABLE中心靜脈導管盒。患者取半臥位，常規消毒鋪巾，以利多卡因行局部逐層麻醉。麻醉滿意后，以18G穿刺針于肋間隙中點處穿刺，達胸膜腔后，回抽見暗紅色陳舊性血性液體。經穿刺針將金屬導絲置入胸膜腔，退出穿刺針。沿導絲置入擴張器，將皮膚戳孔處擴大，便于置入引流管。擴張完畢后，沿導絲將8Fr的導管置入胸膜腔，置管深度12～15cm。退導絲，固定引流管，敷料包扎，接一次性引流袋。控制引流管排液速度，以免誘發復張性肺水腫。首日引流量控制在1 000ml，其后放寬至1 500ml／d。

2 結果

57例患者均一次置管成功，操作時間15～25min，無胸腔活動性出血發生。置管后患者自覺胸悶癥狀改善，引流管疼痛不明顯，僅3例感置管處輕度疼痛，給予雙氯芬酸鈉栓塞肛后改善。配合順鉑等藥物行胸腔化療后，行胸部CT檢查，胸腔積液減少，肺復張。置管時間16～28d，無胸腔感染發生。其中1例患者引流不暢，給予生理鹽水沖管后，恢復通暢。遠期觀察5～33個月，均未見引流管處種植轉移。

3 討論

原發性或轉移性胸膜腫瘤侵犯胸膜后，毛細血管通透性改變，導致胸膜腔大量滲出，從而形成惡性胸腔積液。惡性胸腔積液生成速度快，影響患者呼吸換氣功能，并因為大量丟失蛋白成分，加速患者衰竭。患者的呼吸困難癥狀，單憑藥物無法改善。在這種情況下，常常需要依賴于胸腔局部治療。其局部治療包括胸腔穿刺、置管引流及胸腔內局部注藥等［2］。

以往一般通過胸腔穿刺或引流技術，以排空胸腔積液，促進肺復張，減輕胸悶癥狀。但胸穿治療，癥狀緩解時間短暫，常在1周左右胸水再度恢復如前。患者常難以接受多次穿刺治療。而行常規胸腔引流，因為管徑較粗，硅膠管的材質決定了不易彎曲，患者改變體位時常引發難以忍受的疼痛。而且因為置管時胸管與切口的橫徑往往無法達到一致，以至于部分惡性胸水可由胸管與胸壁間隙處流出，增加了引流管處種植轉移的風險。因此現在對于惡性胸腔積液的局部治療轉為微創置管引流。微創引流管損傷小，順應性及組織相容性良好，患者一般無不適癥狀，不影響正常起居活動。因為所有操作均在穿刺針及導絲的導引下，管腔與戳孔處貼合緊密，置管一次完成，局部種植風險降低。回顧分析相關病例，我科微創引流患者術后感染及出血并發癥發生率低，疼痛癥狀輕，遠期觀察無種植轉移發生。有1例患者術后出現引流不暢，因為我科采用的引流管內徑達2.7mm，行生理鹽水沖洗后恢復通暢，未重新置管。

相關文獻報道胸腔內注入順鉑控制胸腔積液，有良好療效［3］。我科在微創引流的基礎上采用順鉑、金葡素等藥物注入胸膜腔，亦有效地控制惡性胸腔積液，減輕患者消耗。此前依靠胸穿注藥化療，但在胸腔積液減少后，胸穿針頭定位胸膜腔困難，難以繼續實施。而在微創引流管留置的前提條件下，也可順利完成后續的胸腔化療。回顧相關病例，使用微創引流技術能有效改善患者癥狀，使用簡便安全，無嚴重并發癥發生，并為胸腔化療創造安全實施平臺。患者行微創引流的順從性明顯高于胸穿組及胸腔閉式引流組。值得在各級醫院繼續開展此項技術。

［1］ 周際昌.實用腫瘤內科學〔M〕.第2版.北京：人民衛生出版社，2008：92－94.

［2］ 張驊，張民，徐鵬，等.惡性胸腔積液治療的進展〔J〕.中國老年學雜志，2009，29（15）：1991－1993.

［3］ 李湘榮.中心靜脈導管置管引流并胸腔內灌注順鉑和干擾素治療惡性胸腔積液的療效觀察〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2013，21（9）：75－76.