膽總管結石內鏡治療臨床效果評價

張海生 天津市薊縣人民醫院肝膽外科 301900

膽總管結石是最常見的膽石性疾病，其病生理變化復雜，易發生重癥膽管炎致病情兇險進展迅速。隨著內鏡技術不斷發展，現膽管結石治療技術已由傳統開腹膽總管切開取石、T管引流術發展到內鏡下膽管取石。選取我院自2010－2012年，共收治膽管結石患者99例，按治療方式分為傳統手術治療組及經內鏡治療組。其中傳統手術共57例，經內鏡治療42例。現就療效進行對比，以總結膽總管結石治療的臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文99例患者中男37例，女62例，其中既往有膽囊切除術者29例；合并膽囊結石37例；單純膽總管結石19例；合并肝內結石者14例。在這些患者中同時伴有黃疸者22例；合并急性化膿性膽管炎8例；術前并發急性膽源性胰腺炎者12例；有經內鏡十二指腸乳頭切開取石者9例。傳統手術治療組及經內鏡治療組均包括上述所分類病例。所選取病例均有右上腹疼痛或上腹部脹滿不適，部分患者伴有發熱、發冷和寒戰、黃疸及血壓下降。術前均經過包括超聲、CT、MRCP檢查提示有肝內、肝外膽管擴張，膽管下端結石。伴有肝功能異常，直接膽紅素升高。

1.2 器械與方法 內鏡治療組使用內鏡系統為富士E2500十二指腸鏡，于口服潤滑劑后，基礎麻醉下，經咽部進入十二指腸鏡到達十二指腸，顯露十二指腸乳頭，插管成功后行逆行膽管造影，膽管結石顯影。行EST后，應用取石網籃及取石球囊取石，或碎石后再取石。置入鼻膽管于肝總管引流。術后3d造影，無異常拔出鼻膽管。傳統手術組為開腹膽總管切開，膽道鏡探查取石，T管引流。術后10d關閉T管，3～4周后T管造影，無異常拔管。

1.3 結果對比 總結傳統手術57例，經內鏡治療42例的手術并發癥、術后殘石及1年內結石復發率情況。內鏡組手術并發癥共1例，為十二指腸穿孔，術后殘石1例，結石復發1例。傳統手術組并發癥共10例，分別為出血3例，胃腸損傷2例，術后拔管致腹膜炎5例。術后殘石共12例，結石復發為2例。術后合并肺感染等非手術操作所致術后并發癥內鏡組為0例，傳統手術組共12例。

綜合上述結果對比，兩組就手術并發癥、非手術操作所致術后并發癥、術后殘石對比P＜0.05，具有統計學意義。雖在1年內結石復發統計上無明顯優勢，但總體情況上經內鏡治療膽總管結石明顯優于傳統手術治療。

2 討論

自從35年前內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）開展以來，它已逐漸從單純的診斷性技術發展成為一種有效的治療手段。ERCP本身以及使用相關配件和治療過程，均可導致各種短期并發癥，包括胰腺炎、出血、穿孔、感染（膽管炎）等。研究報道，ERCP和括約肌切開的短期并發癥總發生率為5%～10%。Oddi括約肌功能異常的并發癥比例較高≥20%，主要是胰腺炎，占嚴重并發癥發生率的4%以上。長期并發癥和后遺癥包括復發結石，其成因可能源于括約肌切開術后狹窄或十二指腸膽道反流造成菌膽癥，或sine－materia膽管炎。長期隨訪有6%～24%的患者可能發生復發結石或其他膽道問題，其中2年內結石復發者占70.6%［1］。膽道括約肌切開術中對胰括約肌的熱損傷可能造成術后復發性胰腺炎。目前，有資料顯示十二指腸乳頭括約肌小切開加球囊擴張可保留部分乳頭括約肌功能，減少反流性膽管炎的發生。

對于內鏡治療可通過控制及改進乳頭切開方向、切開速度、切開長度、切割電流等操作技巧來減少EST術后出血并發癥的發生。同時減少無效電凝切開及反復胰管插管來減少術后胰腺炎的發生。有資料顯示可加用茵陳湯促進膽汁分泌排泄，同時減少膽道反流來預防術后復發結石。

傳統膽總管切開取石術手術和麻醉時間長，對患者內環境及術后心、肺、腎等功能影響大，恢復慢，術后容易發生膽管殘余結石，從而需再次手術治療而帶來諸多并發癥的發生，且需一定時間帶管，增加患者痛苦，對于老年患者增加治療困難。內鏡治療膽總管結石能快速明確診斷，在早期解除梗阻，緩解癥狀，同時鼻膽管引流減少膽汁流入胰管，緩解膽源性胰腺炎。其是安全有效的，具有創傷小、結石殘留率低等優點適合老年患者，尤其適合壺腹周圍憩室合并膽總管結石［2］。

綜上所述，筆者認為EST治療膽總管結石雖有一定的并發癥，但總體來看是安全有效的治療方法，目前在對膽總管結石治療方式中以內鏡治療為主，傳統開腹手術治療為輔的治療格局，使對膽總管結石的外科治療更趨合理［3］。

［1］徐曉丹，戴建軍，錢建清，等.內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術后結石復發的多因素回歸分析〔J〕.中華消化內鏡雜志，2011，28（3）：160－161.

［2］李汛，朱克祥，徐有信，等.壺腹周圍憩室合并膽總管結石的內鏡治療策略〔J〕.中國內鏡雜志，2010，16（5）：533－535.

［3］秦健斌，付唆林，楊鐵一.EST后膽道再發疾病的ERCP再治療〔J〕.實用臨床醫學，2011，12（6）：65－66.