早期干預貧血對非透析性慢性腎功能不全患者左心室肥厚的影響

喻曉東(綜述),黃群英(審校)

(桂林市第二人民醫院 1腎內科， 2重癥科，廣西 桂林 541001)

我國慢性腎功能不全(chronic renal insufficiency,CRI)的發病率日益升高，患者基數較大，而非透析的早中期CRI患者占絕大多數，臨床醫師應重視對這部分患者的貧血進行早期干預治療。貧血是CRI最為常見的并發癥之一，其發生機制較多，但尚未完全明確，在諸多高危因素中腎性貧血在其發展、維持和惡化過程中起著重要的作用，也是終末期腎功能不全患者的心臟疾病發生和死亡的重要誘發因素[1-2]。臨床目前已經證明治療貧血能夠早期逆轉部分左心室肥厚，從而降低CRI終末期患者的總病死率。

1 慢性腎臟疾病并發心血管疾病的流行病學

伴隨不斷上升的發病率和病死率，慢性腎臟疾病已經成為世界性的公共健康問題，約有50%的終末期腎功能不全患者死于心血管疾病。心血管疾病顯著地增加腎臟受損的危險性，心血管事件能夠促使患者血肌酐發展性升高，而慢性腎臟疾病病情發展的同時也使心血管事件的危險程度增加，預后不良，因此應予以高度重視，注重早期干預[3]。Ronald等[4]納入611例患者進行平均隨訪期為10.2年的研究顯示，腎功能與心血管病死率呈負相關，血肌酐每升高5 μmol/L，相對危險度隨之上升0.03；內生肌酐清除率每下降5 mL/(min·1.73 m2)，相對危險度則隨之上升0.08；腎小球濾過率每下降5 mL/(min·1.73 m2)，相對危險度上升0.11。上海地區對2002年2～4月共1093例CRI患者進行多中心、回顧性橫斷面調查研究，結果顯示86%的患者同時存在各類型的心血管疾病，47.2%的非透析CRI患者存在陽性主訴，表現為胸悶、活動后氣短、心悸和呼吸困難等；31.9%伴有陽性體征；71.6%出現實驗室檢查異常；32.5%心電圖出現ST-T缺血性改變；56.6%經超聲心動圖檢測發現左心室舒張功能受影響；9.1%左心室收縮功能受到影響；提示CRI患者在進入透析前就出現了不同程度的心血管損害[5]。目前對終末期CRI患者心血管疾病發生機制的研究較多，對早期CRI患者心血管疾病的發生機制研究則較少。

2 貧血與CRI的關聯性

有研究證實,貧血在CRI患者心臟損害中具有促進作用，其認為嚴重貧血是左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)的重要觸發因子，能夠導致血漿黏度、外周阻力、紅細胞計數降低，靜脈回心血量增加，從而引起血紅蛋白水平和氧傳輸下降，交感神經活性增高，心率加快，靜脈張力增加；增加心輸出量能夠造成適應性LVH，當貧血未及時糾正時則會發生非適應性LVH，同時容易引起非適應性高血壓和動脈硬化，最終加劇心臟結構和功能的改變，導致LVH和心肌纖維化[6]。

貧血是CRI的主要并發癥之一，美國全國腎臟病基金會在早期的臨床實踐指南中就已經將腎性貧血及其處理列為專題進行了研討[7]。CRI容易導致促紅細胞生成素生成減少，促使腎性貧血發生。促紅細胞生成素被應用于臨床以來，腎性貧血的治療有了突飛猛進的發展，腎性貧血臨床實踐指南不斷更新，但這些并沒有阻止腎性貧血的發生率逐年上升的趨勢，腎性貧血已引起廣泛關注[8]。目前已有諸多臨床研究針對腎性貧血對CRI患者生存率和生存質量的影響進行了驗證，維持正常的血紅蛋白水平與降低病死率和提高生存質量密切相關，其中包括已經透析的和未進行透析的患者[9]。

3 貧血與慢性腎衰的關聯性

CRI患者發生心血管病變最終都會發展為心力衰竭而導致死亡。LVH是CRI患者并發心血管疾病的獨立危險因素，而貧血作為心血管病變的非傳統危險因素也被認為是影響LVH的主要因素之一，LVH的發展進程與貧血進程顯著相關，LVH可能會隨著貧血的控制程度發生逆轉[12]。有研究對CRI患者LVH和心功能異常情況進行研究和分析，110例患者中有70.9%存在LVH，接受腎替代治療前患者中LVH情況更為顯著,對CRI患者早期進行常規心臟結構和功能的檢查，對防治LVH和心功能異常、降低死亡危險有積極意義[13]。

有研究分別對透析和非透析CRI伴LVH患者進行早期貧血糾正，驗證了貧血與CRI伴LVH的關聯性。針對血液透析的腎性貧血伴LVH患者的前瞻性試驗提示，糾正腎性貧血能夠逆轉LVH，改善心臟結構改變和功能減退情況[14]；另一項臨床研究也表明，血液透析終末期腎衰竭合并腎性貧血在改善貧血的情況下可顯著降低左心室容量，改善LVH狀態[15]；國外有學者提出心-腎貧血綜合征的概念，認為治療貧血可改善心、腎功能，并能夠從根本上提高患者的生存率和生活質量[16]；邵偉棟等[17]對74例患者進行了充血性心力衰竭、CRI和貧血之間關系的探討，結果顯示三者經常同時存在，彼此關聯，只有三者同時兼顧，才能取得良好療效。

目前國內外對非透析CRI患者LVH的報道并不多。國內一項對158例透析前CRI患者的前瞻性、多中心臨床研究，結果提示貧血是導致透析前CRI患者LVH的主要原因，早期干預貧血能夠在一定程度上逆轉部分患者的LVH，并且有助于延緩腎衰竭進程[18]。張炯等[19]采用前瞻性對照研究，對未進行透析治療的64例早期CRI患者進行分組，通過重組人促紅細胞生成素皮下注射早期糾正貧血，治療6個月后左心室體積指數較基線顯著下降，提示腎性貧血是影響LVH的重要因素，重組人促紅細胞生成素早期治療貧血能夠逆轉部分CRI患者的LVH。報道稱40%～80%的患者進入透析前就已出現LVH，早期CRI患者已經存在顯著的LVH，而貧血是影響LVH的重要因素[20]。

4 早期干預貧血對CRI患者LVH的影響和發展前景

對透析和透析前CRI患者進行隊列研究，結果顯示兩者貧血和心血管疾病均存在顯著聯系，提示貧血對所有CRI患者均能產生顯著的不利影響[21]。目前促紅細胞生成素治療在透析前CRI患者中的影響尚未得到足夠的重視，大部分研究表明[10]多數透析前貧血的CRI患者未使用過促紅細胞生成素治療，個別結果[11]證明了促紅細胞生成素能夠顯著改善患者的生存率。國內亦少有研究對早、中期透析前CRI患者LVH進行干預，而早、中期進行貧血糾正不僅有利于減輕CRI惡化程度，同時可在早期對左心室結構變化進行預防和治療，從根本上降低CRI終末期病死率。這些都要求臨床研究者針對早期干預貧血對非透析性CRI患者LVH的影響進行多中心、前瞻性研究，對其臨床療效和安全性進行進一步驗證。

5 小 結

目前在我國，慢性腎功能不全的發病率逐年升高，其中中早期患者非透析占據著比較廣泛的比例，貧血是慢性腎功能不全的主要并發癥之一，容易給患者帶來更為嚴重的不良后果，因此這些患者中的部分貧血患者應受到臨床醫師的廣泛重視和認真對待，通過逆轉部分左心室肥厚能夠達到逆轉貧血的目的，最終降低慢性腎功能不全終末期患者的病死率。

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