缺血性腦卒中二級預防的血壓調控現狀與策略

羅葉婷(綜述)，李廣生(審校)

(南昌大學附屬贛州醫院 贛州市人民醫院神經內科，江西 贛州 341000)

近年來腦血管疾病高發病率、高病死率、高致殘率及高復發率等特征日益突顯[1]。據統計，缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)5年內復發率可達20%～40%[1-2]。IS急性期療效不顯著，關鍵在于盡早開展二級預防。IS二級預防是指發生過一次或多次的IS患者，通過治療可逆性病因或糾正相關危險因素，防止或延緩再卒中的發生，以減輕致殘程度。血壓的增高或降低在很大程度上導致了IS的發生，國內研究發現兩者呈對數線性關系：收縮壓每升高10 mm Hg,IS風險性增加47%；舒張壓每升高5 mm Hg，IS風險性增加46%[3]。國際降壓治療預防腦卒中再發研究機構(PROGRESS)隨機隨訪了6105例IS患者5年，結果顯示治療組血壓較對照組下降9/4 mm Hg，IS再發風險下降24%[4]。可見，調控血壓對于IS二級預防具有重要作用。

1 再發性IS與血壓關系

相關研究表明，各類高血壓(收縮期高血壓、舒張壓期高血壓以及混合型高血壓)均使腦卒中或再卒中風險增高。其風險分別是非高血壓及臨界高血壓患者的3～4倍和1.5倍。血壓長期處于高或低水平均可致血流動力學的改變。血流動力學異常可通過影響血管內皮的形態和功能、血管平滑肌細胞的增殖和凋亡、細胞外基質的合成和消除等方面參與血管的結構和功能重建,進而影響動脈粥樣硬化的發生和發展[5]。《中國腦血管病防治指南》指出:高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素。血壓水平與腦卒中呈正相關，且在腦血管病再發中亦起著至關重要的作用。國際降壓治療預防腦卒中再發研究機構的研究結果顯示,與安慰劑組相比,培哚普利聯合使用吲達帕胺可使腦卒中復發風險下降42%。而心臟后果預防評價研究顯示雷米普利使IS復發風險下降30%[6]。中國卒中后抗高血壓治療研究也表明，利尿劑使腦卒中復發風險下降25%[7]。而有關多項隊列研究也提示：在亞太、北美及西歐地區,收縮壓每下降10 mm Hg,可使60～79歲年齡組的IS患者再卒中的風險下降1/3[8]。以上研究結果均表明，血壓調控與IS再發密切相關。

IS二級預防中血壓調控應保持在何種水平最佳，國內外尚存爭議。《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南》指出(2010版):有IS病史的高血壓患者危險分層為極高危，需立即藥物治療，并將血壓控制在140/90 mm Hg以下[9]。值得注意的是，在雙側頸動脈狹窄≥70%的患者中，血壓水平與腦卒中危險呈負相關，因此對于此類患者在血管重建前應謹慎行降低血壓的醫療措施[10]。

2 IS二級預防的血壓控制現狀

高血壓是我國最為常見的慢性病之一，然而其患者服藥依從性并不樂觀。來源于江蘇省無錫市黃巷社區的一項涉及475例高血壓病患者的《高血壓患者服藥依從性的調查》顯示，475例高血壓病患者中，125例(26.32%)自行減量,103例(21.68%)不按時服藥，41例(8.63%)自行停藥，31例(6.53%)自行更換藥品，不遵從醫囑行為總發生率為63.16%[11]。《中國缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發作二級預防指南2010》顯示，中國人群高血壓知曉率僅為30.2%，治療率為24.7%，控制率為6.1%，而同時期美國高血壓的知曉率、治療率和控制率已經達到70%、59%和34%。由此可見，加強健康宣教提高高血壓患者服藥依從性已刻不容緩[9]。

另據國內一項來源于14個城市、51家醫院、6417例平均年齡為64歲的IS患者的《缺血性腦卒中患者合并高血壓治療現狀的調查》顯示[12]，在74%(4748/6417)的已知有明確高血壓病史的IS患者中,20%(1283/6417)未服降壓藥,僅有21%(1348/6417)患者血壓控制達標。IS再發率隨服用降壓藥種類的增多而逐漸降低。降壓藥物使用不足致高血壓患者血壓控制不理想。已明確高血壓病史的患者中僅80%(5133/6417)接受了藥物治療，且多數僅服一種藥物[12]。此外，無高血壓病史的患者中60%(3850/6417)血壓升高,提示對高危人群的血壓監測仍需進一步加強。來源于200例IS門診患者的此類調查亦顯示，用藥治療并將血壓控制在標準水平以下的患者只占43.3%(2778/6417)[13]。

綜上可見，中國IS患者的血壓控制現狀仍不樂觀，需有效落實各項二級預防措施。做好IS患者的血壓控制工作，尤其是患有其他心血管并發癥和糖尿病的患者，有望大幅度降低IS的再發率。

3 IS二級預防的血壓控制策略

循證醫學證據支持IS二級預防采取ABCDE策略[1]。其中B即血壓控制，最為簡便、實效，且不良反應少，為IS二級預防首選療法。多個隨機對照研究及系統性回顧分析均證明：組織化、個體化的治療，能夠顯著降低IS再發率及腦卒中急性期的病死率。首次IS的6個月內是腦卒中復發最高危時段，應及早開展個體化的二級預防，定期隨訪并行相應項目的檢測以增加患者對藥物的依從性[14]。其中合理控制血壓是IS二級預防中最為重要的環節之一[15]。

臨床常用的降壓藥如下：鈣通道阻滯劑(calcium channel blockers，CCB)、利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensinⅡ receptor blockers，ARB)。但腦卒中患者應選長效降壓藥，可于24 h內平穩降壓并能有效控制清晨血壓。推薦首選循證醫學證實有效的藥物：包括ARB、CCB和ACEI。據國外研究報道，ARB在抗高血壓作用的同時，還有心腎等靶器官保護、減少新發糖尿病、輕度調脂等有益于心腦血管病防治的優點，適于腦卒中的各級防治，可作為IS二級預防的一線用藥[16]。此外,因CCB可透過血腦屏障能減少腦缺血后的鈣超負荷，從而保護腦細胞，還能抗動脈粥樣硬化，也常作IS二級預防的一線用藥[16-17]。

為使IS患者降壓更為平穩、有效,臨床常聯合用藥。其方式有ACEI+CCB(或利尿劑),ARB+利尿劑，ACEI或ARB+CCB+利尿劑。心率快的患者可加用β2受體阻滯劑。《2011年美國缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發作二級預防指南》總結了荷蘭短暫性腦缺血發作試驗、卒中后抗高血壓治療試驗和心臟后果預防評價、國際降壓治療預防腦卒中再發研究機構的一系列試驗的薈萃分析結果，認為利尿劑或利尿劑與ACEI聯合使用可預防腦卒中復發(Ⅰ類；A級證據)[18-19]。其他文獻亦提示，ACEI+CCB(或利尿劑)被視為最理想組合[20]。為更有效預防再卒中發生,高血壓患者服用降壓藥物期間應注意以下事項：①規律、足量用藥；②服用長效藥以期控制24 h血壓；③謹慎停藥,突然停服降壓藥可引起血壓驟升；④老年患者勿睡前服藥,以免夜間血壓過低而促發腦血栓的形成[5]。在控制血壓的同時還需防治腦卒中的其他風險，如高脂血癥、糖尿病和肥胖等，并盡量避免其誘發因素(如過度勞累、情緒激動等)。此外，IS后降壓的非藥物治療包括限鹽、控制體質量、有氧運動等方式。

4 結語和展望

血壓的穩定是IS可控制的最重要的因素，也是IS二級預防中最有效的措施。具有突發血管事件危險因素的患者，接受正確的二級預防后能顯著減少各類心腦血管事件及相關并發癥的復發。近年來國內腦卒中及再卒中發病明顯存在年輕化傾向,這更需要積極地做好IS的二級預防工作。在有效控制各項可逆性高危因素的基礎上,長期規律地堅持二級預防能顯著降低IS的復發率。個體化治療及聯合用藥是平穩長效控制血壓的理想治療理念，應落實在今后臨床工作中。

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