睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心血管疾病之間的關系

涂學平，向 鑫，覃亦雯，譚秀玲，鄢忠平，尹浩杰(綜述)，覃德榮(審校)

(恩施市中心醫院 1重癥醫學科， 2呼吸內科，湖北 恩施 445000)

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(sleep apnea-hypopnea syndrome,SAHS)是一個多發常見病，目前缺乏有效的治療藥物，而且隨年齡的增長其發病率逐漸上升，尤其是阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)。以往多系統之間的研究就已報道SAHS與心血管疾病之間存在緊密的聯系。大部分的高血壓患者同時患有OSAHS，且大多數的OSAHS患者也被確診患有高血壓病。對于與OSAHS有關聯的心臟疾病早期研究，大部分內容是關于OSAHS與缺血性心臟病之間的關聯，除此之外，OSAHS與左側心力衰竭的發生也存在著明顯關聯，如：OSAHS患者經持續氣道正壓(continuous positive airway pressure，CPAP)治療后，其心功能明顯得到改善。有研究報道OSAHS是心血管疾病形成的一個主要因素[1]。而且在最近幾年內，一些有說服力的數據已證明許多心血管疾病與OSAHS之間存在著必然的因果關系，如高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律不齊、充血性心力衰竭、卒中等，且獨立于肥胖[2]。

1 OSAHS與高血壓病

確切的數據證實OSAHS與高血壓病之間存在著必然的因果關系，且獨立于性別、年齡、人體質量指數、基礎血壓、吸煙以及飲酒[3]。有研究顯示,睡眠呼吸暫停低通氣指數≥30次/min的OSAHS患者的高血壓發生率是沒有患OSAHS疾病人群的1.37倍[4]。OSAHS老年患者發生高血壓概率是其他年齡段患者的1.6倍，且患有OSAHS的患者在夜間呈現非杓型血壓波動的比率較高，耐藥或治療效果差的高血壓與呼吸睡眠疾病也是有關聯的。其他一些證據證明，治療OSAHS可以使OSAHS患者的難治高血壓得到改善，這也說明OSAHS是導致高血壓的一個重要因素。經CPAP治療后血壓可平均降低2～5 mm Hg，CPAP對存在白天過度睡眠的患者降壓效果比沒有過度睡眠患者的效果要好，OSAHS患者的難治高血壓患者可以使用CPAP治療來降低血壓，且正頜手術也能使并發OSAHS的高血壓得到改善。然而，治療OSAHS的抗高血壓效果還缺少有力的證據，這種偏差也許來源于不同的種群、不同的樣本數、不同的診斷方法等[5]。且目前大多數研究認為，OSAHS導致機體損害的主要病理生理機制是其獨特的慢性間歇低氧的特征。且現在的研究顯示，活性氧類在OSAHS所導致的心血管事件發病機制中起極重要的作用[6]。

總之，大量的研究數據已經證實OSAHS與高血壓之間存在著強大的關聯，治療OSAHS可以使OSAHS患者的高血壓得到明顯改善，但是這也需要更多的研究來闡述治療OSAHS在降低血壓中的機制。

2 OSAHS與冠狀動脈疾病

一些證據已經證明OSAHS與冠狀動脈疾病之間存在一定的聯系。研究顯示，OSAHS患者冠狀動脈中的鈣含量明顯升高，它是亞臨床冠狀動脈疾病的標志[7]。對患有骨質疏松的男性研究發現，睡眠暫停患者的心血管疾病發生率是睡眠正常人的1.2倍[8]。國外研究數據顯示，睡眠呼吸暫停低通氣指數越高的患者其冠狀動脈疾病、心力衰竭以及卒中發生率越高[9]。

臨床研究同樣證明OSAHS患者其心血管疾病發生率極高，心血管疾病的病死率在OSAHS患者中也會明顯升高[10]。一項研究證明，沒有治療的嚴重OSAHS患者與正常人相比，他們的致命或不致命心血管事件發生率都有升高[9]。在經皮干擾治療的冠狀動脈疾病患者中，治療后的OSAHS患者心肌梗死的概率會降低[11]。研究發現與沒有治療的OSAHS患者相比，OSAHS患者的冠狀動脈疾病病死率、心力衰竭或冠狀動脈血運重建的發生率都顯著降低，沒有治療與治療后的OSAHS患者的危害比約為4.2[12]。且研究已發現，經CPAP治療后的嚴重OSAHS患者其冠狀動脈疾病危害與沒有患OSAHS疾病的人是一樣的[13]。

如前面的論述一樣，橫向與縱向的研究累積數據都指出OSAHS是冠狀動脈疾病的獨立危險因素。現在尚無大規模的研究證明，OSAHS的治療能夠降低冠狀動脈疾病的危害。總之，數據表明OSAHS與臨床、亞臨床冠狀動脈疾病存在著關聯[14]，大型前瞻性研究也將更好地證明OSAHS的治療可以改善冠狀動脈疾病。

3 SAHS與充血性心力衰竭

大約3/4的失代償心力衰竭患者存在睡眠呼吸障礙，在慢性心力衰竭患者當中，這個比例也是非常高的。在伴有呼吸暫停的所有心力衰竭患者中，40%患者的睡眠呼吸暫停低通氣指數>30次/min。伴有SAHS心力衰竭的患者往往年齡偏大、體形偏胖、有更高水平的腦鈉肽，盡管他們的左心室射血分數與單純心力衰竭的患者基本相同[15]。雖然能證明SAHS與充血性心力衰竭有著密切關聯的公開縱向數據很少，但是也有縱向數據證明患有SAHS的男性存在著充血性心力衰竭的危險[16]。

OSAHS與中樞型睡眠呼吸暫停綜合征(central sleep apneasyndrome,CSAS)都可以發生在心力衰竭患者身上，在不同的研究中其發生率是不同的。值得提出的一點是CO2分壓降低及肺臟的化學感受器敏感性升高可以導致呼吸暫停類型從阻塞型向中樞型轉換。在心力衰竭或心臟移植的患者中，CSAS是患者死亡的獨立預報器。OSAHS可以因胸腔內壓的波動致心臟的前后負荷增加，而且，SAHS導致的交感神經興奮會使心功能惡化。CPAP治療能夠改善OSAHS心力衰竭患者的左心室射血分數及其生活質量，且能夠降低心肌的應激以及心律失常的危害。SAHS不僅出現在收縮性心力衰竭患者中，而且也出現在射血分數正常的心力衰竭患者中。對射血分數正常的247例心力衰竭患者進行研究，發現97例患者存在OSAHS，72例患者存在CSAS[17]。

CPAP在伴有心力衰竭的CSAS患者中的治療效果還不清楚，CPAP治療可以提高患者夜間的血氧飽和度、心臟射血分數和6 min步行距離以及降低其血液中的去甲腎上腺素水平，但是許多試驗證明其不能改善心臟移植患者的生存率以及中樞型的睡眠暫停。在心力衰竭的患者中應用氣道正力支持通氣治療的方法是否有效尚不清楚，一些小型的臨床研究提到雙水平氣道內正壓以及自動調壓智能呼吸機治療對伴有CSAS的心力衰竭患者是有效的，大型的試驗正在進行[18]。心臟再同步化治療對伴有慢性心力衰竭的CSAS患者的療效已經得到肯定。心輸出量的增加以及減少肺動脈充血可以改善伴有心力衰竭的CSAS患者病情。

總之，CSAS與OSAHS經常在心力衰竭的患者中被診斷發現，心臟再同步治療能夠改善心功能，也許可以在一定程度上改善CSAS患者的病情。OSAHS也許是心力衰竭的危險因素，但是CSAS與OSAHS的治療是否可以減低心力衰竭的發生率或提高心力衰竭患者的生存率，這個問題不是完全清楚。

4 SAHS和心律失常

SAHS患者中常常合并各種心律失常，如心房顫動，現已證明心房顫動與CSAS密切相關，而復雜的室性心律失常更多地與OSAHS有關，且在因各種不同原因而進行心臟起搏器植入的患者當中，OSAHS的發生率非常高，交感神經的興奮、缺氧、胸腔內壓的擺動也許能夠解釋這種關聯[19]。國外睡眠心臟健康研究中心的現有分析證明：在睡眠中呼吸節律被打亂后心律失常的發生率是呼吸正常人的17倍，這也為SAHS與心律失常之間的關聯提供了證據[20]。

對OSAHS患者進行CPAP治療后心律失常的危險系數可明顯下降。在一項精確的研究中，利用皮下植入環狀的記錄儀，來記錄23例中重度OSAHS的患者14個月當中發生的心律失常，其中前2個月未對患者進行任何治療，后12個月進行了CPAP治療，在CPAP治療前嚴重的心律失常發生非常普遍，但在CPAP治療后其發生率明顯減少，且最后6個月未記錄到心律失常，且在對OSAHS患者進行CPAP治療后，心房顫動的發生率也明顯降低[21]。

總之，足夠的證據證明SAHS是各種心律失常發生的獨立危險因素，尤其是心房顫動，CPAP治療可以降低其危險。

5 SAHS的治療

治療SAHS可以降低患者心血管疾病的危險，現普遍認為CPAP是SAHS最有效最安全的治療措施，但也有研究發現雙水平氣道正壓通氣比CPAP更能穩定地維持上呼吸道的開放，且有研究證實CPAP患者治療失敗后的OSASH患者利用雙水平氣道正壓通氣治療，其臨床效果顯著[22]。但是，現在尚缺乏治療SAHS的有效藥物，涂學平等[23]探討間歇低氧引起呼吸長時程易化的機制，或許能為研究OSAHS相關藥物治療及其他治療措施提供重要依據。

6 小 結

已有充分的證據證明，SAHS與多種心血管系統疾病存在著因果關系，尤其是OSAHS對于心血管疾病的危害關系，其中研究最頻繁最透切的是OSAHS導致高血壓病的原因，這也有待于大型長期的臨床及基礎研究來更詳細地闡述兩者之間的相互關系。至于SAHS導致的心血管疾病的治療，如果單純地治療心血管疾病(如降壓、擴管等)，其臨床效果極差，須首先治療患者呼吸暫停低通氣的問題，且有研究指出CPAP治療能夠緩解SAHS心血管疾病的危險[24]。但是，治療SAHS的益處需要大型的隨機對照研究結果來提供充分的證據，且SAHS的其他有效治療措施有待于更多權威研究提供更重要的依據。

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