子宮內膜異位癥中醫治療研究新進展

周 瑾(綜述)，程 玲(審校)

(中國中醫科學院望京醫院中醫婦科，北京 100102)

子宮內膜異位癥(endometriosis，EM)是一種雌激素依賴性和自身免疫反應性疾病。是具有生長活性功能的子宮內膜腺體和間質出現在子宮腔或者子宮肌層以外的部位，有時可見結節或者包塊，常見并多發于育齡期的婦女。EM患者常因病變發生部位的不同而出現各異的臨床癥狀，以月經失調、繼發性痛經、性交痛、腰骶痛、肛門墜脹、不孕、局部痛性結節、慢性盆腔痛及腸道、泌尿道癥狀為常見臨床表現。目前，西醫主要采取期待療法、藥物療法(主要為激素類藥物)、手術等治療方法[1]。激素等藥物治療副作用大，并且易造成嚴重的內分泌失調，同時手術治療必須符合一定的適應證，但療效并不十分可靠，而中醫治療EM效果明顯，不良反應較少，可有效提高治療效果。

1 發病機制

西醫認為，具有生長活性功能的異位子宮內膜在雌激素及孕激素影響下產生周期性脫落，血液淤積在病灶處,產生局部異位病灶并伴有出血與壞死；中醫則稱離經之血蓄積于下焦而致病，此離經之血為瘀血。唐容川血證論說:離經之血，雖為清血、鮮血,亦是瘀血，瘀血阻滯沖任、胞宮、胞脈,致使胞絡不通,然不通則易痛,間或易導致痛經加劇；舊血不去，新血亦不可歸經，且新血不斷產生，終致經行異常；瘀血不僅阻滯沖任,亦可阻礙精卵結合，繼而難以攝精成孕；瘀滯日漸日久，淤積終成癥瘕；然則血瘀氣滯，日久亦可消耗正氣，現虛正、虛邪、虛實同在的狀態，常變生臨床諸多癥狀[2]。雖然在中醫文籍中沒有EM的相關病名記錄，卻可見大量類似的描述，如《諸病源候論》中“為血瘕之聚，令人腰痛不可以俯仰，小腹里急苦痛，背膂疼，深達腰腹，下攣，月水不時，乍來間或乍不來，此病令人無子”。中醫還認為，EM的產生或是由于婦女在經期、生產時或生產后(特別是小產及人工流產術后)，由于攝生不慎，乃至內有所傷，外有所感，或者因為手術操作不當等多種因素造成的損傷沖任和胞宮使藏瀉功能發生異常，使經血不能遵循常道而運行，一部分經血不能正常排出體外乃至發生逆行,使本該離經之血反而滯留于胞宮及胞絡等處而成,瘀血日久則漸成癥瘕聚積[3]。

2 辨證分型

EM的分型種類繁多，現分別論述如下：血瘀癥[4]由中國中西醫結合學會婦產科專業委員會第三屆學術會議經研究修訂，中藥新藥治療盆腔EM的臨床研究指導原則[5]將其中醫的診斷分為4型，中醫婦科學[6]在此基礎上將該病劃分為5型。雖然分型種類繁多，但都將血瘀癥貫穿其中。現將EM中醫病因病機進行臨床分型。

2.1寒凝血瘀 本病的絕大多數為該證表現，血腑正開，瘀血不凈，攝生則不當，受感寒邪，寒則血凝，致寒凝血瘀，胞脈阻滯而空虛，復感寒邪，易得諸證。癥見下腹結節、結塊，婚久而不孕；經前及行經期小腹冷痛或絞痛、亦或墜脹痛，拒按，受熱痛減；經血量少,色暗紅且經行不暢；同時四肢厥冷,肢冷畏寒，面色青白；舌紫暗，脈沉緊。乃是濕寒蘊內，客于胞宮，難以攝精成孕[7]。

2.2腎虛血瘀 “腎主生殖”“胞胎系于腎臟”，腎在女性生理及病理中占主導地位。腎陰虛型可因素體腎陰虧虛或房勞多產等原因耗傷真陰,陰虛血燥,血行遲滯,瘀阻沖任、胞宮而為病，腎精氣不足則易引起月經病甚至不孕癥等。因精血同源，腎虧則精血攝取不足，有礙臟腑濡養，乃至臟腑功能失調，血運緩慢則易瘀阻。腎陽虛虧，沖任胞脈而失于溫煦，血則寒凝，亦結癥瘕。故本病以血瘀為標，腎虛為本，屬標實本虛證。癥多見婚久不孕，下腹結塊,經期及經后小腹、腰骶部脹墜作痛,拒按壓，行經量少,平日多感頭暈耳鳴、腰膝酸軟、心煩易怒,乳房多見脹痛,舌苔紫暗晦澀,或尖端有瘀斑及瘀點,脈細弦。乃肝虛腎虧,血行不通,沖任瘀滯,阻礙精卵結合。腎陽虛癥型多因稟賦不足或房事勞、多產或人工流產手術所致，腎陽不足，溫煦而失職，血行遲滯，瘀血滯阻沖任、胞宮以為病[8]。

2.3氣滯血瘀 “氣運乎血，血本隨氣而周流，氣凝則血凝”。平素品性抑郁，或常恚怒則傷肝，氣機不暢通，血行遲滯，瘀血內溢阻滯沖任。女子以血為主尊，以肝為先天，而女性在生理上又經常處于“氣余而血虧”的狀態，易出現肝郁不舒，氣機不暢的情況。癥見下腹結塊,經行下腹墜脹痛，胸脅作脹，婚久不孕，經前脹乳，經前、經期小腹脹痛拒按,經行不暢,量見時多時少,或經期延長，色紫暗夾雜有血塊，塊消則痛減輕，常感易躁心煩,舌質紫暗、舌邊尖有瘀斑及瘀點,脈弦或弦澀。乃情志不快,肝氣郁結,血瘀氣滯,阻礙精卵相合[9]。

2.4氣虛血瘀 “正氣內存，邪則不侵”。平素脾虛或飲食倦怠、易見憂愁多慮，或由該病遷延日久，損耗正氣，氣虛體倦，血運不暢通，因虛致滯，又由滯成瘀，瘀血阻滯沖任、胞宮，以致發病。氣虛導致血瘀產生，相反血瘀又加重促進了氣虛。癥見經行則腹痛，下腹結塊及結節,或婚久而不孕，經中后期小腹墜痛，拒按，經量少稀，色淡而質稀，夾血塊，肛門伴墜脹，平素疲怠乏力，氣短而懶言，面色無光華,神疲乏力,納差便溏舌淡暗，或舌邊有瘀斑瘀點，舌苔薄而白膩，脈細弱、晦澀,乃脾氣虛弱，血行阻滯，胞宮受阻，有礙精卵結合[10]。

2.5痰瘀互結 EM的發病與濕凝、肝郁、沖任損傷皆相關。肝氣失衡或肝旺而克脾，血瘀氣滯，津液分布失常，積聚成痰。故由瘀致痰，痰瘀相互。癥見婚久而不孕，經行易腹痛墜脹，經期常見遷延不止，經量時多時少，胸悶不舒，喉中多見黏痰，形體常肥胖，平時白帶量多稀薄，舌質暗常有瘀點、苔白或厚膩，脈見細濡。乃痰瘀相搏，瘀阻沖任，形成瘕，阻礙精卵相合[11]。

2.6熱郁血瘀 又名熱灼瘀阻癥。主因平素體陽火盛，或肝郁化熱而外感熱邪，或素日喜食辛辣，致邪熱旺盛，灼熱營血，質稠阻瘀，瘀阻沖任、胞宮而發病。癥見小腹結節、胞塊，經前期或行經時常見發熱，小腹難忍灼痛，拒按，行經量多，色暗紅或深紅，易凝結成塊，盆腔結節包塊有明顯觸痛，舌質暗紅，并伴有瘀點，舌苔黃膩，脈弦數、澀[12]。

3 內治法

中醫認為血瘀不僅是各種病變的病理產物，同時也是新的致病因子，許多治法均圍繞祛瘀的思路展開，同時更應注重整體調理性，應用內外兼治及補腎、益氣活血等綜合手段，妊娠率可明顯提高。中醫治療EM既減少了西藥治療復發率高、大劑量用藥副作用明顯的弊端，又彌補了西醫在手術治療上的不足，現進行分類綜述。

3.1辨證論治 席慧[13]依據EM的發病機制分為氣滯血瘀、脾腎陽虛、肝腎陰虛、血瘀瘕四型。分別用柴胡散合疏肝血府逐瘀湯、越鞠丸合六味地黃丸、桂枝茯苓丸、毓麟珠合桂枝茯苓丸加減。張玉芝等[14]依據氣滯血瘀、腎陰虛、腎陽虛、寒濕凝滯分別進行治療，選用二仙湯、血府逐瘀湯、調肝湯劑、少腹逐瘀湯進行加減。有學者[15]將EM分為寒凝血瘀、氣滯血瘀、熱郁血瘀、腎虛血瘀型，分別用少腹逐瘀湯、血府逐瘀湯、清熱調血湯、歸腎丸合桃紅四物湯加減進行治療。同時經量多則增加五靈脂、三七以化瘀止血；形寒畏冷者則加用制附子、鹿角霜、巴戟天、以益腎溫陽活血化瘀為法。邢翠玲等[16]把EM患者辨證分為氣滯血瘀、寒濕凝滯、氣血虛弱氣滯血瘀型，以金鈴子散合四逆散加減為法或八珍湯加減；橘核丸合桂枝茯苓丸加減用以痰瘀互結型的治療；氣虛血瘀型則以血府逐瘀湯合補中益氣湯劑或溫經湯加減；寒凝血瘀型常以少腹逐瘀湯加減或當歸四逆湯入藥；陰虛血瘀型使用桃紅四物湯合二至丸加減；陽虛血瘀型參照應用少腹逐瘀湯合二仙湯加減為法，總有效率高達91.67%。

3.2專方驗方 中醫專家通過研究辨證論治并結合臨床的經驗，擬定了治療EM的許多專方及驗方，其中以小柴胡湯最為著名。其具有抑制細胞增殖、免疫調節及誘導異常增殖細胞凋亡的作用，可使患有EM的大鼠異位內膜出現明顯萎縮，表明了小柴胡湯對大鼠EM具有比較確切的治療作用[17]。沈明霞[18]應用補腎活血湯(由菟絲子、桑寄生、白芍等組成)為主治療EM不孕40例，并與經孕三烯酮治療的40例比較，治療組總有效率為95%，對照組總有效率為80%，兩組比較差異有統計學意義；治療組妊娠率為52.63%，對照組妊娠率為27.78%，兩組比較差異有統計學意義。此外，中成藥如散結鎮痛膠囊、消內異顆粒、桂枝茯苓丸等均能在一定程度上調理月經，且可有效地緩解疼痛，縮小病灶，使不孕者最終得以受孕。高月平[19]認為EM以腎虛為本、痰瘀為標，肝郁為痰瘀形成的中間環節。根據腎虛肝郁、痰瘀相阻的病機病理，治療上應標本同治，補腎疏肝的同時進行祛痰瘀，并根據祛痰化瘀、溫腎疏肝為原則炮制出消瘀飲，其基本治療藥物包括：鹿角10 g、三棱15 g、熟地黃10 g、淫羊藿10 g、生薏苡10 g、當歸10 g、山慈菇6 g、川貝母9 g、延胡索15 g、柴胡10 g，并循證加減；腰脊酸痛者增加續斷、桑寄生以補腎壯腰；經量少者加用澤蘭、鹿角膠以補腎活血。邱江紅[20]以失笑散加味治療EM患者60例，總有效率達95%；月經失調25例，總有效率92%；不孕15例，總有效率73.3%，取得良好療效。劉杰等[21]以血府逐瘀膠囊治療EM患者50例，總有效率為92%。雖然各醫家、名家對該病的成因認識不盡相同，但基本都以血瘀立論，氣滯為本，故治療以散結消腫、活血祛瘀為主。

3.3周期治療 根據氣血沖任及腎中陰陽和在月經周期的彼消此長變化，而采取不同的治療原則和方劑。遵循辨證治療原則經前補陽、經后滋陰，分別制成滋陰及補陽的方劑，治療組在非經期口服內異消丸(由莪術、丹參、三棱、水蛭、赤芍、蜈蚣等組成)，從經期結束后開始每日10 g送服，至下個月經周期的前一日停藥；在經期服用痛經丸(含五靈脂、琥珀、蒲黃、血竭等),從行經時開始口服每次10 g,每日3次,服至經期結束為止,連服3個月經周期，有效率為67.3%。黃素英[22]根據月經周期中異位內膜在性激素影響下不斷增生、分泌、脫落、出血等特點，服用桂枝茯苓丸加味可活血化瘀及消癥,月經來潮時即服以四物調沖湯化瘀調經為主。張俐等[23]自制通經活絡湯和通經止痛湯，分別在EM患者的非經期和月經期加以治療,非經期主要以調經通絡、活血化瘀治療為主，給予通經活絡湯(包含三棱、當歸、炮姜、益母草、半夏、莪術、枳殼、黃芪、黨參、川芎、甘草熬制)；月經期治療以活血化瘀為主，溫經止痛為輔，給以通經止痛湯(由莪術、柴胡、三棱、益母草、當歸、川芎、延胡索、肉桂、枳殼、黃芪、炮姜、黨參及甘草熬制)。中藥周期療法以促進排卵為特點，滋腎養血調沖為主,兼顧腎氣調和，用以促使卵泡發育。排卵前期以滋補養精血為基礎，輔以調氣活血助陽之品，以促進卵泡生成；排卵后期以溫補腎陽為主,用來維持正常的黃體功能；行經期應活血調經,用以復舊原月經周期和卵子的成熟并兼顧腎氣,使卵泡發育成熟[24]。

3.4周期療法與辨證施治相結合治療 根據EM的病因病理分型、轉歸以及其臨床表現，以活血化瘀、理氣通滯為大法，按臨床主癥建立內異方，辨證求因，并加減分型。對合并痛經者，治以袪瘀止痛并生新；血崩者，則治以通求固，攝血固經；發熱者，則祛瘀為基；如若癥瘕，則消癥為本；若合并不孕者，又愿兼顧攻補，則分三期治療：經凈后至排卵期間，以內異方合育腎通絡方以治之；排卵后至經前6 d用內異方合育腎溫煦方治之；經前幾天至經凈或痛止，選用內異方調經、止痛、化瘀，此治方現已廣泛應用于臨床[25]。

3.5中西醫結合治療 隨著分子遺傳學、生物學等各學科的發展及其之間的相互滲透，醫學界對于EM有了更新、更進一步的了解和認識。中醫藥治療EM不良反應小且療效得到充分肯定，所以我們要探索中醫藥和中西醫結合的用藥及療法。采用內外結合療法能更好地發揮兩種療法各自的優點，中藥調經可活血化瘀助孕，內服外治的綜合治療不但不會影響內分泌和排卵的自然周期，同時還能改善盆腔的內環境。趙燕寧[26]采用中西醫內外結合療法治療EM 42例，總有效率達90.4%。王麗芬等[27]將96例EM患者隨機分為治療組和兩個對照組，對照一組用三苯氧胺加以治療，對照二組用活血化瘀中藥消腫散結治療，治療組應用三苯氧胺聯合中藥治療。結果顯示：治療組的總有效率為94.4%，對照一組及對照二組的總有效率分別為73.0%和72.0%，治療組與兩個對照組的比較差異有統計學意義。孔桂茹[28]將丹參、敗醬草、蒲公英、莪術、魚腥草、三棱、紅藤、制香附子、連翹等中藥煎熬成適量濃汁后，取湯汁約100 mL過濾，然后加入地塞米松針劑10 mL，2%利多卡因5 mL，0.5%甲硝唑約50 mL震蕩搖勻，直腸滴加給藥，此方法總有效率為88%，并且沒有明顯副作用。張彩霞等[29]通過對手術后EM患者分別使用丹莪婦康膏及孕三烯酮治療,發現兩者取得的療效基本相同，但遠期的效果中藥較西藥明顯，且不良反應更小，可長期使用治療，值得臨床推廣應用。目前,中藥單方制劑治療EM的報道較少見,Wieser等[30]通過大量的實驗數據得出，藥用植物止痛、消炎功效可廣泛應用在EM的治療上。雖然現階段中西醫結合在臨床上治療EM取得了一定的療效,但還僅僅處于起步階段，兩者目前僅僅是單純的結合起來，特別是中醫的辯證論治的精髓沒有更好地應用到治療中去；并且許多臨床試驗的療效并沒有得到系統地驗證，也沒有統一的治療標準。這些都是迫切需要解決的。總之中西醫結合治療對EM有獨特的治療效果，這與中醫從整體角度辯證施治，調節機體的免疫功能，西醫的診斷明確，調節機體激素分泌水平等密切相關。因此，探索中西醫結合療法將會為EM的治療提供不良反應小且更加有效的治療手段。

4 外治法

外治法如灌腸、針灸療法、藥包熱敷、耳穴貼敷、陰道納藥、紅外線、微波、周林頻譜儀等局部照射治療等。既可減少藥物直接對胃腸的刺激，又可使藥力通過穴位刺激直達病灶以調整及改善患者的癥狀,提高療效。EM產生的痛經或月經失調所致的不孕臨床常用此法治療。

4.1中藥灌腸 中藥保留灌腸是根據女性的生理特點所采用的一種治療方法。將藥液經肛門直接注入直腸，通過黏膜吸收，經過滲透作用可使藥物直達病灶，可減少藥物對胃腸道的直接刺激作用，通過調整患者的整體功能來改善、減輕疼痛癥狀，從而起到祛瘀通絡、消炎止痛的作用。療效與目前廣泛應用的西藥治療作用相似，且無明顯的不良反應，是治療EM的理想方法之一。楊小頎等[31]以紅藤湯(紅藤、敗醬草、蒲公英等組成)保留灌腸治療EM引起的疼痛的患者46例，結果顯示治療后疼痛評分明顯低于治療前。宋旭霞等[32]收集39例EM患者，由藥物(丹參、三棱、莪術等組成) 陰道內置婦科電腦治療儀探頭結合灌腸法治療，結果顯示:有效率為82%。王立新等[33]用自制消癥灌腸方藥(含敗醬草、丹參、蒼術、赤芍、莪術、柴胡、王不留、紅藤、桂枝、水蛭、穿山甲、夏枯草、茯苓、三棱、續斷熬制組成)并根據寒熱虛實分型分別加以治療，達到緩解癥狀的總有效率分別為92%和90%。徐紅香[34]將68例EM患者隨機分為3組，其中空白組不用任何藥物，中藥組以少腹逐瘀湯加減保留灌腸，西藥組以孕三烯酮治療，結果顯示總有效率西藥組87.5%、中藥組95.7%，兩組比較差異無統計學意義；空白組為66.7%，與中藥組和西藥組比較差異有統計學意義，提示中藥與西藥治療EM療效相當。

4.2針灸治療 針灸可起到活血化瘀、疏經通絡并兼有提高免疫力，改善內分泌功能等諸多療效。向東方等[35]把67例EM患者，隨機分為中藥與耳埋針治療兩組。結果顯示兩者治療EM患者痛經的療效差異明顯有統計學意義，同時耳埋針治療組對中重度痛經患者的癥狀改善情況明顯優于中藥治療組。隔藥餅灸除具備一般針灸的作用效果以外，還能通過皮膚對藥物的良好吸收特點而發揮更大的藥理作用。陳慧君[36]利用隔藥餅灸(由附子、肉桂、混合鹿角霜等壓制而成)再配和水針(復方丹參注射液注射次髎、三陰交及足三里、血海兩組穴位)治療EM患者共計46例，總有效率達82.6%。曾睿等[37]將76例EM患者隨機分為普通針刺組和溫針灸組，兩組同時取中極、關元、天樞等穴位，結果顯示治療組有效率為94.7%，對照組有效率為76.3%，比較差異有統計學意義；且在痛經、肛門墜脹、月經不調、腰骶痛、性交痛、不孕癥改善癥狀緩解疼痛等方面，治療組的效果也顯著優于對照組。

4.3穴位貼敷 汪慧敏等[38]以七厘散穴位貼敷治療輕度EM患者31例，結果臨床癥狀緩解有效率:痛經組為83.9%，肛門墜脹痛組為66.7%，月經不調組為85.7%，性交痛為75.0%。由此認為中醫治療該病應當使用辨證和辨病相結合，遵循“因癥治宜”的原則，采用多種手段(灌腸、外敷、針灸以及心理治療等)，充分發揮整體治療的特點，來改善和減輕患者的癥狀，提高患者的生活質量。

4.4陰道后穹窿上藥 王燕等[39]將活血止痛散(由蛤粉、乳香、硇砂、沒藥等制成)用黃酒調和成團狀，放于棉球上貼后穹窿結節觸痛處，每日上藥1～2次，在經期停藥，顯效15例，有效22例。結節直徑<1 cm者14例均消失，1～1.5 cm者19例，消失1例、縮小18例，>1.5～2 cm者4例未發生明顯改變。

5 前景與展望

中醫藥治療EM具有獨特優勢，可明顯緩解癥狀，并可調經助孕。其療效可靠、不良反應小，而且不影響子宮內膜的正常生理情況。但目前還存在一些不利因素，如辨證分型復雜且繁多，缺乏長期及短期的評價機制。在研究實驗方面，復制動物模型的成功率與人類EM之間存有差異問題,均需更進一步的深入研究。今后應擴大臨床驗證的討論范圍，加強實驗研究，使中醫藥在減少及預防復發率，降低藥物不良反應等方面，發揮更積極的作用。同時應對各種差異建立個體化治療，探索中西醫結合的治療方法，使中醫藥治療此病取得更大的進步及更新的突破。

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