規則肝切除治療復雜肝內膽管結石臨床分析

鄧代安

(安岳縣人民醫院肝膽外科，四川 安岳 642350)

肝內膽管結石的臨床治療是肝膽外科的難點之一，復雜肝內膽管結石由于結石分布的范圍較廣，常不局限于一個肝葉或肝段，治療起來更為困難。雖然臨床采用膽總管切開取石聯合膽管鏡取石、肝門部膽管成型等多種手術方式治療復雜肝內膽管結石，但是術后結石殘留率及復發率較高[1]，臨床難以取得較為滿意的效果。近年來安岳縣人民醫院采取規則肝切除治療復雜肝內膽管結石，臨床效果較為肯定，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2008年1月至2012年12月安岳縣人民醫院收治的規則肝切除的復雜肝內膽管結石患者82例臨床資料，其中男29例、女53例，年齡48～71(60±8.6)歲；初診患者46例，術后結石復發或結石殘留患者36例；患者均經影像學診斷明確，按中華醫學會肝膽外科學組制訂的2007版肝內膽管結石病的診斷與治療指南分型[2]，Ⅰ型22例(Ⅱ段結石3例，Ⅱ+Ⅲ段結石分布2例，Ⅳ段結3例，Ⅴ+Ⅵ段結石2例，Ⅴ+Ⅷ段結石3例，Ⅵ段結石7例，Ⅷ段結石2例)，Ⅱ型60例，其中Ⅱa型12例(Ⅰ+Ⅳ段結石1例，Ⅰ+Ⅲ段結石1例，Ⅳ+Ⅴ段結石5例，Ⅱ+Ⅲ+Ⅵ段結石3例，Ⅳ+Ⅵ段2例)，Ⅱb型17例(Ⅱ+Ⅲ+Ⅷ段結石4例，Ⅱ+Ⅲ+Ⅴ段結石4例，Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ段5例，Ⅳ+Ⅴ段2例，Ⅴ+Ⅷ段1例，Ⅴ+Ⅵ段1例)，E型31例(Ⅱ+Ⅲ+Ⅵ段+膽總管結石6例，Ⅱ+Ⅲ+Ⅴ段+膽總管結石結石6例，Ⅳ+Ⅴ段+膽總管結石8例，Ⅳ+Ⅵ段+膽總管9例，Ⅳ+Ⅶ段+膽總管結石2例)。

1.2術前準備及評估 患者入院后常規檢查，評價肝功能及肝臟貯備功能，常規進行肝臟三期動態增強CT掃描及CT血管成像檢查，了解肝臟的血管分布、肝臟形態及結石分布情況，必要時可行胃鏡檢查了解有無門脈高壓情況，排除合并膽汁性肝硬化的Ⅱc型患者，并評估肝臟切除范圍及殘肝體積，預計保留健康肝臟體積<65%者排除手術組，評估患者營養狀態，患者術前肝臟功能維持Child A或Child B+，排除肝臟功能Child B-及Child C級患者，患者術前按肝臟切除手術常規準備。

1.3手術方法 手術在氣管插管全麻下進行，依據手術范圍采取右側肋緣下切口或右側經腹直肌切口，依據術前手術方式評估術中所見確定切除范圍，常規肝十二指腸韌帶留置阻斷帶。膽管結石位于Ⅱ+Ⅲ段患者行左肝外葉切除術，位于Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ段或位于Ⅳ段合并Ⅱ、Ⅲ段萎縮患者行左半肝切除術，合并Ⅰ段結石患者行尾狀葉切除術，結石位于右半肝者，行結石所在肝段規則切除術，結石位于Ⅶ段合并右半肝結石患者，行結石所在肝段切除。切除前按切除部位游離肝臟韌帶，按標準肝段或肝葉或肝段分布電刀標記肝臟表面，電刀沿標志線分離電凝，遇有管道沿管道分離一段后離斷結扎，切除創面電凝止血，如切除后肝段創面閉合困難者避免強行拉攏縫合，創面徹底止血即可。多肝段膽管結石且位置接近中心區域患者要注意有無肝門部的肝管狹窄，合并狹窄者要給予肝門部膽管整形，切除病變肝段后要給予整形后肝管與空腸吻合術。合并膽總管結石者行膽總管切開取石，術中經膽管鏡探查病變肝段所在肝管狹窄部位，如合并肝段內單個結石膽管鏡能夠取凈結石者可考慮保留肝段。術后徹底止血，放置術區引流管，嚴密觀察引流管引流液性質及引流量，術后抗感染及營養支持治療，患者術后規律隨訪，觀察結石復發情況。

2 結 果

82例患者均順利完成手術，手術時間平均(64.0±28.4)min，術中出血量為20～320(84±26) mL，術中無輸血患者。患者均按預計手術范圍切除病變肝段，其中膽總管切開取石T管引流加肝段切除31例，行左肝外葉切除5例，左半肝切除1例，右半肝單獨肝段及聯合肝段切除6例，左右半肝肝段聯合切除39例，行肝門部膽管整形后膽腸盆式吻合2例，術中及術后無死亡病例。

術后復查CT無結石殘留病例，術后并發膽漏2例，保留引流管充分引流、營養支持后治愈。肝臟創面滲血1例，應用止血藥物后治愈。術后病理合并肝內膽管癌2例，發生率為2.4%。術后患者規律隨訪，最短隨訪時間1年，最長隨訪時間5年，其中膽總管結石復發5例，肝內膽管結石復發4例，復發率為10.9%，無其他遠期并發癥。

3 討 論

肝內膽管結石是肝膽外科最常見的疾病之一，也是臨床處理最為復雜的肝膽疾病。肝內膽管結石的發病與膽系感染、膽汁成分異常、膽管狹窄等原因有關，其中感染等原因引起的肝內膽管的局限性狹窄是發病的主要原因之一[3]。膽管感染后引起膽管的炎性改變，膽管扭曲、增厚，導致局限性狹窄，是肝內膽管結石發病的解剖學和病理學基礎。

此外，如增厚、扭曲的膽管壓迫伴行的靜脈，則病變的肝段發生萎縮，導致局域的肝臟功能缺失，甚至在肝管內結石的長期刺激下，能夠導致局部肝管的惡變。肝內膽管結石一直是臨床治療的難點之一，雖然近年來肝臟外科的技術手段不斷進步，但是肝內膽管結石的臨床治療效果仍不理想，尤其是復雜的肝內膽管結石。膽腸盆式吻合是治療肝內膽管結石的傳統術式，雖然能夠解決肝門部膽管狹窄問題，在一定程度上降低肝內膽管結石的發病率，同時也能夠降低肝內膽管結石移位引起的膽總管結石等并發癥[4]，但對于三級肝內膽管狹窄引起的肝內膽管結石，幾乎無效，即使術中膽管鏡能夠取出結石，遠端肝內膽管結石復發問題仍無法解決。此外，膽總管空腸吻合后膽管出口的括約肌功能喪失，腸液反流引起的膽管感染發生率較高，部分患者因為反復發作的膽管感染引起硬化性膽管炎，甚至導致肝衰竭，引起嚴重并發癥的發生[5]。

對于肝內膽管結石，去除病灶是較為理想的手術方式，尤其是對于合并肝葉萎縮的患者，病變肝段已經失去正常功能，而且纖維化的膽管在結石的長期刺激下容易發生惡變，因此進行病變肝段的切除是較好的治療方法，術后的病理結果也證實，約有2.4%的患者在無明顯影像學改變時已經出現膽管癌變[6]。肝內膽管結石的發病與膽汁成分異常關系密切，因此多發肝內膽管結石并不少見，肝內膽管結石的復發率也較高，規則肝切除符合肝臟的解剖學結構，能夠在切除病變肝臟的同時避免健康肝臟的體積損失[7]，相對于傳統的肝葉切除，能夠最大程度地避免結石復發時無肝可切的治療困境。采用規則的肝段切除符合肝臟的解剖結構，手術較為安全，本研究的臨床資料分析發現，術中出血量不多，無大出血等嚴重術中并發癥發生，術后發生膽漏2例，創面滲血1例，均經保守治療治愈，提示在行規則肝切除過程中要嚴格按照肝段的解剖界限，避免損傷大膽管及血管。同時，也要注意切除過程中不要過度采用切割技術，盡量采用剝離、鉗夾或刮吸等技術手段，避免損傷斷面的膽管及血管，引起術后滲血或者膽漏的發生[8-9]。

本研究結果顯示，82例患者術后均無結石殘留，術后結石復發率為10.9%，復發率較低，雖然病變肝段切除，但是仍然存在一定的復發率，其可能與肝臟肝段切除后鄰近的肝段位置旋轉引起的肝內膽管扭曲或患者的膽汁成分異常有關。因此，在術中切除范圍較大，鄰近的肝段創面拉攏縫合較為困難時要避免強行拉攏，避免引起肝內膽管的扭曲以及鄰近靜脈的壓迫導致肝臟淤血，引起結石的復發或肝臟的萎縮[10-11]。

綜上所述，采用規則肝切除治療復雜肝內膽管結石，具有較好的臨床效果，手術安全有效，患者術后結石復發率較低，手術方式適宜復雜肝內膽管結石的臨床治療。

[1] 何曉,廖庚進,王小農,等.肝內膽管結石不同術式對結石殘留及復發的影響[J].肝膽外科雜志,2007,15(4):281-284.

[2] 中華醫學會外科學分會膽道外科學組.肝內膽管結石病診斷治療指南[J].中華消化外科雜志,2007,6(2):156-161.

[3] 張學文,楊永生,張丹.肝內膽管結石分型及治療方法選擇[J].中國實用外科雜志,2009,29(9):790-792.

[4] 周新科,吳曉東,馮智毅.肝門部膽管空腸盆式吻合治療肝內膽管結石[J].南方醫科大學學報,2004,17(6):339-340.

[5] 石景森.肝內膽管結石的手術方式決擇[J].中國普外基礎與臨床雜志,2006,13(4):373-374.

[6] 周泉波,賴東明,林青,等.肝內膽管細胞癌的外科治療及預后因素分析[J/CD].中華普通外科學文獻：電子版:2012,6(1):12-16.

[7] 葉臨生,朱國民,桂小安,等.規則性肝切除聯合術中膽道鏡治療肝膽管結石[J].肝膽外科雜志,2011,19(4):271-273.

[8] 張秋學,楊冬山,張磊,等.規則性肝切除治療肝內膽管結石臨床分析[J].河北醫藥,2011,33(19):2967-2968.

[9] 許斌,王建偉,洪德飛,等.規則性肝切除治療肝內膽管結石的臨床分析[J].中華醫學雜志,2006,86(24):1721-1722.

[10] 吳紅,范新萍,譚宏育,等.規則性肝切除治療肝膽管結石并狹窄[J].中國現代醫學雜志,2009,19(18):2858-2860.

[11] 張華秦,謝輝.肝切除和不同范圍肝切除術對肝內膽管結石的治療效果分析[J].吉林醫學,2013,34(18):3571.