重度妊高征臨床治療分析

歸莉華 廣西靈山縣人民醫院婦產科 535400

妊娠期常伴多種疾病，妊高征就為其特有疾病之一，全身小動脈痙攣是其基本病理改變，基本癥狀有：高血壓、蛋白尿、水腫，如不及時治療，可導致昏迷、抽搐，甚至母嬰死亡，在我國的發病率約8%～12%，使其成為產科的重要并發癥，也是孕婦和圍生兒死亡的重要原因［1］。防止重度妊高征患者疾病進一步加重的關鍵除了藥物治療外，就是適時終止妊娠。但何時終止妊娠，選擇何種方式則是治療本病的關鍵所在。我院2010年1月－2013年7月住院治療重度妊高征患者共46例，療效滿意，現將道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年1月－2013年7月住院治療重度妊高征患者共46例，年齡21～38歲，平均年齡（28.2±1.3）歲；初產婦16例，經產婦30例；孕周：32～34周的有6例，35～37周的有31例，38～41周的有9例。產前子癇3例，產時子癇2例，產后子癇2例，先兆子癇39例。有并發癥和合并癥者8例，慢性乙肝2例，胎盤早剝1例，羊水過少4例，臀位3例。

1.2 臨床表現及輔助檢查 高血壓145～210／95～130mmHg（1mmHg＝0.133kPa），水腫（＋＋～＋＋＋＋），尿蛋白（＋＋～＋＋＋＋）。臨床表現：頭痛、頭暈，視力較前下降，小部分伴咳嗽、胸悶、氣促、心悸。出現子癇時由嘴角起始的面部肌肉抽搐，甚至昏迷。器械檢查合并有視網膜水腫或眼底動脈痙攣，部分患者心電圖提示心動過速或心律失常。

1.3 病情監測 在常規監測血壓、水腫、尿常規、血小板計數、24h蛋白定量、心肺、體重、肝腎、眼底、紅細胞壓積、凝血功能檢查外，對于胎兒生長發育、羊水量、胎動計數、無應激實驗監測也是術前特別注意的。

1.4 藥物治療 患者住院后立即予降壓、降顱壓、利尿、解痛、鎮靜等一系列綜合治療。硫酸鎂作為首選的藥物，用法為：首次負荷劑量25%葡萄糖注射液20ml中加入25%硫酸鎂20ml靜脈輸液時間大于10min，繼以10%葡萄糖液1 000 ml中加入25%硫酸鎂60ml，滴速約1g／h，不應超過2g／h，24h量控制在15～20g，避免鎂中毒。膝反射應定期檢查，必須存在膝反射，呼吸應大于16次／min，尿量每24h大于600ml，每小時大于25ml，同時注意補鈣治療。硝苯地平、拉貝洛爾做為降壓藥，用法分別為：10mg，3次／d，舌下含化，5%葡萄糖液加入拉貝洛爾50mg靜脈滴注，血壓下降且穩定后改口服：100mg，2次／d。短暫性腦缺血發作的腦血管疾病，可合理使用血管擴張劑，抑制血小板積聚、改善血循環、降低血黏度，以達到消除腦水腫目的。并發腎功能衰竭者，藥物治療配合血透治療，控制血壓、及時終止妊娠、對癥治療。

1.5 終止妊娠 患者為產前子癇者，按上述治療方案對癥治療，密切觀察病情，正確評估胎兒狀況，預計胎兒出生后存活幾率較大者，應終止妊娠。具體時間如下：如若為足月妊娠，積極治療48h后無病情好轉者；如胎齡大于36周，經積極治療，病情好轉，病情穩定者；如胎齡小于36周，胎盤功能降低，子癇患者病情好轉，可控制6h以后。如有以上幾種情況，應及時采取措施，終止妊娠。

2 結果

46例重度妊高征患者全部治療成功，無1例產婦死亡。其中全部患者血壓下降至正常值。有4例（8.7%）加用安定，32例（69.6%）加用肼苯噠嗪。頭痛、眼花好轉45例（97.8%）。抽 搐 停 止42例（91.3%），陰 道 分 娩30例（65.2%），剖宮產16例（34.8%）。胎兒結局：輕度窒息8例（17.4%），重度窒息4例（8.7%），死產2例（4.3%）。

3 討論

妊娠高血壓綜合征是產科常見的妊娠并發癥之一，其發生與胎兒胎盤單位異常密切相關，其往往最終導致孕產婦和胎嬰兒死亡。其病理生理學變化主要為全身小動脈痙攣，引起母體多器官功能受損；血流灌注子宮胎盤不足時，缺氧往往是胎盤受損導致的后果之一，胎盤因此生長遲緩，成為圍生兒病死率增加的原因，而病因的解除就要終止妊娠。切斷了體內惡性循環，可很大程度的改善母兒的預后［2］。

3.1 藥物治療 降壓、鎮靜、解痙、合理擴容為治療原則，水腫時合理利尿，必要時適時終止妊娠。定期測量生命征、膝反射、尿量，控制血壓在理想水平，監測各項生化指標，及時對癥處理，合理用藥，綜合治療，加強對癥支持治療，預防感染，疾病穩定后適時終止妊娠，可適度放松剖宮產指標，為縮短第二產程，陰道分娩應用陰道助產，以防止發生子癇。對于危重妊高征患者病情加重時，應合理選用有效藥物。為控制病情，臨床上通常選硫酸鎂為首選解痙藥來預防子癇發生和控制子癇的病情。其治療量和中毒量接近，如用量適當，效果將非常明顯。如果用藥不當，會造成硫酸鎂中毒，嚴重者可以危及孕婦生命［4］。A－受體阻滯劑之一的酚妥拉明，因其直接松弛血管平滑肌，從而達到血管擴張、降低血壓，且不影響子宮收縮，作用時間快、有效時效短，對于治療臨產后重度妊高征療效特別顯著，因該藥作用快而顯著，可由滴數調整控制血壓，在有宮縮時特別明顯，對產程不影響且對子癇并發癥的發生可有效避免。本院均采用硫酸鎂治療妊高征，聯合酚妥拉明、丹參＋低分子右旋糖酐混合擴容劑，在解痙、利尿、降壓等方面效果顯著，該組用藥在血液循環的改善及器官血液灌注增加、解痙、降壓等作用效果肯定。丹參可有效擴張血管、改善血液高凝狀態，也可降低血壓、減輕癥狀，但藥物治療雖起到一定作用，可是對尤其在未終止妊娠之前的危重患者效果欠佳，而在終止妊娠后再次使用藥物，效果顯著。由此，單純應用藥物想達到理想治療目的是不行的，此外，應注意在使用藥物時：應達到藥物治療量，對于硫酸鎂尤為重要，其正常劑量為20～30g／d。但其治療量和中毒量接近，應根據實際情況酌情使用，以免導致鎂中毒或使用劑量偏少導致反復發作的抽搐；終止妊娠后，逐步減少藥物劑量，避免病情反復。本實驗組術后24～36h發生抽搐的有2例，其中重型先兆子癇1例，另1例于產前子癇曾反復發生抽搐11次，術后只用1d硫酸鎂（20g），加用半量的冬眠合劑，患者嗜睡狀，血壓較術前降低，因以為考慮病情好轉而放松警惕，并停用硫酸鎂，導致再發抽搐，應引以為戒。

3.2 終止妊娠的時機 對于孕周＞36周的先兆子癇患者，藥物治療后，終止妊娠應在24h內。未到臨產患者，可行剖宮術。孕周＜36周者，在綜合治療妊高征的基礎上，同時應用地米10mg，持續3d，以加速患兒肺成熟，可視具體情況擇期剖宮產終止妊娠。抽搐發生在產前子癇者，應首先控制子癇發作，并在6～8h后盡快終止妊娠。合并有內科疾病者，待內科疾病控制后手術。終止妊娠對于重度妊高征，行剖宮產是主要措施。術后繼續降壓治療，以防產后子癇發生［5］。我科對于患者孕周＜37周者，給予加速肺成熟治療，終止妊娠的基礎上，配合對胎兒進行各項檢查和密切監護。陰道分娩可應用于宮頸條件合適，在一般情況用于正常患者，剖宮產則用于條件不允許患者。患者為孕周＞37周者，在對癥處理后，首選終結妊娠。

3.3 終止妊娠方式 剖宮產隨著麻醉技術的改善，手術操作水平的改進及抗生素的進步，在重癥妊高征終止妊娠手段上日漸重要，且其是最快的終止妊娠的方式。剖宮產可從根本上解除孕婦病因，緩解病情，使胎兒在合適的環境中生長。妊高征重度患者剖宮產手術指征為：（1）經藥物積極治療后未見好轉的危重患者，因宮頸未成熟，短期內不能經陰道分娩者；（2）反復發生子癇，經藥物治療后無論能否控制的患者；（3）伴有其他產科指征，為有利于重癥妊高征的恢復，術中麻醉選擇硬外麻，可達到降低血壓、擴張血管、減少回心血量，使心臟負荷減輕，保護腎臟，且不影響子宮收縮，止痛完全，有效松弛腹部肌肉，延長術后止痛時間，減少并發癥，對胎兒不利影響小。對于產兆已發動者且無緊急終止妊娠指征，無經陰分娩禁忌證，仍首選經陰分娩，密切產程進展，在綜合治療的基礎上治療重度妊高征成功的關鍵是選擇終止妊娠的時機及方法的合理性、適度掌握剖宮產的指征。術后加強護理，預防感染，以確保手術成功［6］。黎寶珍［7］報道重度妊高征剖宮產明顯優于陰道分娩，在能降低孕產婦并發癥及圍生兒病死率上效果顯著，尤其對危重患者，及時剖宮產在搶救患者、延緩疾病進度等方面是重要措施，并起重要作用。對于孕周較小但病情嚴重的患者，終止妊娠亦應考慮剖宮產。而陰道分娩適用于宮頸條件成熟、無緊急情況、估計短時間內可經陰道分娩者。因此，剖宮產是重度妊高征終止妊娠的最佳方式。

［1］ 賀衛英.硫酸鎂聯合低分子肝素治療重度妊高征的臨床效果〔J〕.內蒙古醫學雜志，2013，45（1）：87－89.

［2］ 董艾莉.重度妊高征患者的臨床治療分析〔J〕.中國實用醫藥，2011，6（4）：94－95.

［3］ 張秀榮.60例重度妊高征適時終止妊娠探討分析〔J〕.中國實用醫藥，2011，6（9）：52－53.

［4］ 蘭晶.重度妊高征的臨床治療體會〔J〕.中國實用醫藥，2010，5（22）：80－81.

［5］ 劉改英.重度妊高征臨床診治分析〔J〕.中國實用醫藥，2011，6（1）：67－68.

［6］ 楊桂美.重度妊高征69例終止妊娠時機及方式分析〔J〕.中國誤診學雜志，2010，10（13）：3190－3191.

［7］ 黎寶珍，莫曉晨.重度妊高征終止妊娠時間及分娩方式的選擇（附256例報告）〔J〕.廣西醫學，2006，28（4）：513－515.