PBL教學在神經外科見習實習階段臨床路徑教學過程中的應用

王 樑 高國棟

臨床路徑是通過多數臨床醫生實踐和專家論證而得出的“高效率、高品質”的醫療服務模式和流程，臨床路徑的制定依據循證醫學證據，可以更規范地指導特殊的疾病進行規范化的治療，保證醫療質量，提高醫療療效[1，2]。臨床醫師見習、實習的目的是使學生在臨床教師的指導下，聯系書本基礎理論知識與臨床實踐技能，培養醫學生的臨床工作能力和職業素養[3，4]。在神經外科見習和實習階段的教學中，臨床路徑的教學將有助于學生更好地理解和了解神經外科常見病診療常規，在此教學實踐過程中，筆者嘗試應用“以問題為基礎的學習”(problem-based learning，PBL)教學方法，取得了良好的教學效果[5，6]，現總結部分經驗報道如下。

一、PBL教學法

在臨床見習、實習階段，傳統的教學方法主要是針對個別病例展開，一般教師帶著學生邊看、邊講，根據臨床病史、重點查體和診療要點的講解，將臨床問題逐步展開分析，使學生對該疾病有深層次的理解，學生往往根據課堂筆記進一步學習，并根據講解內容進行部分提問和答疑。PBL教學法是“以問題為基礎的學習”的學習方法，它以問題為基礎，以學生為主體，是一種新型教學模式，最早在美國和加拿大實行，逐漸推廣到全球醫學教學中。PBL教學法注重學生的創造性思維，教師主要以引導和答疑為主，啟發學生的學習興趣和學習效果。可以促進學生的獨立學習能力，提高學生的創新性和團隊合作能力。[5～7]

在臨床見習和實習階段的教學過程中應用PBL教學法主要以學生問題為展開教學，教師通過引導學生問題，將理論知識和實踐要領進行講述，學生主動性高，教學印象深，還可以提高學生獨立學習和思考的能力。通過教師的引導，可以使學生逐漸培養良好的臨床思維能力和臨床工作思路，有利于今后的臨床工作。

二、臨床路徑教學

臨床路徑是在使用系統方法，在循證醫學要求指導下，利用科學可靠的臨床研究證據，經過相關領域專家充分論證而形成的對某一特殊病種臨床診治處理過程及總體規律的描述，能幫助醫生對于某一特定疾病各階段的診斷治療作出正確判斷、適宜的決策以及選擇最優化診療方案的指導性原則。在臨床實踐中貫徹實施臨床路徑，將使臨床實踐更為專業化和標準化，規范了治療流程，減少醫療爭議的發生，規避了醫療風險，提高了治療的效果[1，2，8]。臨床路徑的設計與實施，促進了診療觀念更新、臨床研究發展及臨床診療模式轉換，在醫療質量控制和評估這個日益重要的領域中發揮重要作用。

在學生見習、實習階段貫徹臨床路徑的教學方法將有助于學生建立良好的循證醫學思維，建立正確的臨床思維路徑，更好的指導臨床實踐，規范臨床操作，規避臨床風險，培養良好的臨床工作習慣。

三、PBL教學法在神經外科臨床路徑教學階段的應用

筆者醫院率先在臨床實踐中逐步規范了各種常見疾病的臨床路徑操作指南，在臨床實踐中起到了良好的指導性意義。在神經外科的見習實習學生中逐步開展了臨床路徑的教學內容，有助于學生在早期接觸臨床的過程中就逐步培養良好的職業習慣和臨床思維。

在此階段的教學中，筆者應用PBL教學法，大大促進了學生學習臨床路徑的積極性，提高了教學效果。在具體實踐中，教師首先針對疾病的臨床路徑采用傳統教學方法進行簡要的講解，學生針對臨床路徑的各項條款進行針對性的提問，教師通過回答問題的方法，引導學生建立完善的臨床思維框架和思路，充分發揮學生的主觀能動性，提出問題，并獨立解決問題，指導學生在臨床路徑的教學過程中將疾病的全貌逐步引出，最后結合典型病例，詳細講解疾病的發生、發展和轉軌，這樣可以將整個疾病的發生、發展、表現和治療方法及轉歸等進行系統講解，達到了良好的教學效果。

在臨床路徑的教學過程中應用PBL教學法，需要教員充分備課，詳細熟悉臨床路徑的各項內容的背景原因和循證醫學證據，準備好各個環節的關鍵問題，還要了解本學科的前沿問題。講授過程要重點突出、簡明扼要，引導的問題要既有深度，又要易于解決。同時需要學生認真預習教學內容，根據教師提供的臨床路徑，結合書本內容，充分發揮主觀能動性，查閱相關書籍及文獻，總結疾病的特點，發現問題后要踴躍提問，深入問題的本質，便于更深刻理解疾病的進程。教師要準備部分國內外最新的研究論文或綜述，介紹最新的診療進展，提出根據最新進展，臨床路徑可能修改和展望，更好的發動學生的積極性，提高學生探知未知問題的興趣[8～10]。

綜上所述，PBL教學法在神經外科臨床路徑教學階段的應用，主要以培養學生良好的臨床思維為目的，建立良好的臨床實踐框架思路，將系統的理論知識和臨床實踐技巧相結合，全面的傳授特殊疾病的臨床特點及診療常規，使見習和實習學生可以更好的理解教師講授臨床知識，并充分發揮學生的主觀能動性，在逐步建立科學的臨床思維和良好臨床研究作風，取得了良好的教學效果。

1 鄭春雷，趙福強，高紅.引入臨床路徑的外科教學實踐研究[J].齊齊哈爾醫學院學報，2013，34(3):433-434

2 施國文，王智櫻，馮智英，等.臨床路徑教學法在神經內科住院醫師培養中的應用[J].繼續醫學教育，2012，26(9):26-27

3 Iglehart JK.Medicare，graduate medical education，and new policy directions[J].N Engl J Med，2008，359(6):643-650

4 洪新雨，崔佳樂，李蘊潛，等.神經外科學教學方法改革與探索[J].基礎醫學教育，2012，14(11):871-872

5 劉學民，向俊西，呂毅.PBL在臨床外科教授查房中應用的十大要點[J].中國醫學教育技術，2013，27(3):336-339

6 謝家儒，徐美賢，陸予云.PBL教學法在外科教學中的探討[J].醫學研究雜志，2012，41(10):190-191

7 孟健，尉杰忠，紀寧，等.多媒體案例結合PBL教學模式在神經病學教學中的應用[J].醫學研究雜志，2012，41(2):182-184

8 廖暉，史雯靜，何曉峰，等.八年制醫學生臨床技能培訓的實踐與體會[J].中國醫學教育技術，2013，23(2):225-227

9 張亞峰.現代臨床路徑教學在骨科實習帶教中的應用研究[J].中國社區醫師:醫學專業，2012，14(36):335-337

10 董超，任宏軒，楊潤祥，等.臨床路徑教學方法在腫瘤內科學教學中的應用[J].中華醫學教育雜志，2012，32(6):872-874