敷料在糖尿病足治療中的應用現狀及展望

肖 黎(綜述)，吳石白，關小宏(審校)

(中國人民解放軍空軍總醫院內分泌科，北京 100142)

糖尿病足局部創面所應用的敷料在創面愈合中起到了非常重要的作用。隨著科技的發展，從傳統敷料到有著各種功能的新型敷料越來越多地供臨床選擇，然而，新型敷料的研發通常針對燒傷、外傷、褥瘡等常見創面，尚無針對糖尿病足的特點而設計研發的產品。因此，對于從事糖尿病足治療的醫療工作者，充分了解各種敷料的特點使之更好的服務于臨床，就顯得更為重要。該文綜合國內外文獻對敷料在糖尿病足應用的臨床效果研究和相關指南精神，對糖尿病足局部應用的敷料進行綜述。

1 創面愈合的理論基礎及敷料發展史

已知創傷修復(創傷愈合)是指組織缺損后，局部組織通過再生、修復、重建而進行修補的一系列病理生理過程，同時也包括處理創面過程中的人工技巧[1]。創傷修復分為三期：①炎性滲出期(清創期)。創面局部有組織壞死和血管破損出血，隨后出現炎性反應，漿液滲出、白細胞游出、巨噬細胞吞噬細菌及異物。②增生期(肉芽期)。從創面底部及邊緣長出肉芽組織，逐漸填平創面。③瘢痕收縮期(上皮形成)。創面收縮，創面邊緣肉芽組織降解，表皮細胞向中心發生遷移覆蓋閉合創面。在創面修復的不同時期，處理創面的方式不同，適合應用的敷料種類也不相同。

敷料的發展歷史可追溯到18世紀以前，人們處理創面的方式主要是依靠個人經驗，最早人們應用植物葉子、纖維，金屬等覆蓋創面，隨著科學的發展，開始應用紗布、棉墊等物品進行創面治療，傳統敷料逐漸成形[2]。自18世紀末開始應用暴露療法或透氣敷料覆蓋的干燥愈合理念處理創面，在臨床中逐漸發現，這種治療方式易使創面脫水、結痂、不利于肉芽組織及上皮組織的生長。1958年，Odland[3]首先發現水皰完整的創面比水皰破裂的創面愈合速度快，1962年，動物學家Winter[4]正式提出“濕性愈合理論”，其原理為：濕潤和低氧環境能維持電勢梯度，刺激毛細血管、成纖維細胞、內皮細胞的生長，加快表皮細胞遷移速度；密閉狀態下的微酸環境，能抑制細菌生長，預防和控制感染；傷口滲液不粘連創面，避免機械性損傷，減輕疼痛[5-6]。以濕性愈合理論為基礎研制了大量的新型敷料，研究報道證明，新型治療慢性傷口縮短了傷口愈合的時間，減輕了患者痛苦，減少了醫務人員工作負擔[7]。

2 傳統敷料的特點

傳統敷料又稱惰性敷料，包括多層醫用紗布、棉墊、凡士林紗布、繃帶等基本材料，屬于被動保護類型。傳統敷料在臨床上通常結合創面的局部用藥濕敷包扎，可以吸收滲液、保護創面，并可加用凡士林紗布保濕，基本符合濕性愈合理論。根據創面的不同時期，選擇浸在敷料上局部用藥的種類(如高滲鹽水、抗感染藥物、改善微循環藥物等)、劑量、濃度，并可選擇敷料的厚度，繃帶包扎的壓力等，臨床應用十分靈活，可以應用于糖尿病足的任何階段。作為各級醫療機構的基本創面處理耗材，具有取材廣泛、制作簡單、使用方便、可反復消毒保質期不受限制、價格低廉等優點。主要缺點為：不能使創面長期保持濕潤及恒溫，不利于上皮組織生長；紗布與創面粘連，換藥時易使新生肉芽組織及上皮組織機械損傷。在應用當中，這些缺點可以通過改變換藥的次數和利用換藥中敷料置放的技巧來盡量避免，當然，這對醫務人員操作技巧要求較高[8]。

3 新型敷料的分類、原理及臨床應用

新型敷料以濕性愈合理論為基礎所研制，又稱為現代敷料或活性敷料，根據預期用途的不同主要分為輔助創面治療類敷料(包括清創類敷料、抗感染類敷料)和加速創面修復類敷料(包括保濕、管理滲液敷料、促生長敷料、組織工程皮膚等)。每種敷料機制不同，適應證也不同(表1)。

3.1清創類敷料 常見的清創類敷料有水凝膠敷料和酶學清創敷料。水凝膠敷料主要成分為水、聚氧化乙烯、聚丙烯酰胺或聚乙烯吡咯烷，激活內源性清創過程，通過水化作用使壞死組織自溶。糖尿病足炎癥滲出后期，竇道或腔隙內部存留的少量不易清除的壞死組織，應用水凝膠清創可得到不錯的效果[9]，同時也可以用于結痂創面，軟化痂皮，達到清創目的[10]。但敷料在吸收滲出物后膠體膨脹，可能導致創面與敷料分離，應用時需及時更換敷料，避免感染加重。酶學清創敷料中膠原酶類物質能特異性的作用于創面壞死膠原、清除壞死組織而不損傷正常皮膚，但在糖尿病足方面應用經驗并不多。

3.2抗感染類敷料 抗感染敷料的品種繁多,有銀離子敷料、含碘敷料、含藥敷料等。銀離子敷料利用銀離子與微生物細胞中的鋶基酶結合，使酶失去活性，同時也可與細菌體內的DNA結合使細菌繁殖受抑制，從而控制細菌感染。盡管國外曾有臨床試驗提示銀離子敷料沒有增加潰瘍的愈合[11-12]，但已廣泛應用于國內糖尿病足的臨床治療中，在很多臨床觀察中得到了肯定的結果[13-14]。含碘劑敷料通過碘劑的釋放殺滅細菌[15]，同時吸收創面分泌物，在糖尿病足創面炎癥滲出期治療效果良好[16]，由于碘劑對肉芽組織傷害較大，進入增生期的創面則不再適合應用。含藥敷料通常以抗菌藥物、生物酶制劑、中成藥等與水凝膠、水膠體或泡沫敷料復合而成，如甲硝唑凝膠[17]、抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌敷料[18]、速愈樂(含龍腦和次沒食子酸鉍)[19]等。糖尿病足患者比普通糖尿病患者更易合并糖尿病腎病、腎功能不全[20]，無法耐受靜脈滴注有效劑量的抗生素；還有部分患者血管病變嚴重，靜脈滴注抗生素無法在創面局部達到有效治療濃度，可根據創面細菌培養結果有針對性地選擇敷料，可以有效控制創面感染。

3.3保濕、管理滲液類敷料 此類敷料主要有水膠體敷料、泡沫敷料、藻酸鹽敷料、薄膜敷料等。水膠體類敷料由水膠體混合物和聚合物襯墊構成，敷料黏附在創面上，封閉創面，吸收滲液，保持濕潤環境。該類敷料吸收能力有限，當滲液較多時易引起創面周圍皮膚的浸漬，使感染加重[21]。泡沫敷料靠海綿型的水蒸汽轉運和吸收機制來控制滲出物，能吸收大量的滲液。藻酸鹽類敷料由藻酸鈣或鈣鈉復合物構成，鈣離子與創面滲液中的鈉交換，形成親水的凝膠，藻酸鹽敷料吸收滲液能力較強，可多用于炎性滲出期分泌物較多的創面；但藻酸鹽敷料干燥后會妨礙滲液排出，需增加更換敷料頻率。當藻酸鹽敷料中經常復合有親水性纖維后形成親水性纖維敷料，除原有的優點外，吸收滲液后形成凝膠，不分解、不易變硬、不黏創面、易于去除，臨床應用更為便利。薄膜類敷料由單面覆蓋黏性物質的聚合物制作而成，透明且富有彈性，有良好的透氣性，在瘢痕收縮期，可以較好地保護新生上皮，也便于觀察創面生長情況[22]。單純的薄膜類敷料無吸收性，無法用于有分泌物滲出的創面，但隨著科技的發展，薄膜類敷料不斷更新，如Kerraboot，由5層透明薄膜及足底高效吸收墊構成創面管理系統，在炎性滲出期及增生期也可取得良好的療效[23]。

3.4促生長類敷料 生長因子敷料是最常見的促生長敷料，其外源性生長因子與創面內源性釋放的生長因子相互作用，直接作用于組織修復細胞，啟動修復過程。如血小板源性生長因子敷料、表皮生長因子敷料、成纖維細胞生長因子敷料等，適用于增生期后期及瘢痕收縮期創面[24-25]。促生長類敷料還包括防止生長因子降解的蛋白酶抑制劑敷料[26]、影響膠原沉積的透明質酸敷料[27-28]等，可減少瘢痕形成。

3.5組織工程人工皮膚 皮膚替代物是一種膠原蛋白-黏多糖脫細胞，提供了新生皮膚和血管生長的支架，類似于真皮層，適用于瘢痕收縮期。近年來人工皮膚在燒傷領域應用較為廣泛[29-30]，也有臨床研究證實其在糖尿病足治療中的有效性[31-32]。

4 各種敷料應用的適應證

傳統敷料可靈活應用于糖尿病足創面愈合的所有階段。而新型敷料由于各自的預期用途不同，特點各異，每一種新型敷料只適用于創面修復的某個階段(表1)。市面上的新型敷料通常為復合型，如抗感染與清創敷料相復合、抗感染與滲液管理敷料相復合、組織工程皮膚與促生長類敷料相復合等，在臨床應用中需考慮到復合型中的每一個成分的適應證。

++：適用；+：可用；-：慎用；--：禁用

5 問題與展望

不論選擇哪一種敷料，目的均為縮短治療時間、促進創面愈合、減輕痛苦、改進生活質量。每種敷料有各自的優缺點。傳統敷料盡管不能很好地保濕，但制作簡單，使用靈活，效果良好，性價比高，在我國目前階段具有廣闊的醫療市場。新型敷料在促進創面愈合、提高患者舒適度等方面有其優勢，但受其成本高、費用高、非醫保報銷，在我國應用尚不廣泛。盡管已有研究證實抗感染類敷料用于糖尿病足創面的炎性滲出期效果良好，保濕、管理滲液型敷料在增生期及瘢痕收縮期效果肯定，但目前尚無針對糖尿病足治療而設計的敷料，絕大多數新型敷料在對不同修復階段的糖尿病足創面治療中的有效性尚有待大規模的臨床試驗予以證實。同時也期待有更好、更經濟、更適合糖尿病足治療的敷料問世。

敷料是創面愈合過程中的一個輔助工具，應用得當時可加速創面愈合，應用不當的時候可能會導致創面惡化。合理選擇敷料是創面治療的重要環節，這就要求醫務人員不斷學習，鞏固敷料應用的理論基礎，并扎根于臨床，在實際應用中積累臨床經驗，使敷料發揮其最好的效果。

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