支架置入術治療結直腸癌并發腸梗阻臨床分析

秦開烈

(恩施州中心醫院醫務科，湖北 恩施 445000)

結直腸癌是常見惡性腫瘤之一，其中40%的患者可能伴發腸梗阻，目前治療結直腸癌公認最有效的方法還是手術治療[1]，而伴腸梗阻的結直腸癌患者本身體質較差，絕大多數都存在水電解質紊亂現象[2]，術中一旦出現腸道準備不充分，術后非常容易出現并發癥，甚至導致死亡[3]。以記憶合金制成的支架過去主要用于治療血管狹窄，隨著技術的進步，應用范圍不斷擴大，開始廣泛用于治療腸梗阻[4]。近年來，我院采用在內鏡引導下先行金屬支架置入術，待梗阻癥狀和全身情況改善后，再行腸管Ⅰ期切除吻合術治療結直腸癌并發腸梗阻患者，取得了理想效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年1月至2010年12月恩施州中心醫院收治的行支架置入術輔助治療的結直腸癌并發腸梗阻患者20例，男14例、女6例，年齡57～87(64.5±5.9)歲,所有患者均有排便困難、腹脹、肛門下墜感及下腹部疼痛，經鋇灌腸或結直腸鏡取病理證實為直結腸癌，并伴有腸梗阻，病變長度2～6(3.78±1.67) cm,其中乙狀結腸癌11例、直腸癌5例、降結腸癌3例、橫結腸癌1例；術后組織學分類為腺癌17例、黏液腺癌3例。

1.2方法 術前給予少量鎮靜藥安定患者情緒，先經肛門注入76%復方泛影葡胺造影(上海信誼制藥廠生產,生產批號：860801)，以掌握結直腸狹窄部位和長度，在狹窄處遠側放入金屬標志物，然后在腸鏡引導下，將一根70～100 cm的薩氏擴張管(常州洛克曼醫療器械有限公司生產，型號:JHK-MB)插入并超過梗阻段，引入長260 cm、直徑0.9 mm的彎頭超硬吸水導絲，退出擴張管，留置導絲，在導絲引導下，將鎳鈦記憶合金支架(南京微創醫學科技公司生產，型號： MTN-C/MTN-N型)送入，根據所放置的金屬標準物，判斷狹窄部位與支架的位置、狀態，并逐步調整；最后緩慢釋放支架，固定推送器，回撤外套[5]。

2 結 果

20例患者中除1例因狹窄嚴重，導絲及擴張管無法通過，置放失敗外，其余19例一次性放置成功，支架長6～14 cm，放后即見糞便涌出，24 h后腹部平片示支架擴張情況良好，未出現支架脫落、移位等現象，腸梗阻解除后，19例患者腹脹逐漸消失，恢復正常進食，其中18例術后2～7 d行Ⅰ期手術根治術，術后未出現感染、吻合口漏等并發癥，1例因重要器官功能障礙無法耐受外科手術，改支架永久性姑息治療。隨訪90～180 d，3例曾出現腹脹、腹痛、排便困難等并發癥，對癥處理后情況好轉；1例術后42 d出現內支架移位，置入了第2根支架；1例術后68 d出現腸黏膜滲血，以靜脈給藥止血控制。1例術后51 d腸梗阻復發，診斷為支架阻塞而手術，術后5 d死于心力衰竭；1例患者CT示腹腔廣泛轉移至其他部位，術后83 d死于全身功能衰竭，其余17例患者均健在，未再次梗阻。

3 討 論

3.1支架置入術用于治療結直腸癌并發腸梗阻患者的優越性 一般情況下，結直腸癌并發腸梗阻患者都不能做結腸切除術，絕大多數是行結腸造口術，術后使用肛袋[6]，這不僅給患者生活帶來極大不便，也會導致術后并發癥發生率增大。而記憶合金支架植入能維持正常生理排泄通道，有效緩解梗阻癥狀，見效快、無創、重復性強[7]。本觀察結果證實，經支架置入治療的結腸癌患者大多得到Ⅰ期切除吻合手術治療，未行手術治療的患者也得到姑息性解除結腸梗阻的治療。

3.2支架置入的技術關鍵

3.2.1嚴格把握適應證 并非所有結直腸癌并發腸梗阻患者都適宜置入支架，完全狹窄或其他原因導致導絲不能通過的患者不能進行此項操作[8]，因此臨床實踐中先要了解結腸狹窄的部位、長度及程度。一般來說，適宜置入支架的結腸狹窄長度要限定在8cm內，最好<3 cm，部位最適合是左半結腸。

3.2.2選用規格適宜的支架 目前臨床實踐中用的支架并非針對結腸的生理及解剖特點設計，而借用其他類型的支架[9]，需要根據病變情況靈活掌握，食管上段由于疼痛敏感性強，支架管徑相對細小，一般以<1.6 cm為宜，如病變范圍廣，梗阻段長，寧可選擇用2枚支架也不宜用高規格的支架。

3.2.3支架放入位置要準確 支架放入位置可根據造影得到的狹窄段長寬度和僵硬度確定，并憑借內鏡引導掌握準確[10]，但主要還是依靠術者的經驗和技術，一般以下口超過賁門口即可，上口可稍微留長一點，如留置過短，就會使腫瘤組織蔓延到支架的上部邊緣，造成食物嵌頓，腫瘤或肉芽組織生長，從而引起再狹窄[11]；對于食管下段病變患者，留置過短還可能會產生輕度滑移，造成腫瘤組織與支架邊緣磨損性出血[12]。此外，兩端要開成喇叭口狀，以增加穩定性。

3.3支架植入后處理 支架植入往往會出現一些并發癥，這是客觀現實，關鍵在于如何對癥處理。常見的植入并發癥主要是惡心、嘔吐、腹痛、出血、支架滑脫、腸梗阻未緩解或復發等[13]。根據臨床經驗認為，如患者因不適出現惡心、嘔吐、少量出血和輕度腹痛，勿需特殊處理，大多會在較短時間內自愈[14]；對出現腸梗阻未緩解、支架滑脫、梗阻復發等并發癥，要認真觀察和分析，并采取相應措施，因記憶合金支架釋放不完全、腫瘤組織縮小、腸蠕動都可能導致支架發生滑脫、移位，需要重新釋放支架；如肉芽或腫瘤組織朝腔內生長，可放置帶膜支架，并常服用緩瀉劑，保持大便通暢[15]。對患者有較明顯便血或出血量多時，要高度警惕，因支架術后的大量出血常危及患者的生命，如靜脈給予止血劑療效不明顯時，可置入1枚部分帶膜支架壓迫止血，或采取其他措施從根本上及時解決問題。

需要指出的是，無創金屬支架植入主要功效在緩解梗阻癥狀，放置支架只是姑息性治療腸梗阻，并非從根本上治療腫瘤，但以金屬內支架為引導物，以此治療腫瘤是結直腸癌治療的發展方向之一，值得進一步探索。

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