基層醫院睪丸扭轉臨床診治分析

丁華敏，何學文，田銀珊

(京山縣人民醫院泌尿外科，湖北 京山 431800)

睪丸扭轉是泌尿外科急癥之一，目前在基層醫院，特別是鄉鎮級醫院因為對本病相關專科理論缺乏而延誤診治，導致睪丸缺血、壞死或不可逆性睪丸萎縮。臨床相關報道很多，然而其診斷，特別是治療等方面仍有很多問題尚無統一定論和解決辦法。本研究主要分析基層醫院睪丸扭轉臨床診治情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2013年7月京山縣人民醫院收治的睪丸扭轉患者15例，年齡10～22(16±2)歲，均表現為單側發病，左側11例、右側4例；患者發病后大多數未及時確診，在個體或鄉鎮醫院誤診為急性附睪炎或睪丸炎12例；睪丸挫傷1例。6例發生于睡眠中，8例運動后發病，1例有陰囊外傷史。所有患者均表現為一側睪丸開始為隱痛，逐漸發展為疼痛明顯加劇。體檢：患側陰囊皮溫高，睪丸腫脹，觸痛明顯，患者精索增粗，與附睪分界不清，睪丸向上移位呈橫位，陰囊抬高試驗陽性，患側提睪肌反射消失。患者均行彩色多普勒超聲檢查,1例假陰性1個月后睪丸萎縮；5例患側睪丸血流減少；9例患側睪丸無血流信號。

1.2方法 1例試行手法復位很快疼痛消失，1周后再發，經觀察自動復位緩解拒絕手術探查出院。1例行彩超檢查陰性，1個月后復診睪丸萎縮。其余13例均在連續硬膜外麻醉下手術探查，見睪丸鞘膜腔積液，為暗紅色或深褐色，全部為鞘膜內扭轉，扭轉180° 2例，睪丸附睪呈暗紅色，水腫明顯，復位后睪丸顏色及表面血管網紅潤，5 mL針頭穿刺睪丸滲液為鮮紅色。予以保留并行雙側睪丸固定。1個月后復查彩超血正常，睪丸外形無明顯改變。扭轉360°～540° 11例，睪丸附睪呈黑色，針頭穿刺無滲血，1%利多卡因精索封閉，熱敷無變化行睪丸切除，對側睪丸行固定。切除睪丸病理檢查均為缺血性梗死。

2 結 果

1例手法復位后治愈，1例睪丸萎縮，11例睪丸呈紫黑色，將睪丸復位，1%利多卡因精索封閉，熱敷，睪丸血運無好轉而行睪丸切除術。2例扭轉180°患者復位后血運良好而保留睪丸。所有患者均做對側預防性睪丸固定術。

3 討 論

在基層醫療機構，睪丸扭轉發病后因為對本病認識不足或患者本身疏忽而延誤診治，導致睪丸丟失，后果嚴重，在診治方面還有很多問題懸而未決，還沒有統一定論和科學的處理辦法。

3.1病因與分型 睪丸扭轉分鞘膜內型和鞘膜外型，臨床上以鞘膜內型最多見。亦多見于青少年。其發病原因可能為；①睪丸和精索在陰囊內過度活動并旋轉；②與解剖結構有關，如睪丸鞘膜囊過分寬大，睪丸下降不全，精索過長；③睡眠時迷走神經興奮，提睪肌劇烈收縮時所致。

3.2臨床表現 陰囊及同側下腹部劇烈疼痛，伴惡心與嘔吐。體檢：患側精索增粗，睪丸腫脹上抬，觸痛拒按，睪丸附睪形態失常，陰囊抬高試驗陽性，患側提睪肌反射消失。本組1例估計扭轉不全，提睪丸反射存在。

3.3診斷與鑒別診斷 患者一旦出現典型的睪丸扭轉臨床癥狀和體征，就應高度懷疑睪丸扭轉的可能。這就需要患者本身要引起重視，及時就診，以免貽誤病情。再就是首診醫師要盡快確診，特別是非泌尿外科醫師要仔細詢問病史和查體，并輔助彩超迅速作出診斷，以免錯診和漏診。睪丸扭轉最容易誤診為急性睪丸附睪炎，急性睪丸附睪炎，一般合并發熱，局部紅腫比睪丸扭轉明顯，睪丸不上抬，精索不增粗，與睪丸扭轉不難鑒別。發病早期或扭轉較輕癥狀體征不明顯時，可通過彩色多普勒超聲結合高分辨力灰階B型超聲(B超)了解睪丸附睪精索的形態學改變及比較兩側睪丸血流變化對睪丸扭轉具有決定性的診斷與鑒別診斷意義[1]。其典型表現為睪丸血流減少或消失；精索增粗，睪丸腫大。由于睪丸缺血的程度與扭轉程度及時間有關，加上患者懼痛不配合或者B超醫師經驗局限，可能存在一定假陽性，個別患者也可能表現為睪丸炎及附睪炎的影像，這些患者要引起重視，一般可行動態彩超檢查就不難鑒別。放射性核素陰囊睪丸掃描是目前公認的診斷睪丸扭轉的金標準[2],但是基層及縣級醫院一般沒有該檢查設備，且該項檢查費時，不適于急診診斷。

3.4治療

3.4.1早期處理及手法復位的價值 一旦懷疑睪丸扭轉，應盡早手術探查，包括彩超檢查陰性者。但是有時患者及其家屬對手術探查不理解,拒絕手術，可嘗試手法復位。一方面手法復位不一定能完全解除扭轉，甚至可能加重扭轉，另一方面復位后存在再次扭轉的可能。因此，目前不主張手法復位，只能作為沒有手術條件行轉診前或者手術前的早期處理手段。Miller等[3]認為，如已診斷為睪丸扭轉，可在術前對患側陰囊進行冷敷。這可以作為睪丸扭轉的常規早期處理措施。

3.4.2需要同時行對側睪丸固定有爭議 睪丸扭轉后對側是否固定，目前爭議較大。有學者認為由于造成睪丸扭轉的解剖異常情況可以出現在雙側，手術時應同時行對側睪丸固定。從理論上講，預防性對側睪丸固定有一定的損害，包括曲細精管壞死，睪丸萎縮和無精，甚至因血睪屏障破壞引起不育，增加睪丸惡性腫瘤。一種新的觀點建議采取隱睪固定方式，將睪丸固定肉膜囊內，以避免對睪丸的進一步損傷。Redman等[4]強烈推薦學習并使用這種方法固定睪丸。苗文隆等[5]隨訪觀察了13例未行對側睪丸固定患者，均未發現對側扭轉病例發生。最理想的辦法應該在術后告知患者，對側睪丸出現任何可疑扭轉癥狀時應及時就診。

3.4.3缺血/再灌注對健側睪丸的影響 缺血/再灌注可引起對側睪丸及扭轉側睪丸生殖細胞特異性凋亡，并隨著缺血時間延長而增加。但是Fuse等[6]和Stern等[7]的動物實驗觀察發現，這些改變在48周和72周后均恢復了正常，說明這些損傷是暫時的。最近Akcora等[8]報道，在大鼠睪丸扭轉模型中，逐漸復位較快速復位恢復血流者的再灌注顯著減少，提示手術中逐步復位較快速復位更利于減少睪丸損害。臨床上有學者開始使用地塞米松、維生素C、鈣拮抗劑等藥物對抗氧自由基，預防缺血/再灌注損傷。

3.4.4睪丸缺血壞死對健側睪丸的功能損害 在正常生理情況下由于血睪及血附睪屏障的保護作用，精子是無法進入血液中的，但如果長時間缺血、缺氧時,上述屏障可能嚴重受損,這就啟動了自身免疫系統，會產生精子抗體及補體，這些抗體及補體就可能攻擊對側睪丸，從而改變精子的功能而引起不孕。若扭轉時間較長則可以造成健側睪丸萎縮。劉子明等[9]的一組動物實驗資料表明，單側睪丸扭轉后引起對側睪丸生精細胞廣泛凋亡，抗精子抗體免疫復合物在睪丸組織中明顯沉積。睪丸扭轉對健側睪丸功能損害的程度與患側睪丸扭轉的持續時間及扭轉程度有關。張衛星等[10]報道,睪丸扭轉時間>24 h并扭轉360°以上者，行睪丸切除術可減輕對健側睪丸的損害。

總之，加強睪丸扭轉的公眾性教育，提高臨床醫師和公眾對本病的認識，及時診斷與科學治療，是基層醫院提高睪丸挽救率的有力保證。

[1] 周宇謙，陳明麗，汝紅英，等.超聲檢查睪丸扭轉的臨床價值[J].中國醫學影像學雜志，2009，17(4)：309-310.

[2] Perters CA.TesticuIar torsion.In:Libertion JA.Reconstructive lerologic surgery[M].3th ed.St Louis，Missouri：Mosby，1998:587-592.

[3] Miller DC,Peron SE，Keck RW，etal.Effects of hypothermia on testicular ischemia[J].J Urol，1990，143(5)：1046-1048.

[4] Redman JF.Re:testicular fixation following torsion of the spermatic cord-does it guarantee prevention of recurrent torsion events?[J].J Urol,2006,176(2):843.

[5] 苗文隆，張曉云.睪丸扭轉19例報告[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(2)：113-113.

[6] Fuse H，Tsuritani S，wasaki M，etal.Experimental testicular ischaemia：time couse of the effect on rat spermatogenesis[J].Int Urol Nephrol,1993,25(5)：490-498.

[7] Stern JA，Lui RC，Laregina MC，etal.Long-term outcome following testicular is chaemia in the rat[J].J Androl,1990,l1(4)：390-395.

[8] Akcora B,Altug ME,Balci A,etal.Gradual detorsion of torsioned rat testis attenuates ischemia reperfusion injury[J].J Pediatr Surg,2008,43(10):1879-1884.

[9] 劉子明，鄭新民，楊志偉,等.單側睪丸扭轉引發對側睪丸生精損傷免疫機制的實驗研究[J].中華泌尿外科雜志，2006，27(2)：59-62.

[10] 張衛星，馮科，王瑞,等.睪丸扭轉的診治對健側睪丸功能變化的分析[J].第三軍醫大學學報，2012,34(13)：1353-1355.