從濕熱瘀結論婦科慢性盆腔疼痛的治療

徐海冰，馮偉樺，黃海燕(綜述)，包玲燕(審校)

(廣西欽州中醫醫院婦產科，廣西 欽州 535000)

婦科慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain，CPP)是指病程超過6個月的非周期性盆腔疼痛[1]。CPP的原因包括盆腔炎性疾病、子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥、盆腔瘀血綜合征、盆腔臟器術后粘連、精神心理因素等。本病以疼痛為主癥，可伴不孕、盆腔包塊、疲乏、性交痛等，病情反復發作，纏綿難愈，嚴重影響女性生殖健康和生活質量。且反復發作造成的盆腔組織損壞，又可加重CPP[2]。本病屬中醫的婦人腹痛、帶下、痛經、崩漏、癥瘕、不孕等范疇。單純西醫藥物或手術治療的療效不佳或容易復發。中醫治療則有明顯的優勢，現就近年來中醫綜合治療婦科慢性盆腔疼痛的研究綜述如下。

1 傳統病因病機認識

古籍中無CPP病名記載，其癥候表現、病因病機可與婦人腹痛、經病疼痛、癥瘕、不孕、月經不調等病互參。血瘀、濕熱、腎虛、寒凝、氣滯等均可導致本病，“不通則痛”或“不榮則痛”，以實證居多，或虛實夾雜而以實為主。《金匱要略》婦人雜病脈證并治篇用紅藍花酒方活血化瘀行氣止痛，治療風血相搏、腹中血氣刺痛；當歸芍藥散調養肝血、健脾除濕，治療肝脾失調、水血內停腹痛；小建中湯溫中健脾、補氣生血，治療脾胃虛寒腹痛，奠定了婦人腹痛治療的基礎[3]。

2 濕熱瘀結的病機

“瘀血內阻”為CPP病機已得到眾多醫家共識[4-5]。根據女性特殊的生理病理特點、CPP的中西醫病因病理、臨床及實驗研究結果，認為“濕熱瘀結”是本病的特色病機，也是病情纏綿、反復發作的關鍵所在[6]。

2.1生活習慣 隨著人們生活水平的不斷提高，人們注重膏粱厚味飲食，過食肥甘者多，而忽視了飲食有節、注意清淡。過食膏粱厚味，久則阻滯氣機，損傷脾胃，致使脾胃運化水濕、升清降濁之樞紐功能受損，則濕邪停滯，濕熱內生；又因地域差異，生活習慣之不同，久居沿海地區者，多喜食魚、蝦、蟹等海產品，又有飲食偏咸等習慣。這一習慣對人體的生理及病理均有著較大的影響。對此，祖先很早就認識到魚、蝦等海味可使人熱自內生；嗜咸則易傷血。《素問·異法方宜論 》所云：“東方之域……魚鹽之地，其民食魚而嗜咸。皆安其處，美其食，魚者使人熱中；鹽者，勝血”。說明過食膏粱厚味、魚蝦等物以及生活習慣上的嗜咸，是造成沿海地區CPP多屬濕熱的主要原因。

2.2地域原因 廣西地處南方地區，一年四季氣候溫暖，降雨偏多，尤其是沿海一帶，空氣中濕度較高，所以感受外濕侵襲之機會甚多。正如《素問·異法方宣論》所云：“東方之域，天地所始生也。魚鹽之地，海濱傍水……，故其民皆黑色疏理”。因人們所處環境之潮濕悶熱，且因地域之差異，沿海人腠理疏松，極易感受濕邪。濕邪重濁黏膩，侵襲人體最易傷人陽氣，影響人體氣血之運行及氣機之升降盆腔居于下焦，易為濕困。正謂“傷于濕者，下先受之”，內濕外濕均易趨于下焦。

濕邪郁久化熱，致濕熱蘊結。濕熱久蘊，阻滯經脈，氣機不利，血行不暢，淤血內生，濕熱與淤血交結，經絡不通，不通則痛，而出現一系列的CPP。濕瘀二邪互為因果，反復難消，又可因果相阻滯氣機，加重血瘀氣滯、水停濕阻，合而致病則膠難解，纏綿難愈，與本病復雜的發病機制和難以治愈臨床癥狀相吻合[7]。

3 CPP濕熱瘀結的治則

CPP濕熱瘀結的主要特點是濕熱互結，瘀阻沖任。《讀醫隨筆.卷三》謂：“夫血猶舟也，津液水也”。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》云：“婦人中風，七八日續來寒熱，發作有時，經水適斷，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時”。《溫病條辨》有“熱入血室……為熱邪陷入，搏結而不行，胸腹少腹必有牽引作痛拒按者。《素問·臟氣法時論》又說：“脾苦濕，急食苦以燥之”。這是祛濕方劑的立論根據與應用原則。遵從《素問·至真要大論》“逆者正治，從者反治”；“久病必瘀”。《素問·至真要大論》記載：“疏其血氣，令其調達，而致和平。《素問·陰陽應象大論》指出:“血實者宜決之”。CPP的治則為清利濕熱，化瘀止痛。

4 CPP濕熱瘀結的治法

4.1內治法 根據其病機特點和同病異治的原則，主要從濕熱瘀結論治；同時考慮患者的氣滯、寒濕、腎虛的特點論治，在辨證論治的基礎上，臨證加減。濕熱瘀結型主要選用四妙散化裁，以四妙散清利濕熱，化瘀止痛。符合“濕熱瘀結”的病機特點。《成方便讀》載方四妙丸，功為清利下焦濕熱，舒筋緩急壯骨。《醫方考》：“……蒼術以燥濕,黃柏以去熱,又黃柏有從治之妙，蒼術有健脾之功，一正一從，奇正之道也”。牛膝補肝腎，袪風濕，引藥下行；薏苡仁健脾滲濕，除痹止瀉，清熱排膿。四藥合用，正與CPP的病機相切，故運用四妙散加味治療CPP。湯明慧等[8]予治療組銀蒲四逆四妙散內服加外敷下腹部和保留灌腸治療，對照組用紅霉素腸溶膠囊口服治療；結果顯示，治療組總有效率為92.0%，對照組總有效率為62.5%(P<0.05)。

臨癥加減：如有氣滯，《名醫匯粹》曾云：“女人……以肝為先天”“不通則痛”。肝脾失調致水濕下注為臨床常見病因。則加用理氣類藥物，如丹皮、郁金、川楝子等；許映絮等[9]以天丹膠囊治療氣滯血瘀型CPP取得很好的臨床療效。如有腎虛，則加用補剩的藥物，如杜仲、熟地、龜板、鹿角膠之類。許家瑩等[10]選取36例慢性盆腔炎患者，治療組盆腔炎性疾病所致CPP的治療在補腎調周的基礎上結合使用清利化疲之品，對照組以清熱利濕化疲為主，結果顯示，治療組總療效、癥狀、體征及腎虛相關癥狀的改善均優于對照組，差異有統計學意義。如有寒濕，瘀滯得寒則凝澀益甚，得熱則溫而行之；是謂“益火之源，以消陰翳”，加干姜、白術、藿香；馬軍等[11]運用溫經散結湯治療慢性盆腔炎寒濕瘀結型患者療效顯著，能改善局部體征及全身癥狀。

4.2外治法 由于慢性盆腔炎纏綿難愈，療程長，用藥時間久，口服湯劑使患者難以堅持。外用藥尤其直腸給藥治療本病具有一定的優勢，中藥外敷、中藥熏蒸、中藥離子導入、艾灸等特色療法，能彌補內服藥對胃腸道的刺激、生物利用度低、局部藥物濃度不高等缺點，能避免肝臟“首過效應”；對疼痛、盆腔包塊、不孕等有較好的療效[12-13]。

4.2.1中藥保留灌腸 本法是利用盆腔特殊的解剖部位，將藥物保留在與之相近的直腸內，經直腸吸收；藥物直接浸潤、滲透到子宮周圍組織，增大盆腔血液中的藥物濃度，以促進組織血液通暢。李寧[14]通過中醫辨證分型采用不同的灌腸方治療CPP；方法依據循證醫學/醫學臨床科研設計、衡量與評價原則，運用隨機盲法、對照的原則，將96例CPP患者隨機分為觀察組和對照組各48例，觀察組應用超聲藥物電導結合中藥灌腸治療；對照組予以超聲藥物電導治療，結果顯示，兩組臨床療效、治療前后疼痛數字評價表(numeiical rating scale，NRS)的評分比較差異均有統計學意義，兩組治療后觀察組NRS評分高于對照組。

4.2.2中藥熱敷 外敷具有疏肝行氣，溫經活血，祛瘀止痛之功；可使局部血管擴張，促進盆腔局部血液、淋巴回流，緩解痙攣，有利于炎癥的吸收和消散，從而促進痊愈。蔣文鳳等[15]予消癥散外敷關元，微波治療儀持續恒溫加熱治療CPP，治療組有效率為65.7%，對照組有效率為35.4%，差異有統計學意義；張洪連[16]將120例慢性盆腔炎患者隨機分為治療組和對照組各60例，治療組用抗生素靜脈滴注加中藥小腹部外敷；對照組只給抗生素靜脈滴注，比較兩組治療效果，結果顯示，治療組療效顯著優于對照組，且復發率低。

4.2.3針灸治療 針刺對炎癥的病理過程有良好的影響，可抗炎、祛邪引熱、理氣活血、改善血液循環。穴位注射是按照穴位的治療和藥物的藥理作用，將適量的藥液注入穴位、壓痛點或反應點中，通過針刺和藥物的雙重作用，刺激經絡、穴位，以充分發揮經穴和藥物對疾病與人體的作用。劉蓉等[17]予溫針配合抗生素治療盆腔炎致CPP，治療組有效率為93.75%，對照組有效率為73.58%，差異有統計學意義。李秋蓮等[18]為觀察魚腥草封閉治療慢性盆腔炎的療效，將1000例患者隨機分為兩組，治療組500例，用中藥(魚腥草針20 mL)，月經期子宮穴(中極穴向左右旁開3寸)進行封閉治療；對照組單用抗生素靜滴治療，結果顯示，治療組總有效率為97.6%，對照組總有效率為94%。

4.3內外合治綜合療法 中醫強調個體化治療，針對CPP不同的臨床表現以及不同的病變結果，因人因病因果而異，進行辨證施治。長時間用藥一般不產生耐藥性及不良反應。CPP病情復雜、癥狀眾多、病情纏綿，可根據患者病情，采取內外合治的綜合療法，包括二聯療法：中藥口服配合中藥直腸給藥；三聯療法：中藥口服、中藥直腸給藥配合中藥離子導入，或配合針灸推拿；四聯療法：三聯療法配合物理治療。中醫藥多途徑給藥綜合治療，各種療法的協同作用可增強和提高療效，縮短療程、減少復發[19]。李艷玲[20]采用多途徑(包含口服湯劑、中藥保留灌腸及離子導入)給藥法治療122例患者，隨證加減藥物，10 d為一個療程，共治療3個療程，經期停用；對照組采用抗生素加金剛藤糖漿治療，結果顯示，治療組基本治愈44例，好轉13例，無效4例，總有效率為93%；對照組基本治愈32例，好轉16例，總有效率為79%。

5 小 結

濕瘀是CPP的發病機制，祛瘀除濕法是CPP的重要治則之一，可用于CPP的各個病程階段。治療CPP需根據患者年齡、婚姻情況和生育要求、癥狀的輕重、病變部位和范圍以及既往的治療與患者的意愿，實施個體化處理。針對其濕、熱、瘀的病理實質，辨證結合辨病，采用多途徑的綜合療法[21-22]。由于CCP常常遷延數年，患者常伴有心理健康障礙，也影響疾病的康復和生活質量。預防發病，即治“未病”，降低復發率，均有待于今后進一步研究和探討，也是臨床研究治療中亟待解決的重要問題。

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