中國慢性病防控策略和體系建設(shè)探索

王隴德

（中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)，北京100021）

中國慢性病防控策略和體系建設(shè)探索

王隴德

（中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)，北京100021）

慢性非傳染性疾病已成為當(dāng)前人類的重大威脅。國際研究表明，2008年全球5 700萬人死亡，其中的63%（3 600萬人）死于慢性非傳染性疾病；80%的非傳染性疾病所致死亡（2 900萬人）發(fā)生在低收入和中等收入國家。WHO預(yù)測(cè)，如果按目前的情況繼續(xù)發(fā)展，到2030年每年死于慢性非傳染性疾病的人數(shù)將增加至5 500萬人。在中國，伴隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程的加快和國民生活方式的快速變遷，居民慢性病患病率、死亡率呈持續(xù)快速增長趨勢(shì)。因此，慢性非傳染性疾病流行的應(yīng)對(duì)，是中國當(dāng)前必須盡快考慮的重大問題。本文在總結(jié)中國重大慢性病流行狀況、分析中國慢性病防控中存在的主要問題和關(guān)鍵影響因素以及總結(jié)前期項(xiàng)目探索經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)中國慢性病防控應(yīng)制定和采取的策略及防控體系建設(shè)工作要點(diǎn)提出了建議：如相關(guān)政府部門都應(yīng)制定相應(yīng)政策；建立結(jié)構(gòu)合理、系統(tǒng)內(nèi)任務(wù)分工明確，協(xié)調(diào)、高效的工作體系；從制度、工作規(guī)范與要求上推行“整合醫(yī)學(xué)”的發(fā)展，從而提高中國慢性病防控工作效能與效益等。

慢性病防控；策略與體系建設(shè)

1 前言

慢性非傳染性疾病已成為當(dāng)前人類的重大威脅。國際研究表明，2008年全球5 700萬人死亡，其中3 600萬人（占63%）死于慢性非傳染性疾病，主要包括心血管疾病（占48%）、癌癥（占21%）、慢性呼吸系統(tǒng)疾病（占12%）和糖尿病（占3.5%）。其中，80%非傳染性疾病所致死亡（2 900萬人）發(fā)生在低收入和中等收入國家。這些國家中“過早”死亡（70歲之前）的比例（48%）高于高收入國家（26%）。WHO預(yù)測(cè)，如果按目前的情況繼續(xù)發(fā)展，到2030年每年死于慢性非傳染性疾病的人數(shù)將增加至5 500萬人[1，2]。因此，慢性非傳染性疾病流行的應(yīng)對(duì)，是中國當(dāng)前必須盡快考慮的重大問題。

2 中國重大慢性病流行狀況

在中國，伴隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程的加快和國民生活方式的快速變遷，居民慢性病患病率、死亡率呈持續(xù)快速增長趨勢(shì)。

根據(jù)全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查的結(jié)果，2004—2005年，我國慢性病死亡占到死亡總數(shù)的82.54%（1990—1992年為76.48%）。其中，腦血管病和惡性腫瘤分別為第一位、第二位的死因，占死亡總數(shù)的22.54%和22.32%，即有近45%的死者死于腦血管病和惡性腫瘤（見表1和表2）[3]。與世界人口死亡情況比較，我國慢性病死亡率水平與世界平均水平接近，但死因構(gòu)成比則顯著高于世界平均 水平（見表3）[3]。

表1 我國居民不同時(shí)期主要類別死亡原因死亡率（1/10萬）、構(gòu)成及其變化Table 1 Death rate of major death causes of Chinese citizen in different periods(1/100 000），constituent rate and change

表2 2004—2005年我國國民死因順位、死亡率（1/10萬）及構(gòu)成比(%）Table 2 Death causes ranking，death rate（1/100 000）and constitute rate(%）in 2004—2005

表3 第三次全國死亡原因調(diào)查結(jié)果與世界及部分國家三大類疾病死亡率及構(gòu)成比較Table 3 The 3rd nationwide sampling survey on death causes&3 major disease-caused death rate of the world and certain countries

2011年世界銀行發(fā)布的《創(chuàng)建健康和諧生活：遏制中國慢性病流行》報(bào)告預(yù)測(cè)，如果中國慢性病的增長勢(shì)頭得不到有效遏制，未來20年里，40歲以上人群中，慢性病患者（心腦血管病、慢阻肺、糖尿病以及肺癌）人數(shù)將增長2～3倍；慢性病的快速增長主要集中在未來10年；到2030年，50%以上的慢性病負(fù)擔(dān)都將集中在65歲以下的勞動(dòng)力人口[4]。2012年國務(wù)院發(fā)布的《中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)》白皮書中指出，中國現(xiàn)有確診慢性病患者2.6億人，慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%[5]。

近期中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的《2012年全國死因監(jiān)測(cè)報(bào)告》表明，中國慢性病死亡率為512.31/10萬，占總死亡的86.03%；心腦血管疾病、惡性腫瘤仍然占據(jù)死因排名的前兩位。慢性病的發(fā)病率在持續(xù)快速上升，如成年人中高血壓患病率已高達(dá)33.5%，估計(jì)患病人數(shù)達(dá)3.3億，遠(yuǎn)超過2002年估計(jì)的1.6億[6]。

慢性病中，腦血管病對(duì)我國國民的生命健康造成的危害最為嚴(yán)重。2008年完成的我國居民第3次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為中國國民第一位的死因，死亡率是歐美國家的4～5倍、日本的3.5倍，甚至高于泰國、印度等發(fā)展中國家（見表4）[3]。腦血管病是一種“四高”性疾病，不僅死亡率高，而且發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高，是60歲以上人群肢體殘疾的第一位原因[7]。

表4 中國與部分國家常見死因死亡率（1/10萬）Table 4 Common disease caused death rate in China and some other countries(1/100 000）

除對(duì)生命和健康的嚴(yán)重影響外，慢性病流行還給居民家庭和國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展造成巨大負(fù)擔(dān)。統(tǒng)計(jì)顯示，城鎮(zhèn)居民如果因慢性病住院一次，至少花去人均年收入的一半；農(nóng)村居民將至少花去人均年收入的1.3倍。根據(jù)全國疾病衛(wèi)生費(fèi)用核算結(jié)果，2010年中國慢性病衛(wèi)生費(fèi)用為12 910.77億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用（經(jīng)常性）比重為69.98%。慢性病衛(wèi)生費(fèi)用中，心腦血管疾病費(fèi)用所占比重最高，為34.08%。從籌資結(jié)構(gòu)看，慢性病衛(wèi)生籌資仍主要以個(gè)人籌資為主，個(gè)人負(fù)擔(dān)較重。慢性病衛(wèi)生費(fèi)用中政府衛(wèi)生支出為1 299.02億元，占慢性病衛(wèi)生費(fèi)用的10.06%，社會(huì)衛(wèi)生支出為5 506.54億元，占42.65%，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出為6 105.21億元，占47.29%[8]。WHO估計(jì)，2005—2015年中國因心臟病、中風(fēng)及糖尿病所導(dǎo)致的早死而減少的國民收入總值為5 580億元[9]。

以上情況表明，盡快改變我國慢性病防控的被動(dòng)局面和工作不力狀態(tài)，迫在眉睫。

3 制約我國慢性病防控的幾個(gè)關(guān)鍵因素

20世紀(jì)90年代WHO的全球調(diào)查表明，影響人的健康和壽命的主要因素：生活方式和行為占60%，環(huán)境因素占17%，遺傳因素占15%，醫(yī)療服務(wù)條件僅占8%。研究表明，通過生活方式的調(diào)整，可預(yù)防80%的心腦血管病和2型糖尿病、55%的高血壓、40%的腫瘤[9]。可以說，不良生活方式是引致慢性病發(fā)生的決定性因素。

2011年第66屆聯(lián)合國大會(huì)發(fā)布的《關(guān)于預(yù)防和控制非傳染性疾病問題高級(jí)別會(huì)議的政治宣言》強(qiáng)調(diào)：人們的生活條件和生活方式影響其健康和生活質(zhì)量，貧窮、財(cái)富分配不均、缺乏教育、迅速城市化和人口老齡化以及經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、性別、政治、行為和環(huán)境方面的健康決定因素等等，都是導(dǎo)致慢性非傳染性疾病發(fā)生率和流行率上升的因素；亟需降低個(gè)人和人口群體受慢性非傳染性疾病共同的可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素（即吸煙、不健康的飲食、缺乏鍛煉和酗酒）及其決定因素的影響程度，同時(shí)增強(qiáng)個(gè)人和人口群體的能力，以做出更健康的選擇和采取促進(jìn)健康的生活方式。

從以上的國際共識(shí)看，我國慢性病防控存在以下主要問題。

3.1 我國國民的健康素養(yǎng)低下

原衛(wèi)生部2008年開展的國民健康素養(yǎng)狀況調(diào)查顯示，中國居民具備健康素養(yǎng)的總體水平為6.48%。其中，按我國當(dāng)前主要的五類健康問題來分析，科學(xué)健康觀素養(yǎng)29.97%、安全與急救素養(yǎng)18.70%、傳染病預(yù)防素養(yǎng)15.86%、基本醫(yī)療素養(yǎng)7.43%，慢性病預(yù)防素養(yǎng)最低，僅為4.66%。

2012年的再次調(diào)查表明，我國居民健康素養(yǎng)水平為8.80%；居民六類健康問題素養(yǎng)水平由高到低依次為：安全與急救素養(yǎng)42.80%、科學(xué)健康觀31.87%、健康信息素養(yǎng)18.16%、傳染病防治素養(yǎng)17.53%、基本醫(yī)療素養(yǎng)9.56%和慢性病防治素養(yǎng)9.07%。雖然整體水平略有上升，但具有慢性病防治素養(yǎng)的人的比例仍不足1/10，與我國慢性病防控形勢(shì)和任務(wù)的要求存在著很大差距。

3.2 相關(guān)政策、策略與法律的研究制定滯后

影響我國慢性病控制最關(guān)鍵的問題是，決策層面還沒有把慢性病的控制作為一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題來考慮。特別是在政策、策略的研究和相關(guān)法律、法規(guī)的制定方面重視不夠。

首先，慢性病防控需要政府多個(gè)部門的協(xié)同努力，正如2011年第66屆聯(lián)合國大會(huì)《關(guān)于預(yù)防和控制非傳染性疾病問題高級(jí)別會(huì)議的政治宣言》所說的，“確認(rèn)有效預(yù)防和控制非傳染性疾病，需要政府一級(jí)發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用和采取多部門的衛(wèi)生舉措，包括在衛(wèi)生、教育、能源、農(nóng)業(yè)、體育、交通、通信、城市規(guī)劃、環(huán)境、勞務(wù)、就業(yè)、工業(yè)和貿(mào)易、金融及社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展等部門的所有政策和整個(gè)政府舉措中酌情融入衛(wèi)生工作”。但我國大部分的上述部門均沒有制定慢性病防控的相關(guān)政策和行動(dòng)計(jì)劃。

其次，從工作策略上講，還沒有把相關(guān)危險(xiǎn)因素的控制擺在重要地位，也就是慢性病防控“關(guān)口前移”落實(shí)不力。譬如吸煙是國際社會(huì)確認(rèn)的人類八大死因中六種疾病的主要致病原因。但中國到目前為止，仍無控制煙草危害的全國性法律。現(xiàn)有的部分法規(guī)雖然提及此問題，但因法律責(zé)任不明確和無相關(guān)罰則，難以實(shí)施。

3.3 關(guān)于慢性病防控體系建設(shè)

中國慢性病防控體系建設(shè)存在著比較重大的問題，下面專門就這一問題作一剖析。

3.3.1 現(xiàn)有工作體系架構(gòu)不適應(yīng)慢性病防控需求

工作體系架構(gòu)是影響工作成效和目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵因素之一。體系的架構(gòu)組成是否合理；各子系統(tǒng)間能否進(jìn)行適宜程度的物質(zhì)、能量、信息的交換；系統(tǒng)間能否開展有效的結(jié)合；在外界環(huán)境發(fā)生重大變化時(shí)，系統(tǒng)能否及時(shí)進(jìn)行調(diào)整等，都是影響工作效能的重要因素。我國的衛(wèi)生工作體系架構(gòu)是借用了原蘇聯(lián)的模式，臨床與公衛(wèi)工作自成系統(tǒng)，相互割裂。這種工作體系，在以傳染病流行為主的年代尚可應(yīng)對(duì)，因?yàn)樵S多嚴(yán)重危害民眾健康的傳染病，如麻疹、小兒麻痹、結(jié)核等，是以普遍接種疫苗、提高群體免疫水平、建立免疫屏障而得以控制的。這一類工作，由疾控機(jī)構(gòu)組織實(shí)施即可，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與度不深。但到了以慢性病流行為主的年代，這種體系架構(gòu)的問題就體現(xiàn)得格外明顯。首先，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作方式是坐等病人上門。慢性病在體內(nèi)有一個(gè)長期的發(fā)展變化過程，在疾病的早期，并沒有明顯的癥狀與體征，所以許多人意識(shí)不到自己已患病，不會(huì)主動(dòng)去就醫(yī)。如高血壓的知曉率僅30%左右；還有一些疾病，即便是到了疾病的晚期，有些病人也無明顯的癥候，如嚴(yán)重的頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成的血管狹窄，往往突然發(fā)生腦梗死和心肌梗死。而大多數(shù)的這類疾病是可以通過早期篩查、明確其危險(xiǎn)因素并給以有針對(duì)性的控制而得以預(yù)防的。因此，坐等病人上門，“守株待兔”的工作方式是無法有效應(yīng)對(duì)這類疾病的流行的。

其次，我國臨床工作中的專業(yè)越分越細(xì)，專業(yè)之間的聯(lián)系與溝通缺乏，只見“病”不見“人”的問題越來越嚴(yán)重。慢性病病人的病情往往涉及多個(gè)學(xué)科，需綜合評(píng)估與判斷才能給出最佳的診療方案。如腦卒中的危險(xiǎn)因素，涉及心血管科的血壓、血脂、房顫等，涉及內(nèi)分泌科的血糖管理，涉及影像科的頸腦血管超聲篩查及造影檢查等。但目前大部分專科都是獨(dú)立工作，甚至神經(jīng)內(nèi)外科之間也溝通很少。這種專科結(jié)構(gòu)和工作模式，嚴(yán)重影響了慢性病控制的效能。

第三，我國疾病控制系統(tǒng)的絕大多數(shù)工作人員無臨床背景，沒有慢性病及其危險(xiǎn)因素診斷與治療的資質(zhì)與能力。因此，無法承擔(dān)慢性病二、三級(jí)預(yù)防的重任。

綜上所述，我國的衛(wèi)生工作體系架構(gòu)在防控慢性病的流行方面，存在著“先天不足”的缺憾。

3.3.2 適宜人才缺乏

慢性病防控適宜人才嚴(yán)重缺乏，也是我國慢性病防控體系建設(shè)中的重大問題。現(xiàn)以腦卒中（俗稱“中風(fēng)”）防控為例說明這一問題。在美國有3 000多位外科醫(yī)生可以實(shí)施頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)（CEA），每年開展十幾萬例。大量病人因此解決了因?yàn)檫@一原因而發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。而到2009年底，我國僅有8名醫(yī)生符合美國要求的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。2010年我國僅開展此類手術(shù)247例。再比如實(shí)施此項(xiàng)治療的先決條件，是首先要做頸部血管超聲篩查。而在我國即便是省、部級(jí)大醫(yī)院中，能合格開展這類篩查的醫(yī)生也是鳳毛麟角。這種適宜人才奇缺的局面如不盡快解決，要達(dá)到相應(yīng)慢性病有效控制的局面就是一句空話。

3.3.3 防控技術(shù)服務(wù)提供鏈不完整

要較好地控制慢性病的流行，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的健全格外重要。基層服務(wù)網(wǎng)絡(luò)主要包括全科（家庭）醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)。世界經(jīng)合組織2010年的數(shù)據(jù)表明：法國每千人口有1.6名全科醫(yī)生，德國1.5名，澳大利亞1.4名，美國1.0名，英國0.7名，而我國每千人口僅有0.058名全科醫(yī)生，與發(fā)達(dá)國家的差距很大[10]。如按實(shí)際需要，我國需社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)30萬～50萬家，但截至2013年底，全國共設(shè)置服務(wù)中心8 488個(gè)、站點(diǎn)2.5萬余家[11]。基層機(jī)構(gòu)和人員嚴(yán)重不足，無法有效提供基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的慢性病的預(yù)防保健服務(wù)。

慢性病預(yù)防控制的另一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是對(duì)高危人群的危險(xiǎn)因素和慢性病患者的病情進(jìn)展的控制。這就需要對(duì)40歲以上人群定期進(jìn)行重點(diǎn)危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)和干預(yù)，對(duì)慢性病患者的日常治療狀況（包括服藥的依從性、治療效果、藥物的副作用發(fā)生情況等）開展追訪并及時(shí)予以調(diào)整指導(dǎo)。這方面的工作除初步開展了一些高血壓、糖尿病患者的管理之外，其余幾乎全為空白。研究表明，我國高血壓的用藥治療率僅為25%，合格控制率只有6%，而美國的合格控制率高達(dá)50%[12]慢性病急性期在醫(yī)院住院治療后出院的患者，在家中的用藥治療率隨著時(shí)間的推移快速下降，如中國“腦卒中防治質(zhì)量評(píng)估”研究的結(jié)果表明，住院的缺血性腦卒中患者出院后，抗血小板藥物和降脂藥的使用率快速降低：到發(fā)病后12個(gè)月時(shí)，分別從住院時(shí)的81%和31%降到66%和17%[13]。造成這種狀況的主要原因是，沒有專業(yè)機(jī)構(gòu)管理這部分人群。一般情況下，醫(yī)院只負(fù)責(zé)院內(nèi)治療和提供出院后的維持治療方案，對(duì)出院后的治療情況及效果很少過問；社區(qū)又無足夠的人力和相應(yīng)的技術(shù)水平去管理。所以，一級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)人群和二級(jí)預(yù)防的對(duì)象實(shí)際上處于“放羊”狀態(tài)。說到慢性病的“三級(jí)預(yù)防”，即早診斷、早治療，減少殘疾的實(shí)施情況，也很不樂觀。譬如對(duì)急性缺血性腦卒中患者的及時(shí)溶栓治療是減少殘疾的有效措施。發(fā)達(dá)國家的溶栓率達(dá)7%～11%，而我國僅約為2%[14]。造成這種結(jié)果的原因，一方面是國民慢性病防治的知識(shí)水平不足，不能及時(shí)就診；另一方面是服務(wù)能力及工作程序有缺陷，院內(nèi)耽誤時(shí)間過長。如美國2003—2011年，從患者到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)到開始溶栓的時(shí)間，從80 min縮短到72 min；2010年荷蘭的這一時(shí)間為25～80 min，而我國在參與腦卒中登記研究的醫(yī)院內(nèi)，這一時(shí)間平均為116 min[14～16]。

以上僅以腦卒中防控為例，剖析了我國慢性病防控體系建設(shè)中的諸多重大問題。這些問題同樣存在于腫瘤、慢阻肺、骨質(zhì)疏松、精神疾病等其他重大慢性病防控工作中。因此，從總體上講，中國慢性病防控體系建設(shè)還是空白。

4 中國腦卒中防控的實(shí)踐探索

4.1 腦卒中防控工作體系建設(shè)

為探索中國慢性病防控體系建設(shè)的架構(gòu)、組成單位的職責(zé)及工作模式，從2009年起，我們以國民第一位的死因——腦血管病的急性發(fā)作期為針對(duì)性重大慢性病，研究組建其防控工作體系并探索工作模式。腦卒中防控工作的有效開展，涉及衛(wèi)生系統(tǒng)中的多種專業(yè)工作，如衛(wèi)生管理、臨床、公共衛(wèi)生、健康教育等。因此，在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的腦卒中防控工作體系建設(shè)中，必須全面考慮其組成要素，各要素之間的關(guān)系，科學(xué)管理的平臺(tái)與層次，各相關(guān)機(jī)構(gòu)與人員的職責(zé)與工作規(guī)范。我們應(yīng)清楚地知道，慢性病防控技術(shù)措施的實(shí)施必須以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體。因此，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是大型醫(yī)院只注重疾病診療的工作模式，引導(dǎo)其參與慢性病危險(xiǎn)因素的篩查與干預(yù)，是慢性病防控體系建設(shè)的重中之重。運(yùn)用道德激勵(lì)，即向院領(lǐng)導(dǎo)講清慢性病防控的嚴(yán)峻形勢(shì)及其對(duì)國民生命和健康的重大威脅；運(yùn)用榮譽(yù)激勵(lì)，即可命名為“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防控基地醫(yī)院”；運(yùn)用發(fā)展激勵(lì)，即說明開展此項(xiàng)工作，可使醫(yī)院的多項(xiàng)技術(shù)水平和收益得到明顯提高，激發(fā)他們參與的熱情和積極性。我們研究制定了腦卒中篩查及防治基地醫(yī)院的準(zhǔn)入條件和工作要求，并開始在國家和省、市級(jí)的三級(jí)醫(yī)院中動(dòng)員、選擇基地醫(yī)院。至2013年底，全國已有306所三級(jí)醫(yī)院成為腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院，覆蓋了全國各省、區(qū)、市（見圖1）。

圖1 腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院全國分布Fig.1 National distribution of the designated hospitals of China national community stroke screening and prevention program

各基地醫(yī)院建立了相關(guān)多學(xué)科，如神經(jīng)內(nèi)、外科、心血管科、內(nèi)分泌科、超聲影像科、康復(fù)科等的聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，開設(shè)了腦卒中危險(xiǎn)因素篩查門診，開展了腦卒中防治相關(guān)知識(shí)的全員培訓(xùn)和宣傳教育活動(dòng)。至此，國家級(jí)的腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)基本建成。基地醫(yī)院也與當(dāng)?shù)氐牟糠只鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)，包括二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了固定的工作聯(lián)系，共同開展社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)腦卒中危險(xiǎn)因素篩查與干預(yù)。截至2014年7月，網(wǎng)絡(luò)覆蓋全國1 000家二級(jí)醫(yī)院、2 700個(gè)社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。新組建的腦卒中防控體系架構(gòu)與原有的疾病防控體系架構(gòu)的區(qū)別見圖2。

4.2 醫(yī)務(wù)人員的慢性病防控適宜技術(shù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)技能標(biāo)準(zhǔn)及崗位職責(zé)的調(diào)整

為解決腦卒中防控中適宜技術(shù)普及率不高的問題，國家財(cái)政部和原衛(wèi)生部于2011年設(shè)立了“腦卒中防治適宜技術(shù)推廣專項(xiàng)”。近兩年中每年支持2 000多萬資金用于基地醫(yī)院和參與篩查防治的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)8個(gè)方面的專業(yè)人才培訓(xùn)，目前已取得較好成效。如所有基地醫(yī)院均已有一名以上的合格的頸部血管篩查人員；到2012年底，合格的頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)醫(yī)生已增加到22名，能開展頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的基地醫(yī)院已從2010年的41家增長到2013年的91家。對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能標(biāo)準(zhǔn)和崗位職責(zé)的調(diào)整也進(jìn)行了一些探索。譬如，要求基地醫(yī)院必需開展腦卒中防控知識(shí)的全員培訓(xùn)，并把這些知識(shí)列入醫(yī)護(hù)人員的基本技能；再譬如，要求神經(jīng)科必須對(duì)住院的腦卒中病人開展復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，這要作為神經(jīng)科醫(yī)生的崗位責(zé)任并納入工作規(guī)范。

4.3 腦卒中防控信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)

腦卒中防控的一項(xiàng)重要措施，就是對(duì)發(fā)病率高的人群開展危險(xiǎn)因素的簡便易行的篩查，發(fā)現(xiàn)其中的高危人群，進(jìn)一步明確這些個(gè)體的具體的高危因素，并有針對(duì)性地進(jìn)行高危因素的干預(yù)治療，從而降低腦卒中患病風(fēng)險(xiǎn)。這是一項(xiàng)量大面寬的工作，涉及海量的信息數(shù)據(jù)及高危人群的跟蹤管理。因此，利用現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行篩查數(shù)據(jù)的收集，并進(jìn)行大數(shù)據(jù)的分析利用，就成為腦卒中防控工作的一項(xiàng)必不可少的重要內(nèi)容。我們組織制定了基地醫(yī)院全國統(tǒng)一的篩查對(duì)象信息收集表格和網(wǎng)絡(luò)上報(bào)的工作規(guī)范與要求，在中國人口與健康平臺(tái)上建立了腦卒中篩查信息資料庫。到2013年底，已有300多萬社區(qū)人群和醫(yī)院病例的篩查信息入庫，為建立大規(guī)模的干預(yù)人群隊(duì)列奠定了基礎(chǔ)。

圖2 新組建的腦卒中防控體系架構(gòu)與原有的疾病防控體系架構(gòu)的區(qū)別Fig.2 Difference of structure between the newly formed stroke prevention&control system and the original one on infectious disease

4.4 腦卒中防控工作體系建設(shè)的初步成效

隨著腦卒中防控工作體系的逐步完善，腦卒中防控工作也由點(diǎn)到面逐步拓展。2011年，原衛(wèi)生部、財(cái)政部把腦卒中防控工作列為醫(yī)改專項(xiàng)，中央財(cái)政支持7 200萬元，在中部的6省區(qū)40個(gè)市、縣的110個(gè)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，開展80萬40歲以上人群的腦卒中危險(xiǎn)因素篩查與干預(yù)。40家基地醫(yī)院組織并具體參與了這項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的腦卒中防控工作。此次篩查明確了現(xiàn)階段我國腦卒中的患病情況、高危人群的比例、危險(xiǎn)因素的人群分布情況、危險(xiǎn)因素的治療、干預(yù)狀態(tài)，以及部分社會(huì)、人文因素，如受教育程度、城鄉(xiāng)分布、男女差異、醫(yī)保覆蓋情況等對(duì)腦卒中患病率的影響。70多萬資料齊全的篩查對(duì)象的信息分析表明，當(dāng)前，我國腦卒中的流行存在以下特點(diǎn)：a.腦卒中患病率高，為1.87%（男性2.12、女性1.62）；以此估算40歲以上患過腦卒中的病人數(shù)為1 060萬，而不是以往經(jīng)常引用的700萬；b.病人年輕化趨勢(shì)明顯，40～64歲的病人占51.4%；c.84%的病人發(fā)生在受教育水平低（初中以下）的人群中；d.腦卒中危險(xiǎn)因素控制率低，如高血壓控制率為22.5%；低密度脂蛋白膽固醇高的控制率為9.9%；房顫的抗凝治療率僅為2.8%；頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的病人中僅有5%的病人接受過手術(shù)治療。因此，63%的病人處于高或極高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。

這些流行規(guī)律的掌握，為國家制定相關(guān)政策提供了較為可靠的證據(jù)。

此醫(yī)改專項(xiàng)，2012年拓展到16個(gè)省、區(qū)、市，2013年覆蓋了全國31個(gè)省、區(qū)、市。

5 討論

綜上所述，中國慢性病，特別是心腦血管病防控任務(wù)繁重而緊迫。但無論是在應(yīng)對(duì)策略，還是工作體系和工作規(guī)范建設(shè)上，均未作好準(zhǔn)備。這些問題在本文中均已做過論述。因此，在討論中僅就相關(guān)問題的解決方法談一些個(gè)人的觀點(diǎn)。

5.1 關(guān)于政策和策略問題

首先，慢性病防控涉及社會(huì)生活的多個(gè)方面，因此，僅靠衛(wèi)生部門一家，工作不可能取得明顯成效。譬如，不健康生活方式的改變必需以具備相應(yīng)的科學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)。因此，傳播科學(xué)保健知識(shí)就成為慢性病防控的治本措施。這就需要媒體、出版、教育界乃至社團(tuán)的共同努力。其次，政府應(yīng)提供慢性病防控工作條件的保障。譬如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是慢性病防控技術(shù)措施實(shí)施的主體，政府就應(yīng)安排相應(yīng)的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)、人員和工作經(jīng)費(fèi)，并明確其相應(yīng)的工作職責(zé)。這類工作屬公共衛(wèi)生工作，因此，靠目前的做法，即由醫(yī)院從其收入中支付這類工作的資金是不可能持續(xù)的。第三，慢性病防控的“關(guān)口前移、重心下沉”，應(yīng)作為防控策略的關(guān)鍵。只有開展好“三級(jí)預(yù)防”，才能逐步降低慢性病的發(fā)病率、死亡率。當(dāng)前，特別應(yīng)關(guān)注高危因素的篩查與干預(yù)，這應(yīng)是快速抑制發(fā)病率上升趨勢(shì)的重點(diǎn)措施。第四，工作應(yīng)突出重點(diǎn)，不能胡子眉毛一把抓。在多種慢性病中，應(yīng)首抓心腦血管病控制。因其病因清楚，篩查方法便捷，干預(yù)措施明確有效，投入產(chǎn)出效益顯著，特別是已被國際社會(huì)大量的實(shí)踐結(jié)果所證實(shí)。另外，在引發(fā)心腦血管病的諸多病因中，對(duì)高血壓這一第一位的致病因素應(yīng)給以足夠的重視。建議國家制定“高血壓患者使用基本藥物規(guī)范組方治療免費(fèi)”的政策，以盡快提高其知曉率、治療率和控制率，有效控制心腦血管病的發(fā)生與流行。第五，衛(wèi)生行政部門應(yīng)重新研究制定臨床醫(yī)務(wù)人員的能力標(biāo)準(zhǔn)和崗位工作職責(zé)。應(yīng)把慢性病防控的重點(diǎn)知識(shí)，作為臨床醫(yī)務(wù)人員必須掌握的業(yè)務(wù)技能做出明確規(guī)定；同時(shí)，對(duì)每個(gè)業(yè)務(wù)崗位上應(yīng)開展的公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容也應(yīng)提出明確要求，以適應(yīng)衛(wèi)生工作模式從疾病治療到預(yù)防，再到健康促進(jìn)的轉(zhuǎn)變。

5.2 慢性病防控體系建設(shè)中應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)問題

在中國，慢性病防控體系建設(shè)應(yīng)是填補(bǔ)工作體系結(jié)構(gòu)空白的重要舉措。因此，這項(xiàng)工作首先應(yīng)引起政府和衛(wèi)生行政部門的足夠的重視，應(yīng)將其列入新一輪醫(yī)改的主要任務(wù)之中予以快速有力地推進(jìn)，否則，將會(huì)犯歷史性的錯(cuò)誤。這是當(dāng)前嚴(yán)峻的慢性病流行形勢(shì)所提出的緊迫而又艱巨的任務(wù)。

慢性病防控體系建設(shè)的前提是觀念的改變，特別是各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的觀念的轉(zhuǎn)變。如果各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)，在慢性病防控中不樹立預(yù)防為主的理念，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的當(dāng)前這種僅關(guān)注診療的工作模式就不可能有效改變。

在慢性病防控體系建設(shè)過程中，建立自上而下的縱向服務(wù)體系是落實(shí)“關(guān)口前移、重心下沉”的基礎(chǔ)。這種縱向的服務(wù)體系不但可以使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)得以充分發(fā)揮，而且還能產(chǎn)生明顯的“加合效應(yīng)”，使整個(gè)體系的效能最大化。

5.3 關(guān)于“整合醫(yī)學(xué)”的發(fā)展

應(yīng)對(duì)慢性病，需要重點(diǎn)思考的另一個(gè)重要問題，就是如何改革和調(diào)整醫(yī)學(xué)分科越來越細(xì)的趨勢(shì)。慢性病的發(fā)生進(jìn)展一般需要十幾年甚至幾十年的過程，在不同的進(jìn)展階段，應(yīng)有不同的應(yīng)對(duì)措施；另外，多種慢性病可能會(huì)互為因果，在一個(gè)個(gè)體上同時(shí)并存。因此，單一的專業(yè)應(yīng)對(duì)，不可能對(duì)患者提供最佳的診療方案。如頸動(dòng)脈的狹窄可能僅是輕度（＜50%），也可能已進(jìn)展到中度（50%～69%）或重度（≥70%）。三種情況有著不同的處理原則。輕度者需要進(jìn)行生活調(diào)理，定期復(fù)查；中度者需要用藥物控制好高血壓、高血脂、高血糖等危險(xiǎn)因素；而重度者需盡快進(jìn)行手術(shù)或支架治療，以降低“中風(fēng)”風(fēng)險(xiǎn)。又譬如，有些患者既有頸動(dòng)脈重度狹窄，又有冠狀動(dòng)脈重度狹窄。是先實(shí)施頸動(dòng)脈手術(shù)，還是先做冠狀動(dòng)脈手術(shù)？這些情況對(duì)單一的專科大夫來講，都很難做出較為正確的判斷。因此，疾病發(fā)展的客觀狀況，要求多學(xué)科醫(yī)生共同診療同一個(gè)病人。雖然，以往的診療規(guī)范中也有“會(huì)診”制度，但那是只有主診醫(yī)生認(rèn)為需要并提出要求時(shí)才能進(jìn)行，而沒有形成多學(xué)科合作診治的規(guī)范制度。另外，人是一個(gè)有機(jī)的整體，一個(gè)器官的疾病，完全可能影響另一些器官的結(jié)構(gòu)和功能。譬如頸動(dòng)脈的重度狹窄，很有可能影響眼動(dòng)脈的供血而造成視力嚴(yán)重受損甚至失明。因此，多學(xué)科間的密切合作不但能互相啟發(fā)，開拓思路，而且還可能開辟創(chuàng)新的沃土，極大地推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。近數(shù)十年來，醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，就是生命科學(xué)與電子、微電子、信息、光學(xué)、材料、制造等學(xué)科合作的結(jié)果。當(dāng)然，要打破現(xiàn)行的專業(yè)分科制度不是一件容易的事，需要從醫(yī)院內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的整體架構(gòu)、工作程序和規(guī)范、管理制度、崗位職責(zé)等多方面進(jìn)行改革，需要醫(yī)院的主要領(lǐng)導(dǎo)親自組織，做好頂層設(shè)計(jì)，制定實(shí)施計(jì)劃，充分調(diào)動(dòng)各專業(yè)學(xué)科參與的積極性，才有可能取得進(jìn)展與突破。在醫(yī)療衛(wèi)生和健康促進(jìn)服務(wù)領(lǐng)域，多學(xué)科密切聯(lián)合的服務(wù)模式將極大地提高服務(wù)質(zhì)量與效益，使醫(yī)學(xué)發(fā)生革命性的變化。

[1] 第六十六屆世界衛(wèi)生大會(huì).預(yù)防和控制非傳染性疾病問題聯(lián)合國大會(huì)高級(jí)別會(huì)議的政治宣言的后續(xù)行動(dòng)（WHA66.10）[R].日內(nèi)瓦：世界衛(wèi)生大會(huì)，2013.

[2] 世界衛(wèi)生組織.2013年世界衛(wèi)生報(bào)告：全民健康覆蓋研究[R].日內(nèi)瓦：世界衛(wèi)生組織，2013.

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[7] 中國殘疾人聯(lián)合會(huì).2006年“第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報(bào)及其問答”[EB/OL]（http://temp07.cdpj.cn/gzh/2007-01/25/content_7647.htm）.

[8] 衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心.2012中國衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告[R]. 2012.

[9] 世界衛(wèi)生組織.預(yù)防慢性病：一項(xiàng)至關(guān)重要的投資[R].2005.

[10]“健康中國2020”戰(zhàn)略研究報(bào)告[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：254.

[11] 國家衛(wèi)生計(jì)生委.2013年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[R].2014.

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Exploration of strategies for chronic disease prevention and control and relevant system construction in China

Wang Longde
（Chinese Preventive Medicine Association，Beijing 100021，China）

Chronic non-communicable diseases have become a major threat to humanity.International studies have shown that of 57 million deaths worldwide in 2008，63%（36 million）were caused by chronic non-communicable diseases of which 80%（29 million）occurred in low and middle income countries.The WHO predicts that if the current situation continues to develop，the annual number of deaths due to chronic non-communicable diseases will increaseto 55 million in 2030.As acceleration of industrialization，urbanization and population aging processes and rapid changes of national lifestyle，the morbidity and mortality rates of chronic diseases are showing a rapid growth trend in China.Therefore，dealing with the prevalence of chronic non-communicable diseases is becoming one of the current major issues that must be considered as soon as possible in China.On the basis of summarizing the status of major chronic diseases in China，analyzing the key issues and key factors in chronic disease prevention and control and studying and summarizing the experience from the previous projects，this paper proposes the following recommendations for the strategies for chronic disease prevention and control and relevant system construction that China should adopt and develop：All relevant government departments should formulate corresponding policies；establish a coordinated and efficient work system with rational structure and clear division of tasks and responsibilities within the system；implement the development of“integrated medicine”in system，work norms and requirements and thereby improve the performance and efficiency in chronic disease prevention and control in China.

chronic disease prevention and control；strategy and system construction

R1

A

1009-1742（2014）10-0022-09

2014-08-05

王隴德，1947年出生，男，河南開封市人，中國工程院院士，長期從事行政管理、流行病學(xué)和公眾健康促進(jìn)專業(yè)研究工作；E-mail：wangld@moh.gov.cn