首診于眼科的鞍區腫瘤合并近視16例分析

劉敏 宋健

首診于眼科的鞍區腫瘤合并近視16例分析

劉敏 宋健

目的 探討鞍區腫瘤合并近視患者的早期眼科表現，為臨床診治提供借鑒。方法 回顧分析16例首診于眼科的鞍區腫瘤合并近視患者的視力、視野、眼底等眼科特征。結果 16例初診，15眼(占46.88%)視力低于0.1，16例均出現視野缺損，但僅5例(占31.25%)呈典型的視交叉性單、雙顳側偏盲，23眼(占71.88%)出現不同程度視盤蒼白，首診誤診為單純近視者9例(占56.25%)。結論 鞍區腫瘤合并近視患者眼科癥狀較嚴重，容易誤診，預后不佳。

鞍區腫瘤；近視；視野；眼底

鞍區腫瘤與視神經關系密切，相當一部分患者以視力下降為首發癥狀而首診眼科。隨著CT、MRI、自動視野計的普及以及眼科醫師認識的提高，診斷多無困難。但由于近視發病率逐年上升，臨床中出現為數不少的鞍區腫瘤合并近視患者，其眼部癥狀具有自身特點，漏診誤診比例較一般鞍區腫瘤患者明顯升高。本文對2004～2010年首診于眼科，有明確近視病史或驗光儀診斷近視，且影像、手術證實為鞍區腫瘤的16例患者進行了回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例，均為近7年來首診于兩所醫院(廣州軍區武漢總醫院、漢口空軍醫院)眼科患者，均有近視病史，主訴均為視力下降。男10例，女6例，年齡24～67歲，平均年齡45.2歲。所有符合條件患者均行視力、裂隙燈、眼壓、眼底、電腦視野分析、CT或MRI檢查并轉入神經外科治療，其中手術12例，伽馬刀治療4例。病理證實垂體瘤7例，鞍結節腦膜瘤4例，蝶骨嵴腦膜瘤1例。

視力檢查均采用國際標準視力表并結合驗光儀，復方托品酰胺滴眼液散瞳檢查眼底，部分病例行眼底彩色照相和熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)，視力>0.1的患者用視野計行視野檢查。

1.2 眼科情況

1.2.1 裸眼視力 16例患者(32只眼)中,無光感2只,光感～ 20 cm指數5只，0.02～0.1的8只，0.1～0.3的13只， 0.3～0.8的4只。

1.2.2 近視及矯正視力 16例患者(30只眼除去兩只無光感)中，近視屈光度在-1.50 DS～-7.50 DS之間，平均-3.50 DS。輕度近視10只，矯正視力均可達1.0；中度近視16例，其中矯正視力達1.0者14只眼；高度近視4例，均不能矯正到1.0。

1.2.3 視野 16例患者矯正視力大于0.1的24只眼均給予視野檢查，發現均有不同程度的視野缺損，其中雙顳側偏盲5例，一眼3/4偏盲或全盲合并另一側顳側偏盲9例，雙眼向心性視野缺損2例。

1.2.4 眼底 在16例(32只眼)中，檢眼鏡檢查眼底異常者26只眼，其中視盤邊界清，顳側、鼻側蒼白16只，視盤全部色淡及蒼白7只，視盤邊界不清、水腫3只。FFA檢查有20只眼出現異常改變，其中7只眼早期視盤熒光減弱，毛細血管網減少，晚期視盤周圍染色；10只眼早期視盤充盈遲緩，充盈不均，晚期視盤熒光滲漏；3只眼視盤早期熒光滲漏。

1.2.5 其它 16例(32只眼)中，出現外展神經麻痹1只眼。眼壓25～28 mmHg 4例6只眼，無眼球突出表現。

1.3 其他系統伴隨癥狀 其中6例女性均有月經不調或閉經史，4例婚后未育，伴間隙性頭痛史10例，伴惡心、嘔吐4例。

1.4 神經影像學表現 全部行CT和MRI(鞍區薄層動態增強)檢查，其中有1例患者首診CT未報告異常(3月后復查MRI陽性)，余均提示鞍區占位病變。

1.5 診斷情況及預后 本組患者首診誤診為單純近視者9例。其中7例患者曾在多家醫院眼科及專科醫院輾轉就診。平均眼科門診就診次數為2.2次(1～4次)，本組所有患者經眼科診斷后全部轉神經外科治療。術后隨訪6個月～5年，平均14個月。術后裸眼視力：無光感3眼，光感～0.1者3眼，0.1～0.3的12只，大于0.3的14只。術后視力下降考慮與手術創傷有關。

2 討論

2.1 解剖關系[1]鞍區指顱中窩的蝶鞍及其附近的結構，是顱內腫瘤的好發部位。其解剖結構復雜，蝶鞍底的凹陷為垂體窩，其內容物為垂體。垂體區的前界為前床突，后界為后床突及鞍背，兩側為頸內動脈和海綿竇，垂體區面積大約5.0 cm2。垂體上方視交叉和視神經縱向跨越。根據研究可將其分為3型：正常人80%的視交叉直接位于蝶鞍上，垂體瘤首先壓迫視交叉；約有10%位于更前超過鞍結節稱為前固定型；垂體瘤首先壓迫視束。另10%位于更后超過鞍背稱為后固定型，垂體瘤壓迫視神經。而腦膜瘤可起源于鞍結節、鞍隔、前床突等部位，以鞍結節最多，從前方擠壓視神經。故鞍區腫瘤無論向哪個方向生長，均會擠壓視神經，臨床上早期出現視力下降[2]。本組16例中均以不同程度的視力障礙首診于眼科。

2.2 鞍區腫瘤合并近視患者的眼科特征 綜合病例分析，我們認為視野改變不典型是本組患者較特殊的表現。以往認為只要視野缺損呈垂直分野線，即為視交叉病變的有力證據[3,4]。但本組患者中有超過一半(9/16)未出現視野缺損的垂直分野，雙眼顳側偏盲僅占(5/16)，其余9例中以一眼3/4偏盲或全盲合并另一側顳側偏盲為主(7/9)，另2例表現為雙眼向心性視野缺損。近來的國外研究也有類似發現[5]。究其可能的原因主要有以下三點：a.視野檢查需要患者的充分理解配合，由于檢查本身的因素，中、高度近視的視野檢測結果更容易產生誤差[6]。b.本組患者相當一部分被漏診，延誤了診斷治療導致病情遷延嚴重，腫瘤體積較大，出現不典型的嚴重視野改變類型。c.由于視神經、視交叉與垂體相對關系存在差異，垂體瘤壓迫部位不同，首發的視野缺損亦可能不典型。

2.3 部分病例分析 ①中、高度近視患者由于裸眼視力較差，加上生活中相當一部分患者并未實施光學矯正，而對視力下降、視野缺損等視功能障礙反應較遲鈍，即使早期已發現有視功能障礙，也自認為與“近視”有關。本組16例患者初診時已有46.88%(15眼/32眼)視力降至0.1以下，這與此類患者病程遷延，就診較晚有關。同時醫師在診斷檢查時先入為主，將視力下降全部歸結為近視，也是延誤診斷的可能原因。②鞍結節腦膜瘤由于其生長緩慢，可僅呈球后視神經炎的表現，早期眼底無變化。臨床表現為單側或雙側視力逐漸減退，可有一側或顳側偏盲、視神經原發性萎縮，視野改變也很不規則，診斷較困難，極易誤診。本組4例鞍結節腦膜瘤中3例延誤診斷，最長達1年。確診時視功能已嚴重受損。③激素治療的假象鞍區腫瘤早期局部水腫、供血障礙，視覺纖維無器質性病變，糖皮質激素治療可暫時改善視功能。這時切勿盲目樂觀，被假象所迷惑。本組有1例視力下降伴眼脹半個月，眼底無改變，CT無異常發現，診斷為球后視神經炎，住院予神經營養及激素治療，患者自覺眼脹好轉，治療1周后由于視力改善不明顯，又行視野、頭顱MRI檢查，發現雙顳側不完全偏盲，鞍區腫瘤。因此治療球后視神經炎或原發性視神經萎縮要注意鑒別、排除鞍區腫瘤，慎用激素。暫時的視力改善可能與皮質類固醇減輕瘤周水腫，從而減輕瘤體對視神經的壓迫有關。④CT的敏感性。CT是目前眼科醫師診斷排除鞍區腫瘤的主要方法，但當腫瘤較小或腫瘤與周邊組織CT等值等原因，CT掃描也未必能完全確診。在作者的資料中，有1例患者，右眼視力下降2年，左眼視物模糊1 d，檢查見：右眼視力30 cm指數，左眼：0.5，FFA提示：右眼視神經萎縮，左眼前部缺血性視神經病變，給予對癥治療，左眼視力繼續逐漸下降，左眼視野檢查為顳側偏盲，進一步給予頭顱及眼眶CT檢查，CT回報正常，綜合視野檢查和治療效果，結果還是高度懷疑蝶鞍區占位病變，建議給予頭顱MRI檢查，則回報為垂體瘤，所以在高度懷疑鞍區占位時，即使CT回報陰性，仍有行進一步檢查(MRI或CT增強)的必要。⑤合并高眼壓，中、高度近視患者由于有高眼壓及視乳頭呈不典型的大視杯、血管鼻側移位等原因，極易誤診為開角型青光眼性視神經萎縮而產生誤治。這就需要眼科醫師對眼壓升高原因加以仔細鑒別。

總之，鞍區腫瘤合并近視患者除具備了一般鞍區腫瘤表現之外，尚具其特殊的眼科表現，其誤診漏診幾率明顯升高，病程明顯延長，預后也較差。眼科醫生需了解其臨床特點并高度重視以盡早確診。

[1] 王忠誠.神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社,2005:20.

[2] Kedar S,Ghate D，Corbett JJ. Visual fields in neuro-ophthalmology.Indian J Ophthalmol, 2011,59(2):103-109.

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[4] 李二軍.蝶鞍區腫瘤與眼部表現的相關分析.臨床眼科雜志,2009,17(2):167-168.

[5] Lee JP,Park IW,Chung YS.The volume of tumor mass and visual field defect in patients with pituitary macroadenoma. Korean J Ophthalmol, 2011,25(1):37-41.

[6] 陸漱玉,陳兵.伴近視的鞍區腫瘤眼部病變特點.眼視光學雜志,2001,3(4):243-244.

Clinical analysis of 16 cases of the ocular manifestations of the sellar region tumor combined with myopia

LIUMin,SONGJian.

DepartmentofOphthalmology,NO457HospitalofChinesePLA,Wuhan430000,China

Objective To explore the ocular manifestations of the sellar region tumor combined with myopia. Methods Retrospective analysis of 16 cases (32 eyes) in patients with sellar region tumor combined myopia was conducted. Vision, the field of vision and fundus data was involved.Results The visual acuity 0.1 or more 15 (46.88%), visual field defect 16 cases of which 5(31.25%)typical dual temporal hemianopsia, 9 cases (56.25%) were misdiagnosed at the first time. Conclusion The sellar region tumor combined with myopia has more severe ophthalmology symptoms and worse outcome. Its misdiagnosed rate is higher than the usual.

Sellar region tumor; Myopia; Vision; Field of vision

430000武漢，解放軍第四五七醫院眼科(劉敏);廣州軍區武漢總醫院神經外科(宋健)

宋健 E-mail：songjian0505@gmail.com