子宮瘢痕處妊娠13例臨床分析

鄧文英

子宮瘢痕處妊娠13例臨床分析

鄧文英

目的 分析13例子宮瘢痕處妊娠的臨床表現及治療效果。方法 對本院2010年1月～2013年5月收治的13例子宮瘢痕處妊娠患者的臨床特征及治療結果進行跟蹤分析。結果 2例行腹式子宮全切，3例行腹腔鏡下子宮全切，4例行腹式瘢痕處病灶切除+修補術，1例行宮腔鏡電切術，3例行甲氨蝶呤注射治療。結論 對瘢痕子宮妊娠者應早期診斷，及早采取合適的治療方法，可獲得滿意療效。

子宮瘢痕處妊娠 ；分析

子宮瘢痕處妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，指孕囊或胎盤組織著床于既往子宮的切口瘢痕組織中，隨著醫學發展，生活水平提高，生活方式等因素的改變，子宮肌瘤剔除、剖宮產越來越多，子宮瘢痕處妊娠的發生率也明顯增多。子宮瘢痕處妊娠因表現不典型，易被誤診、誤治，可造成患者大出血、子宮破裂及子宮切除等嚴重并發癥，為總結經驗，現對濟源市腫瘤醫院2010年1月～2013年5月收治的13例子宮瘢痕處妊娠病例進行回顧性分析，總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月～2013年5月本科收治的子宮瘢痕處妊娠患者13例，年齡28～42歲，平均34.2歲，孕次2～5次，其中9例有剖宮產史，2例有子宮肌瘤剔除史，1例有宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤電切史，本次妊娠距上次手術1.8～7年，平均4.4年。

1.2 臨床特征 13例患者均有停經史，停經6～11周，有惡心厭食等早孕反應者5例，不規則陰道少量流血7例，下腹輕微疼痛不適2例，余無明顯伴隨癥狀。婦科檢查子宮增大符合妊娠月份4例，子宮稍大8例，子宮下段明顯增粗1例。

1.3 輔助檢查 13例血HCG均增高，B超 9例瘢痕處子宮壁內可見孕囊，2例提示宮內早孕； 2例外院轉入者B超提示宮腔內不均質低回聲。

1.4 診斷 子宮瘢痕處妊娠無特異性臨床表現，B超是診斷的主要依據，超聲特征為：①子宮腔及頸管內均未見孕囊；②孕囊位于子宮峽部的前部；③約2/3患者的孕囊與膀胱壁間肌性組織厚度<5 mm，且有缺損；④偶見子宮下段肌性組織斷損，孕囊突于其間[1]。對于瘢痕子宮、有停經史、血HCG增高，超聲檢查符合上述特征者診斷為子宮瘢痕處妊娠。本組術前確診者宮腔上部及頸管內均未見孕囊。

1.5 治療 2例外院轉入者，均因于當地人流術中陰道大出血(>2000 ml)，入院后應用縮宮素、米索前列醇及止血藥等治療無效，急診剖腹探查，術中證實為子宮瘢痕處妊娠，均行子宮全切。11例首診于本院者，2例誤診為早孕行清宮術，1例術中出血>1000 ml，保守治療無效，行子宮病灶切除+修補術。1例術后未見絨毛組織，再次超聲檢查，證實子宮瘢痕處妊娠，行甲氨蝶呤治療，9例診斷為子宮瘢痕處妊娠者，3例腹腔鏡子宮全切，3例腹式瘢痕處病灶切除+修補術，1例宮腔鏡電切術，3例甲氨蝶呤注射治療。手術者術后病理均見絨毛組織。所有患者治療后復查血HCG均漸降至正常。注射甲氨蝶呤者3月后復查B超無異常。

2 結果

2例外院轉入者因大出血行剖腹探查，術中均證實為子宮瘢痕處妊娠，行子宮全切；2例誤診為早孕、誤診率15.3%，誤診病例均行人流術，1例術中大出血保守治療無效行瘢痕處病灶切除+修補術，1例人流后未發現絨毛復查B超證實子宮瘢痕處妊娠，行甲氨蝶呤治療；9例診斷為子宮瘢痕處妊娠者，3例腹腔鏡子宮全切，3例腹式瘢痕處病灶切除+修補術，1例宮腔鏡電切術，3例甲氨蝶呤治療，手術者術后病理均見絨毛組織。13例治療后復查血HCG均漸降至正常。注射甲氨蝶呤者3個月后復查B超無異常。

3 討論

子宮瘢痕處妊娠是子宮手術后遠期并發癥之一，以剖宮產瘢痕妊娠多見，若不能及時診斷與處理會引起大出血，子宮破裂而需手術治療，甚至切除子宮，嚴重者危及生命。其發病機理目前尚未明了，可能為受精卵通過子宮內膜和剖宮產瘢痕間的微小腔道著床在瘢痕組織中，其后胚囊由瘢痕組織的肌層和纖維組織包繞，完全與子宮腔隔離。目前認為除剖宮產外，其他子宮手術也可形成子宮內膜和手術瘢痕間的微小腔道，例如刮宮術、肌瘤剜出術，以及子宮鏡手術等，瘢痕組織中胚囊可繼續發育、生長，但有自然破裂引起致命性出血的潛在危險[1]。子宮內膜缺損可能與子宮切口愈合不良、刮宮術、子宮鏡手術所致的內膜損傷有關。因此選擇正確分娩方式，減少剖腹產率；手術操作仔細，縫合針距、邊距適中，內膜對合整齊；合理應用抗生素，使子宮切口良好愈合；刮宮術、宮腔鏡手術盡量減少對內膜的損傷；指導無生育要求的婦女采取有效的避孕措施，可減少本病的發生。

本病無明顯特異性臨床表現，臨床早期診斷較困難，易被誤診為早孕、不全流產、稽留流產等。因胚囊位于瘢痕組織內，刮宮時常無法剝離，加上此時血流豐富、峽部肌層薄、收縮差、不易止血[2]。清宮可能出現陰道大出血，重者喪失生育功能，甚至危及生命。本組13例中2例行腹式子宮全切，3例行腹腔鏡子宮全切，因此要求臨床醫生對瘢痕子宮妊娠者要提高警惕。B超是診斷本病的重要手段，各科醫生對本病應有足夠的認識，掌握本病的影像特征。過去因對本病的認識不足，誤診、誤治較多；近年各科醫生都對本病提高了警惕，早期確診率大大提高，減少了患者不必要的損失。子宮瘢痕處妊娠有潛在大出血危險，因此一旦確診要及時終止妊娠。直接清宮危險大，不作為本病的治療方案。本組早期確診者3例應用甲氨蝶呤治療,抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、吸收，血HCG漸下降至正常， 3月后復查B超無異常。3例行腹腔鏡子宮全切，3例行腹式瘢痕處病灶切除+修補術，1例行宮腔鏡電切術，手術均順利，術后恢復均好，未造成不良后果。目前本病的治療尚無標準的方案，可行開腹或腹腔鏡子宮瘢痕處病灶切除+修補術，子宮全切及甲氨蝶呤治療；若孕囊突向宮腔，孕囊外子宮肌層較厚者，亦可行宮腔鏡電切術，本組1例行宮腔鏡電切成功說明了此方法的可行性，本院未行腹腔鏡子宮瘢痕處病灶切除+修補術與腔鏡下縫合技術不熟練有關。另文獻報道子宮動脈栓塞術在終止子宮瘢痕處妊娠中亦取得良好效果[3]。

綜上所述，子宮瘢痕處妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，隨著剖腹產率及子宮手術的增加，發病率呈明顯增長趨勢，臨床表現不典型，易誤診，B超是確診的重要手段，診治不及時、不正規可致嚴重后果。臨床醫生需對本病提高認識，正確診斷及治療。

[1] 豐有吉,沈鏗.婦產科學.第2版.人民衛生出版社,2011:76.

[2] 翟洪波,陳鍵.子宮疤痕處妊娠的早期診斷和處理.中華急診醫學雜志,2010,19(1):99.

[3] 段潔,熊俊,方敏,等.子宮動脈栓塞術在終止子宮瘢痕妊娠中的應用體會.中國實用婦科與產科雜志,2007,8(8):636.

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