1例CRRT治療重癥胰腺炎的觀察及護理

周晶 劉亞君 李春艷 張桂榮

1例CRRT治療重癥胰腺炎的觀察及護理

周晶 劉亞君 李春艷 張桂榮

CRRT是緩慢、連續排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態，能較好地維護血流動力學穩定；容量波動小；溶質清除率高；有利于營養改善及清除細胞因子，從而改善危重患者的預后。吉林省四平市第一人民醫院CRRT機自今年投入使用以來，到目前為止共做69人次，561 h，有效率100%。其中一例重癥胰腺炎患者療效尤其顯著，現報告如下。

1 一般資料

患者某某，男，87歲，既往腦梗死病史4年，胃潰瘍病史50年，銀屑病病史20年，膽結石病史5年，高血壓病史4年。現患者因精神萎靡，頭暈、食欲不振、腹部疼痛2 d，以“胰腺炎”入院，入院后立即給予胃腸減壓，禁食水，支持對癥治療，入院后查血常規血紅蛋白121 g/L，血小板89×109/L，肝功谷草轉氨酶356 U/L，谷丙轉氨酶286 U/L，血淀粉酶188 U/L，高敏肌鈣蛋白88.42 pg/ml，腎功尿素氮21.92 mmol/L，肌酐287.8 μmol/L，血鉀 4.54 mmol/L，入院3 d后患者突然腹部劇烈疼痛，尿少，24 h 100ml，不能平臥，出現心力衰竭表現，急檢肝功谷草轉氨酶1404 U/L，谷丙轉氨酶983 U/L，血淀粉酶2262 U/L，腎功尿素氮22.61 mmol/L，肌酐305.4 μmol/L，血鉀5.72 mmol/L，經全院會診，考慮重癥胰腺炎，心衰，急性腎衰，肝衰，建議CRRT治療。

2 用物準備

費森尤斯CRRT機一臺，費森尤斯盒裝6801管路一套，費森尤斯濾器一個，費森尤斯體外循環管路S管2套，費森尤斯廢液袋一個，健帆HA330-Ⅱ血液灌流器一個。以及相應的營養袋及其他備品。

3 模式選擇

首先選擇CVVH模式，由于患者轉氨酶高，采取串聯HA330-Ⅱ血液灌流器的形式，用于降低轉氨酶，兩樣同時進行，減少患者的費用，由于患者血小板低，采取無抗凝劑透析。

4 治療觀察及護理

4.1 血管通路 無菌操作下進行股靜脈置管。

4.2 預沖 首先100 mg肝素浸泡灌流器，開機自檢后，正確安裝管路，500 ml 5%葡萄糖和2000 ml肝素鹽水依次沖洗，然后500 ml生理鹽水沖凈管路內肝素鹽水，膜外500 ml生理鹽水預沖，然后管路循環30 min。

4.3 治療參數調整 由于患者血壓低，105/55 mmHg，而且又串聯灌流器，所以作者把動靜脈直接連接，引血10 min后測量血壓為95/55 mmHg，給予多巴胺輸液泵泵入，開始我們把前置換設為0 ml，后置換設為900～1800 ml，血流速設為180 ml/min，超濾根據病情調節，碳酸氫鈉根據血氣調節，2 h后卸下灌流器，把前置換液設為2000 ml，后置換液設為1000 ml，同時根據情況生理鹽水沖洗濾器及管路，觀察凝血情況。此患者由于血小板低，凝血酶原時間延長，所以首次管路持續用了16 h，然后我們又更換管路，第二次沒有串聯灌流器，管路用了24 h沒有凝血，給予更換管路，接下來又更換管路共持續114 h。停止24 h后，由于患者尿素氮及肌酐高，采取CVVHDF模式持續治療24 h。然后隔日治療3次。最后患者各項指標接近正常，進行臨床對癥治療3周后，痊愈出院。

4.4 護理

4.4.1 上機前后2人核對醫囑，設置各參數，觀察插管是否滲血，密切觀察動、靜脈壓及跨膜壓，開始沒半小時記錄各參數，由于是無抗凝劑進行治療，除了密切監測靜脈壓外，還觀察濾器顏色，動脈壺張力以及靜脈壺顏色、張力等，以及時下機，防止靜脈壺嚴重凝血而使血液回輸減少，丟失血液，造成患者嚴重貧血，在這點上總結到：起步患者靜脈壓50左右mmHg，當靜脈壓上升至130 mmHg后，接下來會迅速的升高到140、150、160，幾分鐘內升高明顯，應立即下機，下機后會發現靜脈壺內濾網嚴重堵塞，壺內有大塊凝血塊。

4.4.2 由于患者高齡，病情危重，密切監測生命體征，及時記錄，并隨時向醫生報告，

5 治療效果匯報

上機2 h會監測血氣分析，血凝，血常規，血離子，根據情況調整碳酸氫鈉速度及離子濃度，同時采用利尿合劑、生長抑素、美羅培南等輔助治療，4 h后我們再次監測相關化驗，這時我們看到谷草轉氨酶已經降到793，谷丙轉氨酶703 U/L，血鉀降到5.10 mmol/L。當114 h后患者的酸堿平衡基本趨于穩定，24小時均超濾量為1500 mL，同時患者的血糖值也在7～8 mmol/L，肝功正常，但是肌酐和尿素氮還是略高，我們接下便針對腎衰采取CVVHDF模式，3次后患者肌酐59.7 μmol/L，尿素氮下降到8.12，24 h尿量為1300 mL。治療順利結束。由于此患者有多年銀屑病，經過一段時間的CRRT治療，全身變得光滑，療效竟然也是十分的顯著。在半年的隨訪中患者體檢各項指標均正常。

重癥胰腺炎是一種發展迅猛、死亡率極高、并發癥多的一種疾病，非常的兇險，特別是累及到多臟器衰竭時，治愈率很低，這時及時的CRRT治療是一種有效的方法，加以其他對癥治療，能為搶救贏得時間，提高存活率，這位患者在多臟器嚴重衰竭的情況下，經過我們不謝的努力，最后僅用一個月的時間康復出院，可以說創下了一個奇跡，為本院在治療重癥胰腺炎上再次積累了寶貴的經驗，同時也給此類疾病的患者帶來了福音。

136000吉林省四平市第一人民醫院投訴辦(周晶),血液凈化室(李春艷 張桂榮)；吉林省四平市衛生學校(劉亞君)