輸血科對臨床用血科室監管模式的探討*

陳萍姚健劉紅林新梅黃學平石德清王洪遠李代渝

輸血科對臨床用血科室監管模式的探討*

陳萍①姚健①劉紅①林新梅①黃學平①石德清①王洪遠①李代渝②

目的：促進臨床用血的安全、合理、規范、有效。方法：制定臨床用血各項規章制度和標準操作程序；加強多種形式的培訓；從醫院臨床用血管理委員會為協調層、輸血科為具體執行層的全程雙層監管模式對臨床用血科室進行規范管理。結果：2012年與2011年比較，臨床成分血使用的增長率低于住院人次和手術臺次的增長率，臨床用血適應證符合率升高，臨床輸血病歷的質量逐步提高。結論：運用全程雙層監管模式加強臨床用血科室的監督管理，是臨床合理用血、安全用血的有力保證。

雙層功能監管模式； 輸血適應證； 臨床用血全過程

隨著醫學科學的發展，輸血醫學作為一門重要的獨立學科，得到迅速的發展，它在醫學救治過程中起到不可替代的作用。由于我國輸血工作起步較晚，與發達國家相比，無論是臨床輸血相容性檢測技術，還是臨床用血的監督管理都有較大差距。近年來雖然國家相繼出臺《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》等輸血相關法律法規，以期臨床用血更加規范。但傳統輸血觀念根深蒂固，科學合理安全用血已成亟待解決的問題[1]。特別是醫院對臨床科室的監管一直是薄弱環節。本院自2006年成立輸血科以來，借鑒國內外先進管理經驗，結合本院的實際情況創建了對臨床用血全過程的雙層監管模式，即在加強輸血科自身管理的同時，重點加強對臨床科室的輸血監督管理，取得一定的成效，現探討如下。

1 資料與方法

1.1 制定規范的臨床用血管理制度 根據《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》，結合本院實際情況，制定了醫院臨床用血的相關工作制度、崗位職責、標準操作規程，內容涵蓋臨床用血全過程。除輸血科自身各項制度外，針對臨床科室的有《臨床用血申請、審批制度》、《取、發血制度》、《輸血全過程的質量及退血管理制度》、《輸血適應證評估標準》等30多個制度，對輸血全過程中每一步、每一個關鍵質控點都做了明確規定。特別制定了輸血病程記錄規范，并配有臨床科室輸血病程記錄模版和手術室術中輸血病程記錄模版，以及輸血科和臨床科室輸血質量檢查標準等。使參與輸血的醫護人員在工作中有章可循，臨床用血更加標準化、規范化。

1.2 加強多種形式的培訓 本院臨床用血管理委員會每年都要進行多次全院醫護人員的輸血相關制度、法律法規、輸血過程中差錯事故的防范與處理等相關知識培訓。并將需要臨床醫護人員了解掌握的輸血管理制度制定成了《臨床輸血管理手冊》，人手一冊，可隨時查詢。輸血醫師還分別到臨床各科室進行臨床輸血全過程的管理及輸血病歷檢查存在的問題做再培訓；共同探討輸血工作中的疑難問題；并進行臨床醫師和護理輸血知識考試。多次派輸血科及臨床醫護人員去參加全國、省、市舉行的各種輸血知識培訓。在每月一期《輸血簡報》中設有輸血知識連接欄目，向醫務人員傳達輸血領域新知識。通過以上方式的培訓，大大提高了全院醫護人員對輸血知識的了解和掌握。

1.3 加強臨床輸血的監管 隨著輸血醫學的發展，把輸血科的管理納入整個臨床醫療質量大框架下來，建立全方位的、相對獨立的規范化和科學化的，適應于現代輸血的管理模式是迫在眉急的[2]。本院結合實際情況建立了臨床用血全程雙層監管模式，在本院臨床用血管理中，發揮了有效的作用。所謂雙層功能監管模式即由院長帶領的臨床用血管理委員會作為協調層，負責對臨床用血進行內部審核；輸血科為執行層，具體執行臨床用血的監督管理。通過輸血科的監管落實，以此規范臨床用血全過程。

1.3.1 輸血申請單的審核 嚴格要求輸血申請單上的內容要規范填寫完整，字跡清晰；配血標本標識清楚，標本質量符合要求。如果無誤，接、收雙方簽字接收；如不符合要求，輸血科工作人員立即填寫《輸血科與臨床醫生聯系單》，隨輸血申請單和/或配血標本一起，由送檢人員帶回科室整改后再送。同時還要審查輸血申請合理性，監控臨床醫師對輸血指證的把握程度，血液成分的選擇及用量是否合理。對于不合理的輸血申請，立即與申請醫生溝通，深入了解患者情況，提出合理化建議，達到提高輸血療效，規避輸血風險的目的。對于超指征的輸血申請，則拒絕發血，建議臨床醫師使用無血醫學治療。對不合理用血申請及與醫生溝通情況都做詳細的記錄，每月統計進行總結分析。

1.3.2 輸血病歷監督、檢查 醫院加強了對輸血病歷的監督檢查，在輸血病歷檢查中引入PDCA（即計劃-執行-檢查-改進）循環管理模式，及時發現并解決問題。通過不斷的發現問題、解決問題、總結經驗，改進工作的管理方法促進了輸血工作的不斷完善。在《臨床醫師合理用血評價公示制度及輸血專項檢查制度》中，規定了臨床科室、輸血科、醫務科、臨床用血委員會對臨床輸血病歷監督檢查的具體操作步驟。統一制定了臨床用血全過程的監督檢查表，內容包括：輸血治療同意書的簽署、輸血醫囑、輸血相容性檢測報告、輸血護理查對記錄、醫生輸血病程記錄、輸血護理記錄等是否符合規范要求，存在的缺陷、整改追蹤的情況及追蹤時間等。臨床科室輸血質量負責人在輸血完成3 d內對科室輸血病歷進行檢查，每月將臨床醫師合理用血情況及科室輸血全過程檢查情況進行總結分析，結果納入醫生的績效考核及用血權限的認定；輸血科在輸血完成后3～7 d內對輸血運行病歷進行檢查，存在的缺陷要求立即整改，并限時追蹤，檢查整改情況都做好記錄；每月末輸血醫師對全院輸血終末病歷進行檢查，將檢查結果上報臨床用血管理委員會；醫務科每月對輸血病歷進行抽查，并追蹤上月存在缺陷的輸血病歷整改情況，將抽查結果上報臨床用血管理委員會；醫院臨床用血管理委員會將輸血全過程檢查情況以《輸血簡報》的形式每月一期向全院通報，對不符合規范要求的病歷按醫院的有關規定做出相應處罰，并納入臨床科室全面質量考核指標中。

1.3.3 指導臨床合理用血 輸血科工作人員隨時接受臨床醫護人員的輸血相關咨詢，指導臨床合理用血。對臨床特殊輸血、緊急用血、大量輸血、疑難輸血等病例，輸血醫師或輸血科主任都參與臨床會診、討論，提出合理化建議，制定科學、合理的輸血治療方案，并協助實施。對輸血科不能解決的問題，就向上級單位請教，直到問題圓滿解決為止。

1.3.4 臨床用血委員會的協調、評判 醫院臨床用血委員會下設辦公室（醫務科），臨床用血管理由醫務科和輸血科共同完成，輸血科負責處理日常工作。輸血科每月要對臨床用血全過程進行內部審核，通過監督與檢查，獲得臨床用血的實際應用情況信息，并將此信息反饋給臨床用血管理委員會。臨床用血管理委員會作為監管、協調層，每月將獲取的信息進行總結分析，以《輸血簡報》形式對全院臨床用血質量管理工作及相關制度執行情況進行通報，并對臨床科室和輸血科工作中存在的缺陷，提出合理化建議和糾正措施，對新措施進行追蹤驗證，確保臨床用血全過程監管標準得到落實，使體系在實際應用中不斷完善。協調臨床科室與輸血科之間，醫院與外部之間輸血工作的具體情況，促進臨床用血工作的發展。定期向臨床醫護人員及病員下發輸血工作的滿意度調查問卷，通過外部評判輸血管理工作，以促進內部監管形成和完善。

2 結果

通過幾年來輸血科對臨床用血的指導與監管，特別是2012年4月輸血科獨立后，本院建立和完善的一系列臨床用血全過程重點環節控制標準和雙層監管模式的具體運用，已初步取得了一定成效，從2006-2012年本院未出現1例輸血差錯事故。2012年與2011年比較，臨床用血的增長率低于住院人次和手術臺次的增長率，輸血適應證符合率在逐步提高，見表1。分析2012年4-12月臨床輸血病歷質量檢查（385份終末病例），2012年4月開始檢查時，9月、10月國慶節大假前后，醫護人員在思想上有所松懈，輸血管理有所放松，導致輸血記錄的合格率未達到醫院的管理目標（≥95%），其余月份均在醫院的質量控制管理目標內，見表2。

3 討論

關于輸血安全問題，往往都認為是輸血科的事情，只要輸血科發出血液是安全的，輸血就是安全的，而忽略了臨床科室在輸血合理性評估、輸血操作、輸血過程觀察、輸血不良反應處理等環節中的重要作用。目前對臨床用血尚無統一、較為成熟的監督管理標準，加上輸血法律法規在各級醫療機構中貫徹不盡相同或存在制約、傳統觀念的影響，導致對臨床輸血的監管一直是個薄弱環節。2012年8月1日國家正式頒布了《醫療機構臨床用血管理辦法》，其中明確規定：醫務科、輸血科共同負責臨床用血日常管理工作[3]。明確輸血科不再是過去簡單的領血、發血、儲存血液的“血庫”，要求成為一個專業性強、參與醫院血液管理、輸血技術實施及血液治療為一體的技術管理職能部門[4]。但輸血科與臨床科室是同級科室，對臨床科室進行業務技術指導、質量監督管理等難度較大，這就需要醫院臨床用血管理委員會作為協調層，采取強有力的手段，支持輸血科管理工作的開展。

表1 2011年與2012年同期臨床用血及臨床輸血適應證符合率比較

表2 2012年輸血全過程檢查結果

本院在過去的幾年里，運用醫院制定的臨床用血監管標準，通過醫院臨床用血管理委員會的協調，由輸血科具體執行監管，采取內部審核、外部評判結果分析等手段，發揮標準的功能作用。為臨床用血全過程制定規范的操作標準，使工作有章可循；加強臨床培訓，提高醫護人員對輸血知識的認識了解水平，轉變輸血觀念；在用血管理委員會協調下，加強輸血科對臨床用血監管的具體執行；同時實行開放式監管（即外部評審），以促進內部監管形成。雙向互促效應，確保標準的落實，使監管不因管理制度的變化而變化，實現功能監管，全院輸血工作開展順利、成效顯著。2012年與2011年比較，醫院輸血總量的增長率為負增長。輸血適應證符合率從2011年的97.6%提高到了2012年的99.3%。病歷是醫生進行治療過程最真實的反應，其完整性是反映醫院工作綜合質量的重要指標[5]。2012年4月輸血科獨立后，本院開展了對輸血病歷的質量檢查，比較2012年4月至12月的輸血病歷質量檢查結果，4月份剛開始檢查時和9、10月份國慶大假前后兩月，輸血記錄合格率未達到醫院的質量控制目標（≥95%）。據此，醫院用血管理委員會加大了管理力度，狠抓落實，將臨床用血全過程管理納入醫院全面質量管理大框架中，常態管理，輸血病歷質量又回到醫院的管理目標控制水平，輸血治療同意書簽署率、合理用血率、輸血記錄合格率都達到了醫院的質量管理目標，成分血使用率明顯高于國家三甲醫院成分輸血的標準（87.60%）[5-6]，合理用血、安全用血、科學用血、規范用血得到了具體的落實，臨床用血雙層功能監管模式在監督管理執行過程中起到了有力保證，全程雙層監管模式值得推廣應用。

[1]張彪，姜晶梅.我國部分地區用血合理性評價系統綜述[J].中華醫院管理雜志，2011，27（8）：622-623.

[2]劉鳳華.轉變職能加快輸血科建設[J].臨床血液學雜志，2008，2 （5）：529-532.

[3]醫療機構臨床用血管理辦法[S].衛生部【2012】第85號.

[4]鄧梅英，陳宇，粟明麗，等.輸血科在醫院臨床輸血管理中的作用[J].醫護論壇雜志，2009，6（31）：159-160.

[5]周霞，洪梅，孫麗華，等.我院輸血病程記錄完整性監測持續改進方案探討[J].中華醫院管理雜志，2014，30（1）：45-46.

[6]胡雄燕.加強成分輸血管理杜絕不合理成分輸血[J].中外醫學研究，2014，12（8）：157-158.

Discussion on Regulation Mode of Clinical Departments in Clinical Blood Use

CHEN Ping，YAO J ian，LIU Hong，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（24）：014-016

Objective：To promote the safe reasonable， standard， effective use of blood.Method：The regulations and standard operating procedures of blood use were established. Various forms of training were carried out.The clinical use of blood were supervised by blood use management committee and blood transfusion department.Result：The growth rate of blood components costs was lower than the growth rate of Inpatients and operation times. Clinical coincidence rate to blood use increased. The quality of clinical blood transfusion records gradually improved.Conclusion：It is a powerful guarantee for safe and reasonable use of blood that two department full supervision to the clinical use.

Double-regulatory mode； Clinical blood indications； The whole process of clinical blood use

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.24.005

2014-03-28） （本文編輯：畢贏）

瀘州市科技計劃項目（2013-S-46（4/6））

①四川省瀘州市人民醫院 四川 瀘州 646000

②瀘州醫學院附屬醫院

劉紅

First-author’s address：Luzhou People’s Hospital，Luzhou 646000，China