垂體后葉素疑致患者滲透性髓鞘溶解綜合征1例

于海霞,馬超

(1.北京市順義區(qū)醫(yī)院,北京 101300;2.北京豐臺(tái)醫(yī)院,北京 100071)

垂體后葉素疑致患者滲透性髓鞘溶解綜合征1例

于海霞1,馬超2

(1.北京市順義區(qū)醫(yī)院,北京 101300;2.北京豐臺(tái)醫(yī)院,北京 100071)

垂體后葉素;低鈉血癥;滲透性髓鞘溶解;不良反應(yīng)

1 病例介紹

患者,女,65歲,體質(zhì)量60 kg。主因咳嗽、咯痰9年,咯血7 d,加重2 d收入院。體檢:貧血貌,神清,心律齊,右肺可聞及濕 音,神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。體溫36.5℃,心率80次·min-1,血壓145/85 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。實(shí)驗(yàn)室檢查:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(red blood cell,RBC)3.6×1012·L-1,白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)7.0×109·L-1,血紅蛋白(hemoglobin,HGB)96g·L-1,鈉離子(Na+) 134 mmol·L-1,鉀離子(K+)3.7 mmol·L-1,凝血四項(xiàng)檢查正常。肺部CT輔助診斷為支氣管擴(kuò)張癥,并發(fā)中等量咯血。患者既往支氣管擴(kuò)張病史9年,間斷咳嗽、咯痰,高血壓病史5年,服藥控制血壓較好,無吸煙、飲酒等不良嗜好,否認(rèn)其他疾病史。7 d前出現(xiàn)少量咯血,加重2 d,咯血量約400 mL·d-1。入院后給予垂體后葉素注射液(南京新百藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H32026637,規(guī)格:1 mL∶6 U)6 U+ 0.9%氯化鈉注射液20 mL緩慢靜脈推注,再將垂體后葉素24 U,用微量泵24 h持續(xù)泵入,并配合給予復(fù)方磷酸可待因口服液,一次10 mL,tid,頭孢他啶注射液1.5 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL,bid抗感染治療。入院第2天患者咯血量減少,無不適癥狀,入院第3天(垂體后葉素已持續(xù)應(yīng)用52 h,應(yīng)用超過了52 U),患者嘔吐少量咖啡樣物質(zhì),無飲水嗆咳。監(jiān)測(cè)血鈉113 mmol·L-1,立即停用垂體后葉素,給予持續(xù)補(bǔ)鈉治療,18 g·d-1。入院第6天患者突發(fā)肢體抽搐,意識(shí)喪失,四肢肌張力低,血鈉129 mmol·L-1。停用止咳藥及頭孢他啶,觀察相關(guān)病情變化。急查頭顱CT,結(jié)果右側(cè)枕葉可見低密度病灶,繼續(xù)補(bǔ)鈉治療12 g·d-1。入院第10天,患者昏迷,反復(fù)癲 發(fā)作,左側(cè)面部抽動(dòng)明顯,雙眼上吊可持續(xù)1 min。監(jiān)測(cè)腦電重度異常,頭顱磁共振可見右側(cè)丘腦梗死,右側(cè)半卵圓窩脫髓鞘。臨床分析診斷為腦橋中央型髓鞘溶解癥。血常規(guī):RBC 5.4×1012·L-1,HGB 106 g·L-1,WBC 9.4× 109·L-1,纖溶酶原抗原210 mg·L-1;血生化:血清尿素氮9.4 mmol·L-1,肌酐52 μmol·L-1,葡萄糖6.7 mmol·L-1,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶25 U·L-1,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶20 U·L-1,K+3.5 mmol·L-1,Na+128 mmol·L-1,鈣離子(Ca2+)2.0 mmol·L-1。經(jīng)過入院40 d的對(duì)癥治療,糾正血鈉,Na+可維持在128～133 mmol·L-1。維生素B1注射液100 mg·d-1靜脈滴注,營養(yǎng)神經(jīng);甘露醇125 mL,q8h,快速靜脈滴注,脫水降顱壓;地塞米松20 mg·d-1靜脈滴注,以及靜脈用免疫球蛋白10 g·d-1。連續(xù)使用5 d,使得患者咯痰好轉(zhuǎn),咯血停止,電解質(zhì)恢復(fù)正常,意識(shí)清楚,生命體征平穩(wěn),頭顱CT可見右側(cè)枕葉及半卵圓窩斑點(diǎn)狀低密度影。給予出院進(jìn)一步康復(fù)治療。3個(gè)月后隨訪,患者未出現(xiàn)咯血和癲 癥狀。

2 討論

垂體后葉素是來源于哺乳動(dòng)物垂體后葉的提取制劑,主要成分為縮宮素和血管加壓素,通過收縮血管,起到止血作用,還能增加腎小管對(duì)水分的重吸收,起到抗利尿作用。由于其止血作用只有在遠(yuǎn)超于抗利尿作用劑量的情況下才能起效,因此較大劑量的垂體后葉素止血的同時(shí),其抗利尿作用更為明顯,極易導(dǎo)致循環(huán)血量增加,心鈉素分泌增多,同時(shí)抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收,引起稀釋性低鈉血癥[1]。垂體后葉素常見不良反應(yīng):消化道癥狀最多占51.9%,主要表現(xiàn)為腹痛和便意增加;血壓升高、頭痛、心絞痛癥狀占22.2%;局部皮膚蒼白、疼痛、靜脈炎占18.5%;電解質(zhì)紊亂占16.7%,主要表現(xiàn)為低鈉血癥,部分合并低鉀血癥和(或)低氯血癥;竇性心動(dòng)過緩占5.6%[2]。

藥師曾在本患者治療過程中,針對(duì)垂體后葉素說明書明確忌用于高血壓患者提示請(qǐng)教過主任級(jí)臨床醫(yī)生,臨床答復(fù)為首先垂體后葉素對(duì)于咳血、止血的治療是經(jīng)典用藥,臨床也沒有其他適合的藥物可選,其次說明書指的忌用不同于禁用,只是用藥后發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高,但多次使用后不良反應(yīng)未見明顯增多。藥師只能認(rèn)同醫(yī)生觀點(diǎn),建議臨床用藥時(shí)給予更大關(guān)注,尤其是關(guān)注血壓升高、血壓控制不佳,一旦發(fā)生不良反應(yīng)立即停藥,對(duì)癥處理。

本病例正是由于較大劑量、持續(xù)應(yīng)用垂體后葉素引起嚴(yán)重低鈉血癥,導(dǎo)致血漿滲透壓下降,腦細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞水腫,患者出現(xiàn)嘔吐、昏迷、肌張力降低。并在短時(shí)間內(nèi)糾正患者血鈉,大量的補(bǔ)充Na+,使血漿滲透壓急劇上升,水腫的神經(jīng)細(xì)胞迅速脫水、萎縮,出現(xiàn)了滲透性脫髓鞘病變,及反復(fù)的癲 發(fā)作[3]。

臨床在應(yīng)用垂體后葉素時(shí),應(yīng)注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、注意事項(xiàng)和使用劑量,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)電解質(zhì)水平,重視垂體后葉素引起低鈉血癥的不良反應(yīng),一旦發(fā)生立即停用垂體后葉素,及時(shí)正確補(bǔ)充Na+,糾正血鈉失衡,限制水入量控制在1 500 mL·d-1;保證每日攝鈉8～10 g,如血鈉＜120 mmol·L-1,則每日鈉攝入量可達(dá)10～12 g。同時(shí)結(jié)合病情需要,對(duì)髓鞘溶解癥患者積極進(jìn)行相關(guān)營養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓、合理的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、補(bǔ)充免疫球蛋白、高壓氧等對(duì)癥治療,部分患者可痊愈[3]。針對(duì)高血壓患者垂體后葉素說明書忌用的提示,藥師及臨床醫(yī)生應(yīng)引起重視,或許此類嚴(yán)重的不良反應(yīng)可以避免。

[1] 鐘敏琴,汪金生,左昕,等.垂體后葉素導(dǎo)致低鈉血癥的臨床分析[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志,2012,33(6):396.

[2] 楊慶余,韓秋玉.垂體后葉素治療咯血的不良反應(yīng)分析[J].西部醫(yī)學(xué),2013,25(3):423-424.

[3] 汪向海,王瑩.垂體后葉素治療咯血所致重度低鈉血癥1例報(bào)告[J].中華肺部疾病雜志:電子版,2012,5(1):64.

DOI 10.3870/yydb.2014.08.037

R973.1;R969.3

B

1004-0781(2014)08-1107-02

2013-06-27

2014-02-11

于海霞(1971-),女,北京人,主管藥師,學(xué)士,主要從事臨床用藥指導(dǎo)工作。電話:(0)13651252314,E-mail: YuHx0404@163.com。

馬超(1979-),男,吉林四平人,主管藥師,碩士,主要從事臨床藥學(xué)工作。電話:(0)13439906006,E-mail: machao1979@126.com。