加拿大卒中監(jiān)測系統(tǒng)簡介及其對北京卒中監(jiān)測的啟示

劉改芬，房繼明，潘岳松，姜勇，宋彥麗，張潤華，謝學(xué)勤，王伊龍，趙性泉，王擁軍

卒中監(jiān)測對于長期、動態(tài)地了解卒中其發(fā)病率、病死率、死亡率和疾病負擔(dān)水平，以及其發(fā)展趨勢，了解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及其主要影響因素，了解卒中患者的預(yù)后，為卒中的預(yù)防和治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對于衛(wèi)生政策決策者制訂有效的防治防控策略、評價和提高防治效果、降低疾病負擔(dān)具有非常重要的意義。目前，在國際上，如加拿大和芬蘭等國家已經(jīng)建立了先進的卒中監(jiān)測方法和模式[1-2]，通過鏈接衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫和臨床數(shù)據(jù)庫，開展以人群/醫(yī)院為基礎(chǔ)的卒中流行水平監(jiān)測和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、卒中預(yù)后及其疾病負擔(dān)等進行監(jiān)測，對于提高醫(yī)療質(zhì)量，降低卒中病死率、死亡率等方面發(fā)揮了重要作用[3]。本文對加拿大的卒中監(jiān)測系統(tǒng)進行介紹，并就其對北京卒中監(jiān)測系統(tǒng)的建立和完善的啟示進行探討。

1 加拿大卒中監(jiān)測系統(tǒng)簡介

加拿大卒中監(jiān)測系統(tǒng)包括臨床登記數(shù)據(jù)庫和衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫兩大部分，并通過唯一的健康卡號對兩類數(shù)據(jù)庫進行鏈接，開展加拿大卒中的流行水平、病死率、再住院率、死亡率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、疾病負擔(dān)等進行監(jiān)測，并開展卒中醫(yī)療質(zhì)量影響因素、預(yù)后影響因素等方面的科學(xué)研究工作。

1.1 卒中臨床登記數(shù)據(jù)庫 臨床登記數(shù)據(jù)庫主要包括加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)登記（Registry of Canadian Stroke Network，RCSN，www.rcsn.org），目前被稱作安大略卒中登記（Ontario Stroke Registry，osr.ices.on.ca）和安大略省卒中臨床稽查數(shù)據(jù)庫（Clinical Audit Database）[1]。RCSN是全球最大的卒中登記之一，建立于2001年，主要目的為監(jiān)測卒中的醫(yī)療服務(wù)和預(yù)后，同時也將其豐富的臨床數(shù)據(jù)用于臨床科學(xué)研究[4-5]。RCSN經(jīng)歷了三個階段，目前處于第三個階段，包括：①2003年7月～2009年3月以醫(yī)院為基礎(chǔ)（hospital-based）的卒中登記，納入了39 905例患者，收集了包括患者人口統(tǒng)計學(xué)信息、卒中事件發(fā)生時間及首發(fā)癥狀、嚴重程度評分［美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Ⅰnstitutes of Health Stroke Scale，NⅠHSS）］、急診信息、疾病史、住院檢查、操作及用藥信息如影像學(xué)檢查、溶栓操作［重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）］、抗栓治療、心房顫動抗凝治療、院內(nèi)并發(fā)癥及出院轉(zhuǎn)歸等信息。卒中登記數(shù)據(jù)庫涵蓋了從卒中癥狀發(fā)生到出院的一系列臨床信息，可以獲得卒中臨床類型、危險因素、患病率以及預(yù)后的主要影響因素等信息。雖然無出院后的隨訪信息，但可以與衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫進行鏈接，獲得患者出院后的存活、再入院的資料。卒中登記是卒中監(jiān)測系統(tǒng)的一個重要部分，可以監(jiān)察、評估卒中醫(yī)療質(zhì)量及其改進，為政策決策者提供依據(jù)，并形成卒中管理中最佳實踐的推薦建議。②2002年以來每兩年一次的安大略省卒中稽查研究，此研究是以人群為基礎(chǔ)（population-based）的、在所有卒中患者中進行隨機抽樣，由經(jīng)過培訓(xùn)的護士等第三方獨立地從病歷中摘錄抽中患者的人口統(tǒng)計學(xué)、卒中發(fā)病、急診、影像學(xué)檢查、治療（尤其是溶栓治療）、疾病史、出院轉(zhuǎn)歸、出院帶藥等詳細信息。此數(shù)據(jù)庫可以和衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)進行鏈接。與第一、二階段的RCSN相比，鑒于要求知情同意所導(dǎo)致的偏性，為提高研究效率，在第三階段中，安大略省新的健康隱私法律［個人健康信息保護法（Personal Health and Ⅰnformation Protection Act）］允許RCSN在不需要知情同意的情況下，在醫(yī)院患者中開展以提高醫(yī)療服務(wù)為目的的卒中登記。

以醫(yī)院為基礎(chǔ)的臨床登記包含豐富的臨床信息，與衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫相比這是它的一個優(yōu)勢，但是不能代表整個卒中人群。卒中稽查數(shù)據(jù)庫包含了遠比衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫豐富的臨床信息，而且，與以醫(yī)院為基礎(chǔ)不同，它是以人群為基礎(chǔ)的。所以，卒中稽查數(shù)據(jù)庫更適用于衛(wèi)生服務(wù)提供者進行以關(guān)注卒中醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)察和評估為目的的監(jiān)測。

1.2 加拿大以人群為基礎(chǔ)的衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫在加拿大，重要的衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫（Health Administrative Database）包括人群登記信息數(shù)據(jù)庫（Registered Persons Database，RPDB）、出院病例首頁數(shù)據(jù)庫（Discharge Abstract Database，DAD）、安大略省醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)庫（Drug Bene fi t Database，OBD）和加拿大人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫（Canadian Census Database）。RPDB由安大略省衛(wèi)生與長期關(guān)愛部維持，提供所有擁有安大略省健康卡號碼的居民的基本人口統(tǒng)計學(xué)信息，如性別、出生日期、全死因死亡日期等。將RCSN與人群登記信息數(shù)據(jù)庫鏈接可以獲得某段時期內(nèi)患者的院外死亡情況，如30 d死亡或1年死亡等。DAD由加拿大衛(wèi)生信息研究所（CanadianⅠnstitute for Health Ⅰnformation，CⅠHⅠ，www.cihi.ca）維持，提供加拿大境內(nèi)所有住院患者個人水平的信息，包括患者的人口統(tǒng)計學(xué)信息、合并癥、院內(nèi)進行操作和治療、院內(nèi)并發(fā)癥、住院時間、院內(nèi)死亡和出院去向等。鏈接DAD和RCSN，通過國際疾病編碼-10（Ⅰnternational Code of Disease 10，ⅠCD10）可以抓取到由于卒中或其他疾病導(dǎo)致的再入院，通過ⅠCD10加拿大干預(yù)分類（Canadian Classif i cation of Ⅰnterventions，CCⅠ）抓取患者接受的治療和操作。OBD包括了所有65歲以上安大略省居民的處方藥。這個數(shù)據(jù)庫包括了藥物確認信息編碼、分發(fā)量、分發(fā)日期以及每個處方的用藥天數(shù)。通過患者唯一的標識信息，可以將臨床登記數(shù)據(jù)庫中的卒中患者與OBD進行鏈接以獲得卒中發(fā)病之前和出院之后的用藥信息，如降壓藥物、抗栓藥物的使用等。使用加拿大人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫可以估算患者的社會經(jīng)濟學(xué)狀況，如平均社區(qū)收入等）、社會人口統(tǒng)計學(xué)因素（如職業(yè)和教育等）。在人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，使用最小地理單位作為地區(qū)來報告人口統(tǒng)計信息。臨床登記數(shù)據(jù)庫中，可以通過患者主要居住地的郵政編碼來確定其所處的地區(qū)，進而與人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)中的相應(yīng)地區(qū)的人口統(tǒng)計信息進行匹配。

衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫提供了大量有價值的信息，可以用來回答一些既定的問題，如利用RPDB中的全因死亡和DAD中信息獲得卒中發(fā)病率和患病率等。但是DAD中缺乏詳細可靠的臨床信息，如卒中病因診斷、危險因素、卒中發(fā)病時間和治療（如抗栓治療）等，在RPDB中缺乏具體死亡原因。而且，衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫的完整性和準確性一直都是一個問題[6]。

在加拿大，所有醫(yī)院都被要求必須向CⅠHⅠ每季度提供衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)，即DAD、國家急診監(jiān)測信息系統(tǒng)（National Ambulatory Care Reporting System）、RPDB和OBD，這些數(shù)據(jù)庫都已累積10余年到20余年。通過唯一的患者健康卡號碼對數(shù)據(jù)庫進行橫向鏈接，從而獲得更為綜合全面的信息。這些信息將匯集到臨床評估科學(xué)研究（Ⅰnstitute for Clinical Evaluative Sciences，ⅠCES），對這些數(shù)據(jù)庫進行分析，向衛(wèi)生部提交疾病報告，為醫(yī)療健康決策者提供發(fā)病、診斷、治療報告，為政府和臨床醫(yī)生進行以證據(jù)為基礎(chǔ)的衛(wèi)生/診療決策提供科學(xué)證據(jù)，在卒中防控和促進醫(yī)療質(zhì)量改進工作中發(fā)揮重要作用。同時還可以為臨床科研工作者提供一個從事學(xué)術(shù)研究的平臺。圖1 簡明地展示了加拿大多部門信息系統(tǒng)整合及研究、報告體系。

2 目前北京的衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫和臨床登記數(shù)據(jù)庫狀況

2.1 北京的衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫 目前，北京市已經(jīng)建立了一些成熟的、常規(guī)穩(wěn)定運行的衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，包括北京市出院病例首頁信息系統(tǒng)、北京市死亡原因監(jiān)測系統(tǒng)和北京市醫(yī)療保險數(shù)據(jù)系統(tǒng)。還有正在試運行的衛(wèi)生行政信息采集系統(tǒng)，如北京市門、急診病例監(jiān)測系統(tǒng)正在北京市部分地區(qū)試運行并逐步完善。北京市出院病例首頁信息系統(tǒng)始建于2003年，要求北京市二級及以上醫(yī)院（不包括部隊系統(tǒng)）各醫(yī)院每季度向北京市公共衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心上報病案首頁信息。該信息以電子數(shù)據(jù)的形式構(gòu)成電子數(shù)據(jù)庫。信息系統(tǒng)逐步完善，于2007年在北京市按統(tǒng)一新標準進行信息采集，繼而北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)住院病案首頁內(nèi)容進一步完善并于2012年1月1日起正式啟用。病案首頁數(shù)據(jù)包括患者人口統(tǒng)計學(xué)信息、入院和出院時間、ⅠCD-10編碼的疾病診斷（包括主要疾病診斷及最多7項伴隨疾病診斷）、住院期間的手術(shù)和操作、是否發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染、出院轉(zhuǎn)歸、醫(yī)療付款方式、醫(yī)療費用及其構(gòu)成等信息。每年北京市公共衛(wèi)生信息中心與北京市統(tǒng)計局對全市二級及以上醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)進行聯(lián)合統(tǒng)計執(zhí)法檢查，并組織專家對《北京市出院病人調(diào)查表》及附頁進行抽查，基本信息填寫準確性達95%以上，診斷的一致性為98.2%[7]。北京市死亡原因監(jiān)測系統(tǒng)在1975年以來覆蓋全部北京市戶籍人口，2004年開始醫(yī)療機構(gòu)死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報，死因監(jiān)測覆蓋率100%，已建立起較為完善的全市死因統(tǒng)計管理系統(tǒng)和質(zhì)量控制措施[8]。死因監(jiān)測的主要內(nèi)容包括：人口統(tǒng)計學(xué)信息、出生日期、死亡日期、死亡地點、疾病名稱、直接死因、其他死因、最高診斷單位、最高診斷依據(jù)和根本死因（ⅠCD-10編碼）等信息。北京市醫(yī)療保險數(shù)據(jù)系統(tǒng)已穩(wěn)定運行10余年，包含了享有北京市醫(yī)療保險的患者門診和住院就醫(yī)的疾病診斷、所接收操作項目名稱及使用藥物名稱、用量及使用天數(shù)，以及其相應(yīng)的醫(yī)療費用。正在北京市部分地區(qū)試運行的北京市門、急診病例監(jiān)測系統(tǒng)，涵蓋了在門、急診就醫(yī)患者的人口統(tǒng)計學(xué)信息、疾病診斷及其接受檢查、治療情況，目前正在不斷完善中。北京市衛(wèi)生信息行政數(shù)據(jù)庫概況見表1。

圖1 加拿大多部門信息系統(tǒng)整合及研究、報告體系

2.2 卒中登記研究和社區(qū)人群監(jiān)測工作 近年來，在中國也開展了一些卒中臨床登記研究和社區(qū)人群卒中監(jiān)測工作。2007年9月～2008年8月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院牽頭開展了中國急性腦血管事件登記研究[9]，包括了來自27個省和4個直轄市的132家二級或三級醫(yī)院，患者知情同意后參與研究，其主要內(nèi)容包括患者人口統(tǒng)計學(xué)信息、腦血管事件、院前急救系統(tǒng)信息、就診時信息（首發(fā)癥狀、NⅠHSS評分等）、既往病史、門急診干預(yù)及檢查（影像學(xué)檢查、溶栓等）、住院治療、預(yù)后及出院帶藥等，并在3月、6月和12月進行隨訪。2010-2015年“十二五”期間，由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院牽頭繼續(xù)開展“中國腦血管病患者住院期間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測項目”，了解我國城市二級及以上醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)腦血管病患者住院期間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平及影響因素，為確定腦血管病患者住院期間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)鍵績效指標改進的優(yōu)先領(lǐng)域、制訂改進策略和措施提供科學(xué)依據(jù)。在2009年，北京市公共衛(wèi)生中心和首都醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合開展了北京市二級及以上醫(yī)院的卒中醫(yī)療資源現(xiàn)況調(diào)查，了解北京市卒中相關(guān)醫(yī)療資源，包括設(shè)備資源、人力資源及管理資源等方面的現(xiàn)況，提供了北京市各醫(yī)院卒中醫(yī)療的總體概況、人力資源、卒中診斷技術(shù)、卒中相關(guān)管理制度等調(diào)查，初步了解了北京市卒中醫(yī)療資源狀況。2013年，在北京市科學(xué)技術(shù)委員會的支持下，借鑒加拿大卒中稽查研究模式，通過隨機抽樣，在北京市卒中患者中開展了腦血管病醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測工作，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的第三方獨立地從病歷中摘錄抽中患者的人口統(tǒng)計學(xué)、卒中發(fā)病、急診、影像學(xué)檢查、治療（尤其是溶栓治療）、疾病史、出院轉(zhuǎn)歸、出院帶藥等詳細信息。同時，在北京市科學(xué)技術(shù)委員會的支持下，正在開展北京市心腦血管病危險因素社區(qū)人群監(jiān)測的前瞻性隊列研究，在社區(qū)人群中進行心腦血管病危險因素、患病、發(fā)病、就診及治療和預(yù)后的前瞻性隊列研究。

綜上所述，在北京市已經(jīng)具備了豐富的衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫和卒中臨床研究，并開展了以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的卒中監(jiān)測，已經(jīng)具備了建立國際先進水平的卒中監(jiān)測系統(tǒng)所需要的信息資源，借鑒加拿大及國際上其他國家成功的卒中監(jiān)測系統(tǒng)經(jīng)驗，有機整合衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫、臨床研究和社區(qū)人群研究，將可能建立一個常規(guī)化、制度化、科學(xué)化的國際先進水平的卒中監(jiān)測體系。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院的王擁軍教授提出了“北京腦血管病監(jiān)測、流行趨勢和醫(yī)療質(zhì)量體系”（Cerebrovascular Accident Monitoring，Epidemiology And CaRe QuAlity System，CAMERA）項目，勾畫出了北京卒中監(jiān)測系統(tǒng)的藍圖（圖2）。將北京市出院病例首頁信息系統(tǒng)、北京市死亡原因監(jiān)測系統(tǒng)和北京市醫(yī)療保險數(shù)據(jù)系統(tǒng)、卒中登記研究、卒中稽查研究、卒中醫(yī)療資源調(diào)查、社區(qū)人群卒中監(jiān)測等系統(tǒng)聯(lián)合起來，將這些數(shù)據(jù)庫進行鏈接和有機整合，優(yōu)勢互補，便可獲得在卒中的流行水平如發(fā)病率、患病率、病死率、死亡率、住院率、醫(yī)療費用、疾病負擔(dān)等，了解卒中的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及其主要影響因素、了解影響患者預(yù)后的主要因素，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進，從而在卒中預(yù)防、控制和改善患者結(jié)局中發(fā)揮重大作用。但是，這需要多部門、多學(xué)科的組織協(xié)調(diào)和合作，需要政府及相關(guān)單位的組織協(xié)調(diào)以實現(xiàn)多個信息系統(tǒng)的有機整合。另外，在技術(shù)層面也需克服一些難題，如在個體信息身份唯一識別碼尚未完善的情況下各個系統(tǒng)之間準確鏈接的實現(xiàn)等。

表1 北京市衛(wèi)生信息行政數(shù)據(jù)庫概況

圖2 北京卒中監(jiān)測系統(tǒng)藍圖注：CAMERA：北京腦血管病監(jiān)測、流行趨勢和醫(yī)療質(zhì)量體系

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