中國(guó)急性腦梗死院前延誤影響因素分析

宋彥麗，劉改芬，王艷云，潘岳松，張潤(rùn)華，王伊龍，趙性泉，李子孝，王春雪，王擁軍

卒中是世界最常見的第二位致死性疾病，也是全球主要的致殘性疾病[1]。目前，卒中已經(jīng)成為中國(guó)首位的致死性疾病，卒中日漸上升的發(fā)病率和死亡率給中國(guó)醫(yī)療保健體系帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)[2-3]。

國(guó)內(nèi)外的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，超早期使用重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）進(jìn)行溶栓治療可使許多急性腦梗死患者獲益，但超時(shí)間窗溶栓會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)[4-7]。許多障礙阻止了靜脈溶栓的進(jìn)行，其中院前延誤是最主要的原因，僅有20%～25%的急性腦梗死患者在發(fā)病3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院[8-10]。本研究利用中國(guó)國(guó)家卒中登記數(shù)據(jù)庫(kù)，在來(lái)自全國(guó)各地多中心的急性腦梗死患者中探討院前延誤的影響因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 中國(guó)國(guó)家卒中登記研究于2007年9月～2008年8月連續(xù)收集了來(lái)自全國(guó)132家二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院的急性卒中住院患者，詳細(xì)情況已在其他文獻(xiàn)中介紹[11]。本研究的研究對(duì)象為該數(shù)據(jù)庫(kù)中明確診斷為急性腦梗死，并且發(fā)病至就診時(shí)間間隔明確的患者。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合世界衛(wèi)生組織規(guī)定的腦梗死定義[12]；②頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）排除腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血；③發(fā)病距就診日期在14 d內(nèi)；④排除其他非血管性原因?qū)е碌纳窠?jīng)功能缺損，例如：原發(fā)性腦腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、硬膜下血腫、癲癇發(fā)作后麻痹及腦外傷等。本研究得到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.3 資料收集 本研究利用中國(guó)國(guó)家卒中登記研究收集的有關(guān)患者院前延誤的信息，包括[11]：人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息（年齡、性別、種族、婚姻狀況、文化程度）、居住方式（獨(dú)居/與他人同居）、醫(yī)保方式（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)、自費(fèi)等）、院前急救（是否使用救護(hù)車、到達(dá)急診的時(shí)間）、發(fā)病前獨(dú)立生活能力［改良Rankin量表（modif i ed Rankin Scale，mRS）評(píng)分＜2分］、既往史（吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)）、首發(fā)癥狀（運(yùn)動(dòng)、感覺、失語(yǔ)等）。

1.4 研究方法 該研究以3 h為分界點(diǎn)，將患者分成發(fā)病至到院時(shí)間≤3 h和＞3 h兩組，分別比較兩組患者不同因素的差異，并采用Logistic回歸分析，探討造成腦梗死患者院前延誤的影響因素。本研究定義的發(fā)病時(shí)間是患者最后看起來(lái)正常的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)于定量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，否則用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）來(lái)表示；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比來(lái)表示。定量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)，并采用多因素Logistic回歸分析進(jìn)行混雜因素的校正。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SAS 9.3軟件（SASⅠnstitute Ⅰnc，Cary，North Carolina）進(jìn)行分析，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 該研究共納入10 503例患者，平均年齡為（65.63±12.31）歲，其中男性6477例，占61.67%。發(fā)病至到院中位時(shí)間為5 h（2 h，6 h）。在3 h以內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的患者僅有2267例，占21.58%，超過(guò)3 h到達(dá)醫(yī)患者有8236例，占78.42%。其中，在3～6 h、6～12 h、12～24 h、24～72 h、72 h以上到達(dá)醫(yī)院的比例（圖1）。

圖1 患者發(fā)病至就診時(shí)間分布情況

2.1 院前延誤影響因素的單因素分析 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息：僅有不到1/4（21.58%）的患者在發(fā)病后3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院。兩組患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)使院前延誤時(shí)間縮短的因素有：高齡、漢族人群、使用急救車到達(dá)醫(yī)院、居住在東部地區(qū)。導(dǎo)致院前延誤時(shí)間延長(zhǎng)的因素有：?jiǎn)为?dú)居住、自費(fèi)醫(yī)療、睡醒時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀。而性別、婚姻狀況、文化程度、發(fā)病前的獨(dú)立生活能力在兩組的分布無(wú)顯著差異（表1）。

既往史分析：既往冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史、心房顫動(dòng)病史使院前延誤時(shí)間縮短。既往高血壓病史、糖尿病史導(dǎo)致院前延誤時(shí)間延長(zhǎng)。既往史中吸煙、飲酒、高脂血癥、卒中家族史、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TⅠA）、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者在兩組的分布均無(wú)顯著差異。

首發(fā)癥狀分析：首發(fā)癥狀中，肌力下降、失語(yǔ)、癇性發(fā)作、認(rèn)知功能障礙、意識(shí)障礙均可導(dǎo)致院前延誤時(shí)間縮短。

2.3 院前延誤的影響因素的多因素分析 校正其他混雜因素后，造成院前延誤時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立相關(guān)因素有：?jiǎn)为?dú)居住［比值比（odds ratio，OR）1.760，95%可信區(qū)間（confidence interval，CⅠ）1.307～2.371）］、自費(fèi)醫(yī)療（OR 1.235，95%CⅠ 1.081～1.411）、睡醒時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀（OR 1.678，95%CⅠ 1.489～1.891）、發(fā)病前mRS評(píng)分＞2分（OR 1.445，95%CⅠ 1.207～1.730）、既往高血壓病史（OR 1.114，95%CⅠ 1.004～1.238）、糖尿病病史（OR 1.141，95%CⅠ 1.006～1.293）、首發(fā)癥狀為失語(yǔ)（OR 1.380，95%CⅠ 1.239～1.536）、視野缺損（OR 1.458，95%CⅠ 1.036～2.051）。校正其他混雜因素后，使院前延誤時(shí)間縮短的獨(dú)立相關(guān)因素有：高齡（OR 0.992，95%CⅠ 0.988～0.997）、使用救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)（OR 0.340，95%CⅠ 0.300～0.384）、既往飲酒史（OR 0.895，95%CⅠ 0.802～0.999）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史（OR 0.786，95%CⅠ 0.684～0.903）、心房顫動(dòng)病史（OR 0.535，95%CⅠ 0.452～0.635）、首發(fā)癥狀為意識(shí)障礙（OR 0.660，95%CⅠ 0.561～0.776）。

表1 發(fā)病至到院時(shí)間≤3 h和＞3 h患者的基線特征比較

（續(xù)表）

表2 院前延誤影響因素的多因素Logistic分析結(jié)果

3 討論

本研究顯示僅有21.58%的急性腦梗死患者在發(fā)病后的3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院。與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比[8，13-14]，我國(guó)院前延誤現(xiàn)象較嚴(yán)重。這一方面是由于發(fā)病時(shí)間的定義不同：有的研究定義發(fā)病時(shí)間為開始出現(xiàn)癥狀的時(shí)間或患者/家屬發(fā)現(xiàn)卒中征象的時(shí)間[15]，而本研究的定義是患者最后看起來(lái)正常的時(shí)間，考慮到相當(dāng)部分卒中發(fā)生在睡眠中，這部分患者定義為睡覺前的時(shí)間或者夜間最后一次醒來(lái)時(shí)正常的時(shí)間，可能增加了到院時(shí)間大于3 h患者的比例。另一方面由于我國(guó)居民的卒中知曉率低[16]，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀，影響就診，從而導(dǎo)致院前延誤。

本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著發(fā)病年齡的增加，患者的院前延誤時(shí)間在縮短，這與Lacy等[17]的結(jié)果是一致的，這可能是由于高齡患者對(duì)卒中的警覺性較高，能夠及早意識(shí)到卒中的發(fā)生，盡早就醫(yī)。這提示醫(yī)務(wù)宣傳工作者，應(yīng)該加強(qiáng)公眾，尤其是年輕人群卒中的宣傳教育，提高卒中的知曉率。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)居住的患者造成院前延誤的可能性是與他人同居的1.76倍，這是由于單獨(dú)居住者不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀，即使發(fā)現(xiàn)癥狀，意識(shí)到需要就醫(yī)，但由于周圍沒(méi)有足夠的人員幫助，從而延誤了就診時(shí)間，國(guó)內(nèi)外研究也發(fā)現(xiàn)了與之類似的結(jié)果[18-20]。應(yīng)該提倡老年患者與配偶或子女同住，早期發(fā)現(xiàn)卒中癥狀，及時(shí)就醫(yī)。

本研究還顯示，患者使用救護(hù)車到達(dá)醫(yī)院的比例顯著低于使用其他交通工具（出租車、私家車、自行車等），而使用救護(hù)車可以顯著縮短院前延誤時(shí)間。這與國(guó)內(nèi)外研究的結(jié)果是一致的[14，19，21-23]，都提示使用醫(yī)療急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)能夠降低院前延誤時(shí)間。因此，應(yīng)該加強(qiáng)公眾急救知識(shí)的宣教，提高救護(hù)車的使用比例，縮短院前延誤時(shí)間。

Moser等[24]并未發(fā)現(xiàn)卒中危險(xiǎn)因素（包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙飲酒史）和伴發(fā)疾病（包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)、急性心肌梗死）與院前延誤的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，既往高血壓、糖尿病史造成院前延誤（P＜0.05），這可能是由于長(zhǎng)期高血壓使患者的卒中意識(shí)降低，以致發(fā)生卒中時(shí)誤認(rèn)為是高血壓的癥狀，而糖尿病患者會(huì)將卒中癥狀誤認(rèn)為低血糖，從而延誤了就診時(shí)間。而既往冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)病史會(huì)縮短院前延誤時(shí)間，這說(shuō)明公眾對(duì)心臟病的意識(shí)程度高于卒中。這提示醫(yī)務(wù)人員要進(jìn)一步加強(qiáng)公眾卒中的宣傳教育，加強(qiáng)卒中及其危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)。

Wang等[25]對(duì)小卒中患者院前延誤分析，顯示首發(fā)癥狀為運(yùn)動(dòng)癥狀、感覺癥狀、失語(yǔ)的患者到院時(shí)間較早，而首發(fā)癥狀為意識(shí)障礙者到院時(shí)間較晚。而本研究結(jié)果與之相矛盾，首發(fā)癥狀為失語(yǔ)和視野缺損可造成就診時(shí)間延長(zhǎng)，而首發(fā)意識(shí)障礙的患者就診時(shí)間較短，這說(shuō)明意識(shí)障礙者更容易引起重視，而失語(yǔ)、視野缺損容易被忽略，但需要進(jìn)一步的探討。

該研究提示我國(guó)居民卒中的知曉率較低，必須加強(qiáng)公眾，尤其是高危人群對(duì)卒中的認(rèn)識(shí)及癥狀的判別，提高公眾對(duì)急救系統(tǒng)的使用，盡可能縮短院前延誤時(shí)間，使更多的患者得到最佳診治。同時(shí)，該研究還存在一些不足之處：①參與該研究的醫(yī)院都是市區(qū)里的大醫(yī)院，而來(lái)自偏遠(yuǎn)地區(qū)、貧困地區(qū)的小醫(yī)院并沒(méi)有包括在內(nèi)，使得該研究的代表性具有一定的局限性；②發(fā)病至就診時(shí)間可能不太確切，因?yàn)橛行┗颊邔?duì)發(fā)病時(shí)間不能準(zhǔn)確判斷，只能是估計(jì)的發(fā)病時(shí)間，導(dǎo)致院前延誤時(shí)間的不精確；③該研究針對(duì)的是住院患者，并沒(méi)有納入只在門診、急診就診的患者，結(jié)果不能外推到全部卒中人群。因此，在接下來(lái)的研究中，要克服以上不足，得出更加可靠的結(jié)論，以改善卒中院前延誤的現(xiàn)狀，使更多的患者得到最佳治療，提高患者的生存率和生活能力。

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