品管圈在降低門診藥房藥品調配差錯中的運用

張 琳，陸偉國，馮軼杉，余 薇，陳嘉宜，余自成（上海市楊浦區中心醫院藥劑科，上海 200090）

品質管理圈（Quality control circle，QCC）簡稱品管圈，是由日本品管權威石川馨博士發起的。其倡導以一線部門為中心組成質量改善圈，共同學習和運用品管方法，討論、發現、解決工作中存在的問題，最終形成自動自發、自上而下、卓有成效的質量持續改善機制[1]。

門診藥房是醫院直接面對患者的重要窗口之一。門診藥房藥師必須在短時間內對醫師的處方進行審核并正確地調配和發放藥品，發藥的正確率直接影響到患者的用藥安全。在日常工作中，往往會因為各種原因導致藥師調配處方出現一些差錯，因此需要一種管理方法，能夠改進藥師的工作質量和服務水平以保障患者安全用藥。

我院于2010 年升為三級乙等醫院。在原衛生部頒發的《三級綜合醫院評審標準實施細則》（2011年版）中，第4.2.5條明確規定：“醫院職能部門、各臨床和醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展質量持續改進活動，并做好質量改進效果評價”[2]。2012 年我院引入了QCC 這一質量改善工具，在全院范圍推廣應用，門診藥房為醫院首批參與該活動的部門，在活動中取得了非常滿意的成績，現介紹如下。

1 品管圈實施

1.1 資料來源

資料來源于2012 年11 月至2013 年5 月間我院門診藥房藥師調配處方差錯登記資料。根據我院用藥差錯登記報告制度要求，藥師調配處方發生的差錯需如實登記在調劑差錯登記表上，收集處方調配差錯登記資料以對QCC 活動進行成效評價和分析。

1.2 培訓和組圈

2012 年10 月門診藥房組建了由輔導員、圈長和圈員等9人組成的QCC，由上海康程醫院管理咨詢有限公司安排培訓老師。經腦力激蕩法確定了圈名和圈徽，圈名為陀飛輪圈，其涵義是：門診藥房的調劑工作如陀飛輪一般運轉不停，只要計算機處方打印不停，藥師就不會停下忙碌的腳步；只要窗口有等候取藥的患者，藥師就必須準確、及時地將藥品發到患者手中。要提供有品質的服務，就需要藥房各崗位協調一致運轉，恰如陀飛輪鐘表準確、高效。

1.3 主題選定

陀飛輪圈組建后，圈員們利用頭腦風暴的方式，列出門診藥房工作中的8 個問題點：縮短患者取藥等候時間、減少患者取藥排隊次數、減少發藥差錯率、降低門診藥房調劑差錯率、改善藥師的服務態度、改善環境整潔度、提高患者滿意度和提高處方合格率。所有成員按照院方政策、重要性、迫切性和圈能力四項對8個問題點進行打分。統計分數最高的“降低門診藥房調劑差錯率”為本期QCC 活動的主題。調劑差錯簡稱內差，指藥劑人員在將藥物發放給患者之前的各種審方、調劑、整理和增加標識等工作過程中出現的差錯。調劑差錯率＝調劑差錯總次數/總處方數×100%。

1.4 現況把握與解析

根據調配處方的步驟，制定出了與之相關的流程圖，并圈出了尋藥品大類、找藥品、對劑型、對規格產地、對數量、對效期和放藥籃為改善重點。全體圈員經由頭腦風暴的方式，列出各項可能造成調配差錯的原因（數量、品種、規格產地、期限、劑型、藥籃），制作出查檢表；然后由發藥窗口藥師在15 個工作日之內，于門診藥房對所有調劑人員，以現場記錄的方式記錄所有的差錯于調劑差錯登記表上。通過查檢數據并匯總，得出改善主題的現狀值為：查檢時間內總處方數33 900張，其中品種錯70 件，數量錯168 件，總差錯數281 件，總差錯率為0.82%。以差錯發生率的高低依序排列后繪制改善前柏拉圖，見圖1。

圖1 活動前差錯發生情況的柏拉圖Fig 1 Pareto diagram of errors before QCC activities

由圖1可看出，造成調劑差錯的原因為數量錯、品種錯、規格錯、藥籃錯、產地錯、劑型錯和期限錯等7 項。依照80/20 定律的原理，改善累計百分比84.7%的問題，分別是數量錯、品種錯2個問題，即可對本次主題起到改善作用。

1.5 目標設定

目標值＝現況值－改善值＝現況值－（現況值×改善重點×圈能力）。圈員能力是所有圈員根據容易導致數量錯和品種錯的原因來判斷自己解決的能力進行打分，最后平均計算出為67%，得出本次活動的目標值，即需將調劑總差錯率（%）降為：0.82－（0.82×0.847×0.67）＝0.35。

1.6 解析

圈員們針對數量錯和品種錯這2個問題點，以魚骨圖的方式從人員、方法、材料、設備等方面進行解析，對于品種錯進行頭腦風暴。結果選出了25 個原因，每人從可行性、效益性、經濟性三方面進行打分選出了5個要因，分別是：（1）配方太多求速度易配錯；（2）藥名、包裝相似且相互之間擺放位置太近導致拿錯藥；（3）藥品位置空間不夠導致藥品混放，干擾調配；（4）藥品調配后放錯位置未歸還原處，干擾其余藥品調配；（5）工作量太大致工作人員疲勞。

利用頭腦風暴尋求解決方法，以獲得影響問題點發生的要因。對于數量錯頭腦風暴后列出了21 個原因，每人進行打分后選出了5 個要因，分別是：藥品上藥架時未拆至最小包裝（藥品上架時整封藥品未拆至最小包裝，調劑時常常還要忙著拆除紙盒或塑料包裝紙，手忙腳亂影響調劑的準確性）、思想不集中致數量劑型看錯、同時配方藥品數量多、工作量太大和人員不夠。

1.7 真因驗證

根據篩選出的要因，將小要因再制作成真因驗證查檢表，放在調劑差錯登記表后，讓拿錯藥的同事勾選拿錯藥的原因。繪制品種錯和數量錯的真因驗證柏拉圖，得出導致數量錯的真因是思想不集中、看錯數量、劑型，藥品上藥架時未拆至最小包裝。導致品種錯的真因是藥名和包裝相似、且擺放位置近而拿錯藥和藥品未定點定位放。

1.8 對策擬定和實施

找出真因后，圈員根據每個要因分別擬定了2 個對策，根據問題點和主要因共提出了6條對策：

（1）電子處方單上原來的藥品數量不顯眼，容易上下看錯行，造成拿錯藥品數量；處方單上也沒有劑型的標注，同樣的藥名容易發錯劑型，以上兩點都易導致差錯的產生。所以，圈員針對電子處方單上的易看錯的數字或字體加大加粗設計醒目格式，增設劑型警示（見圖2）和增加定位碼位置（與設計定位碼相對應）。

圖2 新舊電子處方內容比較Fig 2 Comparison of previous and new electronic prescriptions

（2）編制新型的易讀易記的藥品定位碼，藥品定位碼由1個字母和6 個數字組成，按照藥架位置從上到下、從左到右原則進行編碼（見圖3），發揮藥品準確定位的作用。

圖3 藥品定位碼圖示Fig 3 The instruction of alignment code of drugs

窗口藥品編號一律以字母開頭，6位數字中第1、2位數字代表窗口藥柜的編號，第3、4位數字代表藥品在這個藥柜中擺放的層數，第5、6 位數字代表藥品在該層中具體排列的位置。按照位置尋找藥品使藥品調劑更加快捷和正確。使用藥品定位碼對于調劑藥師來說，可以便捷準確地找到藥品，大大縮短對工作環境的熟悉時間，提高工作效率，使藥房藥品管理更加科學化。即使是第一次到藥房的人也能夠根據電子處方單上的定位碼迅速準確地找到藥品。

（3）對工作區域按顏色進行崗位劃分，3 個窗口的調劑藥師分別負責本崗位的打印機維護、色帶的及時更換以及藥架上藥品的整理擺放（包括藥品拆至最小包裝）；除特殊情況不得有缺藥的情況，藥品不得有人為損壞、過期的情況，保證包干區域地面干凈；發藥藥師負責發藥臺工作區域的清理等。并定期進行巡查督促，制訂獎懲制度，提高藥師工作的積極性和責任感。

（4）嚴格執行“四查十對”制度。《處方管理辦法》規定藥師調劑處方時必須做到“四查十對”[3]，既可審核處方的合理性又可避免調劑差錯。圈員在藥架醒目處張貼警示標語（見圖4）時刻提醒藥師注意核對處方的“四查十對”。

圖4 提醒標簽Fig 4 Warning label

同時，每月設立藥房四星，分別為勤奮星（工作最完善者）、準確星（準確率最高者）、干預星（處方干預的數量和質量之和最高者）和整潔星（包干區環境維護最好者），并張榜公示。圈員分別對獎項評選內容作定義，制訂四星評審標準，還制作了查檢表，根據評審標準每周中午交班前或下午下班前進行不定期抽查，檢查結果與績效考核掛鉤，杜絕“大鍋飯”現象。

（5）鑒于門診藥房人員相對不固定、輪轉藥師特別多、人員流動大、熟悉藥品位置時間長的特點，我們特別制作了培訓手冊，對輪轉人員包括實習同學先進行崗前培訓。培訓手冊內容包括：工作制度，特殊藥品、麻醉藥品的管理，調配藥品和退藥的流程，藥架的布局結構圖，所有包裝相似、藥名相似的藥品的圖片對比照片，藥物咨詢窗口的服務內容，以往藥品調配差錯的案例等。并且還根據培訓手冊的內容設計了相對應的試卷，培訓完成之后進行理論知識和操作技能的考核，考核通過后方可上崗調劑。

（6）根據中國藥學會的相關文件[4]，統一藥品標識，為“藥名相似、包裝相似，一品多規，需避光藥品，近效期藥品，高危藥品，標簽位置設計新的警示標簽，使其能夠在調劑中發揮清晰醒目的提示作用，提醒藥師調配時注意區別。還規定了所有標識標簽（包含定位碼）由調劑崗位的藥師負責日常維護，不得有缺損和模糊的標簽，新增藥品標簽在年底由科室統一制作。確定了管理者和維護者的職責，保障醫療安全和患者用藥安全。

1.9 效果確認

1.9.1 有形成果。陀飛輪圈通過活動計劃擬定、現狀把握、目標設定、解析步驟、6個對策制訂和實施，將藥品調配差錯率由改善前的0.82%降至0.17%，進步率達到82%，目標達標率為145%。

目標達標率＝（改善后－改善前）/（目標值－改善前）×100%＝（51－281）/（122－281）×100%＝145%；進步率＝（改善前數據－改善后數據）/改善前數據×100%＝（281－51）/281×100%＝82%。

QCC活動前后調配差錯比較見表1。

表1 QCC活動前后調配差錯比較Tab 1 Comparison of dispensing error before and after QCC activities

1.9.2 經濟效益。改善成本花費7 500元：用于制作藥品定位清單（30 張）、更換藥品磁性標簽（2 000 個）、磁性警示標簽（200個）、標語牌（10塊），所有藥架增加鐵貼條。改善效益（每年工時節省金額）19 933.4元：每年工時節省金額＝[平均每周減少差錯次數（改善前－改善后）×平均每次解決差錯時間×全年工作周]/小時×20（工資成本/小時）＝[230×5分鐘×52周]/60×20＝19 933.4元。為醫院節省了開支：改善效益－改善成本＝19 933.4－7 500＝12 433.4 元（平均每次解決差錯時間為藥品調配完成到發藥藥師發現錯誤、調劑藥師重新調配藥品所完成的整個時間，約5分鐘）。

1.9.3 無形成果。通過品管圈活動，圈員們的學習能力、積極性、準確率、抗壓力、凝聚力、解決問題能力和品管手法都有所提升。其中，我們在品管手法中通過醫院的品管課程培訓，輔導老師對品管手法的一對一輔導，圈員自身的品管內容制作等方法，品管手法提升最快，雷達圖見圖5。

1.10 對策檢討與改進

對于每項對策，每位圈員都事先了解，解釋清楚并分工合作。在每項改善過程中，對未能趕上進度對策（6）的制作裝標簽的鐵貼條，我們提請QCC 推行委員會督促后勤部門加快硬件的落實，以保證趕上原定計劃。6 個對策分段進行實施，便于了解每個對策的改善成效，避免相互混淆效果，所以在事先計劃擬定的時候要注意留出足夠的時間進行效果確認。檢討與改進見表2。

圖5 無形成果雷達圖Fig 5 Radar diagram of intangible results

表2 檢討與改進Tab 2 Review and improvement

2 討論

在第一次主題擬定過程中，我們將題目選定為“提高患者滿意度”，因為需改善范圍太大被評審會否定了，第二次擬定時考慮怎樣保證患者安全合理用藥，切合工作實際。所以選定主題非常關鍵，必須明確該主題具有具體性及不需要別的部門或人員協作統計的衡量指標。比如收集患者滿意度的數據，我們設計過表格發給每位患者填寫，但絕大多數患者在不看評選內容情況下隨意亂填，影響了數據收集的真實性。

在活動計劃擬定階段，因是第一次參與QCC活動，沒有經驗，擬定計劃時沒有考慮到各個項目對時間的實際需要，也沒有考慮到節假日的因素，造成了4 個階段的活動有所延遲，但最后整個活動還是按計劃如期完成。

通過實施相應對策如藥品定位碼的使用，藥品的準確定位可以使新藥師和實習生大大縮短對工作環境的熟悉時間，提高工作效率，并減少因相互間的干擾而產生的差錯。對藥架按顏色劃分區域，對窗口藥師進行包干任務分配，設立勤奮星、準確星、干預星和整潔星，并與績效掛鉤，很有成效；制作培訓手冊，對輪轉人員包括實習生進行崗前培訓非常有效，新藥師先通過系統的書面知識培訓可以全面便捷地了解藥架和工作內容。

藥品定位碼作業程序、輪轉人員培訓作業和藥品標識管理作業作為標準化列入了《藥劑科作業標準書》，作為科室規章制度強制執行。所有調劑部門標準化的執行使得部門工作質量得到持續改善。

在QCC 活動開展過程中，首先一定要就相關內容進行培訓，讓全體圈員了解其中的意義及正確做法，培訓過程更應關注員工改進意識、創新意識和團隊意識；其次，整個活動過程要輕松愉快，盡量不占用業余時間，不讓圈員產生負擔和抱怨，否則會缺乏向心力而適得其反；再次，要充分發揮員工的創造力，及時發現他們的細小成長，不斷給予鼓勵與肯定[5]。

另外還需要將QCC 的理念深入到每一位員工心中，加大推廣的力度、由點及面，這樣才能使藥師調劑質量得以持續有效地提高，從而最終達到構建和諧藥患關系的目的[6]。

3 結語

近年來全國很多家醫院都在開展QCC 活動，其也被較好地運用在降低藥房調劑差錯的質量管理中。與其他醫院相比較，我院在降低調劑差錯的QCC 中，呈現以下的不同：我們設計了藥品定位碼，在電子處方單中顯示有定位碼，每個藥師都能憑借電子處方中顯示的定位碼，迅速取到藥品，成效顯著。此措施改變了以往藥品按照藥理作用分類擺放的方式，藥師依靠大腦記憶找藥，一旦記錯位置就要多走冤枉路。尤其對于新上崗的藥師來說更是減短了熟悉藥架的時間（一般需1周時間），提高了調劑的準確度。影響配藥準確性的干擾因素很多，其中藥品位置不準確，藥品未拆至最小包裝是主要因素，所以藥品定位、藥品上架、拆除外包裝作為崗位藥師的職責被列入績效考核內，每月由考評小組定期考評打分。

QCC 帶來工作效率和發藥準確度的提升，不僅減少了患者取藥排隊等候的時間，而且使藥師還可擠出寶貴時間用于合理用藥指導[7]。對于藥房日常工作中存在的一些問題，QCC教會我們怎樣去分析，運用品管手法解決問題，提高了圈員解決問題的能力，不僅使得藥師調配差錯率顯著降低且增加了藥師的自信心，還保障了患者的用藥安全，從而構建更加和諧的醫患關系。

[1]徐萍，朱文韜，李立，等.利用“品管圈”提高門診患者對藥房滿意度的探討[J].中國醫院，2010，14（7）：63.

[2]衛生部.三級綜合醫院評審標準實施細則[S].2011-11-25.

[3]衛生部.處方管理辦法[S].2007-05-01.

[4]中國藥學會醫院藥學專業委員會.醫院藥學服務標識系統[EB/OL].（2012-12-10）[2013-03-07].http：//www.cpahp.org.cn/zwhhd/news/201212/1488.htm.

[5]張幸國，趙青威，李盈，等.品管圈在醫院藥學管理中的探索與實踐[J].實用藥物與臨床，2009，12（4）：233.

[6]朱文韜，徐萍.利用品管圈降低門診藥房調劑內差的實踐與體會[J].中國藥房，2013，24（13）：1 186.

[7]陳喆，戴佩芳，葉巖榮，等.“品管圈”在降低門診藥房調劑差錯中的應用[J].中國臨床藥學雜志，2011，20（3）：166.