Mini-CEX應用于醫院藥師技能培訓考核的方案設計

高 晨，田德薔（首都醫科大學附屬北京天壇醫院藥劑科，北京 100050）

隨著醫院藥學的發展，藥師的藥學服務能力培養與評估越來越受到重視。迷你臨床演練評估（Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）作為美國內科醫學會（American Board of Internal Medicine，ABIM）發展并推薦的一種評價住院醫師臨床能力的測評工具，正越來越廣泛地應用于住院醫師臨床能力的考核[1-3]。Mini-CEX的優勢考核辦法簡單易行，考核內容全面，兼具教學與評量的作用[4-6]。因此對于臨床能力日益受到重視的醫院藥學培訓來說，筆者結合醫院藥師技能培訓的實際情況，按照Mini-CEX及評分方法，對醫院藥師培訓6個月后的調劑服務實踐技能進行了考核評價，現介紹如下。

1 Mini-CEX應用于醫院藥師技能培訓考核的計劃擬定

1.1 考核時間安排

Mini-CEX作為出科考試的一項內容，在藥師被技能培訓6個月后進行。門診及住院藥房各安排2次，急診藥房安排1次，地點分別在發藥崗位、出院帶藥崗位。教研室統一安排時間、考核人員，在不影響臨床工作的基礎上進行，考核簡便易行，全面體現藥師藥學服務技能水平。

1.2 考核小組建立

考核小組由藥劑科各分支部門的負責人組成，藥劑科主任擔任組長，教學干事擔任秘書。考核小組具體負責帶教、指導、監督、評估、考核及臨床能力訓練等工作，同時擔任考核任務。

1.3 考核人員培訓

定期對考核小組人員進行統一培訓，使考核人員充分熟悉和掌握Mini-CEX的實施細則。在出科考試中，調劑部門由考核小組指定2名考核人員應用Mini-CEX進行考核。為保證考核標準和評分尺度的一致性，考核人員需要對評分的細節進行溝通，使考核更具規范性、科學性和公正性，以增強Mini-CEX的信度及效度。

2 Mini-CEX測評項目及項目說明

2.1 藥品調劑過程的面談能力

藥師通過面談，是否能有效獲得所需的正確且足夠的信息，是否能保證藥品發給了正確的患者，是否能為處方審核提供足夠信息，是否能使患者正確理解處方可能存在的問題以及所需的用藥信息，以及是否能對患者情緒及肢體語言作適當的回應。

2.2 藥學知識的運用能力

是否能按照有效及合理的步驟，依據患者診斷、處方或醫囑信息，為患者提供藥學服務；是否能全面告知患者正確的用藥相關注意事項，提供患者合理使用藥品必需的藥學知識，并運用藥學知識適當處理患者的個體差異。

2.3 專業態度

溝通過程中是否能尊重患者，是否能設身處地從患者的角度考慮問題，建立信賴感，滿足患者對舒適、受尊重、守密、渴望信息的需求。

2.4 臨床判斷能力

是否能適當地處置藥學服務環節中出現的問題，結合患者利弊得失，分析患者潛在用藥風險，作出正確的判斷。

2.5 溝通能力

是否能清楚地解釋藥品使用方法及注意事項、詢問用藥信息、解釋用藥原因，進行專業咨詢與用藥教育。

2.6 組織完成效果

是否能按藥學服務規程要求，及時、適當、歷練、簡潔地實施、完成相關操作。

2.7 整體臨床勝任能力

對整個考核過程進行判斷、整合、愛心、效果、功能的整體評價。

3 醫院藥師技能培訓Mini-CEX考評流程

考核準備階段：根據藥師培訓安排提交考核申請→確定主考藥師→確定考核時間→主考藥師備考→通知被培訓人員備考→考核資料準備→考場準備。

考核階段：主考藥師作考核說明→被培訓人員填寫相關信息并上交主考藥師→被培訓人員完成考核（約15～20分鐘）→主考藥師確認被培訓人員填寫相關信息→主考藥師確認反饋時間并告知被培訓人員→被培訓人員離場→主考藥師完成記錄→主考藥師審核、確認評分。

擇期評價階段：主考藥師給予被培訓人員建設性反饋（約5～10分鐘）→簡要記錄于評語欄上→主考藥師和被培訓人員分別勾選對本次評估的滿意度→主考藥師和被培訓人員分別簽字。

3.1 考核流程

一次Mini-CEX測評時間為20～30分鐘。需預先約定時間，然后在門診、急診、住院藥房進行測評。首先，由被培訓人員填寫Mini-CEX評價量表中被培訓人員及主考藥師信息、測評的時間及地點。考核內容的復雜程度，由被培訓人員先行勾選，再由主考藥師確認。其次，初步填好表格后交給主考藥師，然后在主考藥師直接觀察下，由被培訓人員執行藥學服務工作，包括患者接待，處方、醫囑審核，處方、醫囑干預，處方調配，標簽書寫，藥品核對，標簽核對，用藥交代，患者疑問解答等一系列例行工作（約15～20分鐘）。完成考核后，主考藥師就被培訓人員的表現給予評分和反饋。主考藥師應給予被培訓人員建設性反饋，并簡要記錄于評語欄上（約5～10分鐘）。最后主考藥師和被培訓人員分別勾選對本次評估的滿意度，并分別簽字。Mini-CEX評價量表見圖1。

3.2 評分標準

醫院藥師技能培訓Mini-CEX評估采用3等級、9分制評分。1～3分為未符合要求（Unsatisfactory），4～6分為達到要求（Satisfactory），7～9分為優秀（Superior）[7]。

4 Mini-CEX應用于醫院藥師技能培訓考核的質量控制

4.1 考核內容的復雜程度的甄別

考試過程中對處方及醫囑的復雜程度不能控制，雖然處方是隨機的，仍需要給考核內容的復雜程度加一個權重。考慮因素包括患者年齡、處方數、平均每張處方藥品數量、涉及藥品劑型平均數量、特殊劑型藥品數量，占整體分數的10%。其中，考核內容的復雜程度評分說明，患者年齡：0～2歲1張得0.1分，2～18歲1張得0.05分，60歲以上得0.05分，總分不超過0.2分；處方數：≥5張得0.1分，否則不得分；平均每張處方藥品數量：≥3種得0.1分，≥4種得0.2分，否則不得分；涉及藥品劑型平均數量：≥1.5種得0.1分，否則不得分；特殊劑型藥品數量：1種加0.1分，總分不超過0.3分。

圖1 Mini-CEX評價量表Fig 1 Mini-CEX scale

4.2 考核后的評分和反饋時機

因為考試內容的不可預測性，所以考試后主考藥師需要對各打分點進行協商，統一意見，填寫Mini-CEX記錄反饋表，所以考核后的評分和反饋需要適當延遲。Mini-CEX記錄反饋表見圖2。

圖2 Mini-CEX記錄反饋表Fig 2 Mini-CEX feedback

4.3 設計詳細的考點說明

Mini-CEX應用于醫院藥師技能培訓考核，需要按照工作環節及藥品特點進行詳細的考點說明。

4.3.1 審查處方考點說明。①處方的前記、正文、后記內容無缺項，醫師簽名、簽章規范，與簽名、簽章的留樣一致，需皮試藥品注明結果，新生兒、嬰幼兒處方寫明日、月齡。②遵守麻醉藥品、精神藥品及其他特殊藥品管理規定（診斷、處方限量、醫師權限）。③遵守抗菌藥物合理應用指導原則（抗菌藥物分級管理）。④使用藥品規范名稱開具處方；藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫規范、清楚，藥品超劑量使用注明原因并再次簽名；用法、用量正確，藥品劑型與給藥途徑正確，超說明書用藥遵守相關規定；單張門、急診處方不超過5種藥品。⑤開具處方有臨床診斷，臨床診斷書完整，適應證與用藥具有適宜性。⑥無重復給藥，無配伍禁忌或者不良相互作用，無兒童、妊娠、哺乳、肝或腎功能不良等禁忌藥物。

4.3.2 用藥交代考點說明。①確認正確的患者。②確認正確的藥品。③確認正確的標簽。④體現對患者的照顧。⑤通過溝通掌握需要的信息。⑥交代內容患者能夠理解。⑦清楚交代用法、用量。⑧提示對患者有影響的注意事項。⑨用藥交代的完整性。

其他還包括調劑流程考點說明等，同時在考核過程中不斷完善不同劑型藥品考核要點，并按藥品藥理分類完成常用典型或重點藥品的考核要點。

5 討論

可行性是Mini-CEX最大的優點，即任何時間、任何地點皆可實施，簡便易行，不影響臨床工作。一次Mini-CEX只需要花費不到30分鐘的時間，無需特殊設備[7]。

Mini-CEX測評項目核心是對臨床能力的評價，并通過直接觀察被培訓人員為患者提供藥學服務的重點臨床過程；與其他方法比較，能測量更多的臨床能力，對人員臨床能力作出全面的判斷。傳統臨床技能考試缺乏對于醫患溝通、人文關懷等方面的關注，Mini-CEX將人文精神放在了與醫學知識技能同樣重要的地位，能全面反映受培訓人員的職業素養。

Mini-CEX提供了一個方便、有彈性且花費少又兼具有信度、效度的測評工具。Mini-CEX應用的患者都是未經過培訓的真實患者，被培訓人員完成操作的質量可因處方而異，評價內容有限，會影響穩定性。文獻報道只要有4次的Mini-CEX，就可以判斷住院醫師的臨床技能是否合格，適當增加次數可增加其可靠性。而Mini-CEX的操作比較簡單，完全能夠滿足這一要求。影響Mini-CEX有效性的一個重要因素是考核人員評價的一致性和準確性。雖然個別考核人員的看法存在差異，但隨著增加測評次數、定期持續的考核人員培訓、細化統一評分標準等措施的實施，可將考核人員間的差異逐漸稀釋[8-11]。

Mini-CEX考評后良好、及時的反饋對于提高培訓質量具有重要的作用，兼具教學與評量的作用。Mini-CEX的一大特色就是實時反饋，能夠做到以考促學、教學相長，教學效果好。而且其體現了良好反饋的4個特點：（1）特定性：有針對性地指出問題，并在具體問題的基礎上引導被培訓人員提高處理同類問題的能力，不需要進行空泛的評價；（2）及時性：實時反饋使被培訓人員收獲最大，且記憶深刻，通過考核人員與被培訓人員的互動交流及時糾正被培訓人員不正確的概念和思維，有利于培養、樹立科學的臨床觀念；（3）描述性：對具體的問題采用描述性的反饋，可以避免單純判斷性的、評價性的反饋；（4）綜合性：全面陳述優缺點，并進行指導性示范，肯定優點，鼓勵被培訓人員。

反饋資料顯示，受培訓人員對這一考核評價方式滿意度較高，普遍認為優于傳統的臨床技能考試，有利于反映受培訓人員的綜合能力；“實時反饋”環節使其及時認識到自身的知識缺陷，能夠有針對性地加以改進，促進了綜合能力的培養，強化了臨床實踐積累。考核人員也對Mini-CEX的可行性給與肯定，同時在給與受培訓人員評分和回饋時，對考核人員的理論掌握、臨床技能、理論結合實際的能力有很高要求，帶動了醫院藥師整體綜合水平的提高。評分體系的變化，促使醫院藥師普遍注重自身人文執業能力的培養，能夠自覺地加強與患者的交流溝通。通過實踐，醫院藥師培訓考評體系日趨完善，保證了被培訓人員階段考試的100%通過率。從長遠來講有利于培養醫院藥師的優秀后備人才，為醫院藥學的長遠發展打下了堅實的基礎。

6 結語

長期以來，我國醫院藥師臨床實踐知識的積累，基本上是以實踐、自學、進修等方式進行的，缺乏嚴格的管理、規范化的制度和客觀的衡量標準。從1999年開始，北京市衛生局依據衛生部“關于實施《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》的通知”精神，開始在北京市開展醫院藥師規范化培訓工作。2001年《北京市醫院藥師規范化培訓細則》制定并頒布，2005年依據該培訓細則制定了《北京地區醫院藥師規范化培訓登記手冊》和《北京地區醫院藥師規范化培訓考核手冊》，逐漸建立起了有明確的培養目標，統一的培訓內容、培訓方法、培訓標準和考核標準的醫院藥師規范化培訓體系。醫院藥師在整個培訓期間要經歷輪轉考核、階段考核和綜合考核。階段考核實行理論考試和技能考核；綜合考核對醫院藥師在培訓期間的全面情況進行綜合評價并進行考試。在整個評價體系中缺乏對醫院藥師臨床能力的評價指標，更沒有對臨床實踐能力的直接評價，其結果是所有的考試都基本以考核藥學理論為主；技能考核亦是如此，不能把藥學理論與臨床實踐結合起來，針對患者進行個體化的藥學服務，更不能把考核所執行的評價標準在實踐中加以應用。造成了藥學臨床實踐和醫院藥學考核體系的脫節，同時也使得醫院藥師臨床觀念淡漠，把藥學服務置于臨床工作之外，使其成為以配送為主的工作。

在醫院藥學的考核中應用Mini-CEX方法，可以對臨床能力的4個層次都進行評價，從低到高都得到較好體現，包括知道是什么（Knows）、知道如何做（Knows how）、展示如何做（Shows how）和實際能夠做（Does）；被培訓人員也可從中漸次提高其臨床能力，不是只停留在低層次上，而是能融會貫通地運用藥學知識。對被培訓人員的臨床實踐工作能力進行評價，可以把原本割裂開來的實踐和考試內容進行統一，對被培訓人員臨床實踐的真實能力進行評價。通過臨床實踐的直接考核能使被培訓人員獲取最大的收益，了解自己臨床工作能力的真實狀態，彌補不足；并能直接指導被培訓人員的臨床實踐工作，促使被培訓人員努力學習理論知識，并將其與臨床實踐相結合，同時保證在一、二階段的考核中展現良好的臨床工作技能和臨床工作意識。

醫院臨床能力評估是住院醫師規范化培訓的重要一環，直接影響到醫院藥師培訓的結局和醫院藥師培訓的發展方向。既往輪轉手冊加科室考評的評價方法過于簡單，已經不能適應新醫改形勢下對醫院藥師臨床能力培養的要求。多元化臨床能力評估方法的應用，已經初步顯示出其知識與技能并重、考核與培訓互促、強化臨床觀念培養、注重理論應用于實踐、強調知識的靈活運用的優勢。

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