我院門診退藥管理實踐及干預措施探討

賀 冰，郭喜紅（新疆維吾爾自治區人民醫院，烏魯木齊 830001）

藥品是一種特殊的商品，若其規范使用可以治病，但一旦在使用的任一環節出現問題，對患者的健康將會造成危害甚至威脅到生命。原衛生部、中醫藥管理局頒布的《醫療機構藥事管理規定》第四章第二十八條規定：“為保障患者用藥安全，除藥品質量原因外，藥品一經發出，不得退換”[1]。這項規定歸根到底是為了保障患者用藥安全，但在實際工作中，由于各種各樣的原因需要退藥的情況很多，其中包括藥物本身的因素、患者因素、處方醫師及藥師因素。如何減少退藥，應當從不同環節加強管理。為此，我院在退藥管理中進行了實踐探索，現總結如下。

1 退藥原因分析

收集我院退藥處方，對其進行原因分析，發現其主要表現在以下幾個方面：（1）醫師對開具的藥品認識不足，如特殊用法用量、配伍禁忌等；（2）醫師在開具處方前沒有與患者進行有效溝通，包括藥品價格、廠家、是否可醫保結算以及患者使用后可能出現的不良反應等；（3）藥師在調劑前沒有告知患者某些藥品有特殊儲藏要求，或者患者沒有相應的儲存條件；（4）患者依從性不好，自行停藥；（5）其他，如處方錄入錯誤、患者病情加重需要醫師修改治療方案、患者同時就診多個科室導致重復用藥等。

2 采取干預措施及效果評價

2.1 建立退藥流程及退藥制度

2.1.1 退藥流程。為了藥品的質量和保護患者的用藥安全，我院根據實際情況在退藥操作中建立了退藥流程（見圖1），同時建立了相應的退藥制度，所退藥品必須符合規定要求。

2.1.2 退藥制度。為了保證藥品的質量和患者用藥安全，規定了以下幾類藥品不予辦理退藥。

①冷鏈管理的藥品。冷鏈管理的藥品，包括胰島素、生物制劑等。這類藥品在儲藏溫度上有極高的儲存要求（一般為2～8 ℃），屬于不予退藥的范疇。

②院內自制藥品和拆零藥品。由于院內自制藥品大多屬于軟膏劑（多為手工分裝），包裝比較簡易，密封性不好，且有效期相對較短（一般為半年），因此這類藥一旦發出，也不予退藥。對于拆零包裝藥品，如第二類精神藥品，患者服用總劑量少于協定處方（規格是每包7片，由自動分裝機分裝）量，因此需要臨時進行分裝。臨時分裝藥品包裝簡易，一般僅用紙質藥袋，一旦患者要求退藥，僅從外觀上無法確定其質量，因此也屬于不予退藥的范疇。

③有其他特殊儲存要求的藥品。包括需要低于室溫（如儲藏溫度在0～20 ℃）及避光保存的藥品（如注射用頭孢美唑鈉等）。

圖1 門診退藥流程Fig 1 Workflow of drug withdrawal

④與發出時比較外觀質量不符合規定的藥品。藥品標識不清楚、包裝污染或有破損、藥品包裝不完整（如缺少說明書等）。

⑤特殊管理的藥品。患者在辦理麻醉藥品、第一類精神藥品專用病歷時，首先要簽署《麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書》，知情同意書中明確規定了患者及其家屬或者監護人的義務，即“患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立門診病歷醫院。”因此，這兩類藥品只能無償交回，不能退藥。

⑥通過臨時購藥程序為特定患者采購的藥品。這類藥品主要是指：專科性強、需求量極少、未列入我院基本用藥目錄而確實具有臨床需求的藥品，此類藥品一旦發出也不予退藥。

2.2 提高藥師審核處方的質量

在處方計費之前嚴格審方，對不合理處方拒絕調劑，并通過各種渠道通知處方醫師修改醫囑，盡可能做到事前干預。

2.3 對患者履行提前告知的義務

根據前述不予退藥的相關規定，并針對處方所開具的具體藥物（對有特殊要求的藥物紙質處方上已作特殊說明），再次對患者進行詳細的口頭告知，并要求患者對審核藥師履行的告知義務進行簽字確認。

2.4 建立辦理退藥前與處方醫師之間進行有效溝通的途徑

處方是指“由注冊的執業醫師和執業助理醫師（以下簡稱醫師）在診療活動中為患者開具的，由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員（以下簡稱藥師）審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書”[2]。退藥行為在某種意義上可以說是更改了醫師的藥物治療方案，這種行為通常是在患者與藥師之間進行，而醫師往往不知情，因此對于該藥物治療方案的結果，醫師無法掌握。因此建立藥師與醫師之間的有效溝通途徑，能更好地保障患者合理用藥。

為了達到上述目的，在患者退藥之前需要處方醫師填寫患者退藥申請單，申請單內容包括：處方科室、處方醫師、患者信息、所退藥品的相關信息、申請退藥的原因、申請退藥醫師簽名及申請日期等。書面填寫退藥的詳細信息，既能夠有效地保障醫、藥、患三方的合法權益，也能從整體上促進合理用藥。對醫師，可以全面掌握患者的依從性和診療結果，從而及時地改進治療方案；對藥師，能夠客觀、及時、詳細地了解退藥原因，從而可以更有針對性尋找減少退藥現象的方法；對患者，能夠提供一個與診療醫師交流的機會，達到藥物合理治療的目的。

2.5 加強藥物咨詢

建立門診藥物咨詢：1）設立門診藥師咨詢臺，即時為就診患者提供藥物方面的咨詢；2）開通門診調劑室及臨床藥學咨詢電話，為院外患者提供藥物方面的信息；3）發放藥師聯系卡，為特殊患者提供一對一的藥物咨詢。通過藥物咨詢，可以提高患者對所服藥物的認識，解除藥物治療方面的顧慮，在增加患者合理用藥意識的同時增加了患者用藥依從性。

2.6 進行處方點評

成立專門的處方點評小組，由調劑藥師、臨床藥師和臨床醫師組成，充分發揮他們的專業優勢，并將最終的點評結果通過各種途徑反饋給該處方醫師和調劑藥師，從而使他們對藥物的治療方案達成統一的認識。此外，通過處方點評，還可以促進醫師積極學習藥物方面的知識和提高責任心，從而提高處方的合理性，減少不合理處方的比率，減少藥師審核處方不合理而發生的退藥現象。

2.7 效果

我院采取上述綜合辦法后，退藥率顯著減少，具體見表1。

表1 采取措施前、后1年退藥率比較Tab 1 Comparison of the rate of drug withdrawal 1 year before and after intervention

由表1可見，通過采取上述措施后，退藥率由原來的0.96%降為0.64%，降低了33.33%，退藥金額下降了21.92%，效果顯著。

3 循環管理

采取上述措施后，雖然退藥現象有了大幅度的減少，但退藥率仍然偏高，并沒達到理想的結果。為了進一步尋找退藥率仍居高不下的原因，筆者對2013年的下半年具體的退藥品種進行了分析。

3.1 抽樣方案

2013年下半年退藥處方約2 000張，每4張抽取1張，即等間距抽取，共抽取退藥處方500張。

3.2 對退藥藥品進行類別統計及分析

根據《新編藥物學》及我院門診調劑室目前退藥處方的具體狀況和確定的處方審核重點，將抽查的藥品品種分類后并進行統計分析[3]，詳見表2。

3.2.1 診斷用藥。診斷用藥的退藥比例最大，分析原因主要有：①患者身體狀況不適，無法進行檢查；②檢查前發現患者過敏體質不適合用藥；③患者主動要求取消檢查。

3.2.2 心血管、呼吸系統及內分泌代謝疾病用藥。這類藥物品種繁多，造成退藥的原因主要有重復開具，具體為：①品名類似，容易混淆，如各種胰島素注射液；②品種相同，規格不同，如高血壓及冠心病用藥；③品種、規格相同，有國產藥品及進口藥品之分。

3.2.3 抗感染藥物。造成退藥的原因有：①目前大多數注射用β-內酰胺類抗菌藥物需要做皮試，很多處方醫師沒有單獨開具皮試藥品，而是一次性開足療程，某些患者皮試結果陽性，從而要求退藥；②發生藥物遲發過敏反應，如患者皮試結果陰性，治療一段時間后出現了過敏反應，要求退回剩余藥品；③患者病情加重，從門診轉為住院，要求退回剩余藥品；④患者家中已有相似藥品，要求退藥；⑤用藥后患者自述對該藥品過敏；⑥其他原因，如價格等。

表2 2013年6－12月藥品退藥頻次構成比Tab 2 The constituent ratio of drug withdrawal frequency during Jun.－Dec.2013

3.2.4 鎮靜、催眠、抗驚厥藥和麻醉藥。所退藥品主要為麻醉藥品和精神藥品，雖然這兩類藥品一旦發出不能退藥，但在實際操作中以下情況除外：①該藥醫保已記賬，藥師審核處方不符合規定，必須退藥；②第二類精神藥品，已扣費，但處方超量并未注明原因。

3.2.5 消化系統、中樞神經系統藥品。退藥的主要原因為患者取藥后發現與之前所服藥品不同：①成分相同，劑型、規格不同，如蘭索拉唑腸溶片（商品名蘭悉多，每片15 mg）與蘭索拉唑腸溶膠囊（商品名達克普隆，每片30 mg），丙戊酸鈉口服溶液與丙戊酸鈉緩釋片等；②成分、劑型相同，規格不同，如泮托拉唑鈉腸溶片（商品名開濟，每片15 mg）與泮托拉唑鈉腸溶片（商品名潘妥洛克，每片40 mg），奧氮平片（商品名歐蘭寧，每片5 mg）與奧氮平片（商品名再普樂，每片10 mg）；③商品名諧音相同，如歐來寧（奧拉西坦膠囊）和歐蘭寧（奧氮平片）等。

3.2.6 抗腫瘤藥。部分藥品毒性及副作用較大（如羥基脲片），服用期間需要密切關注各項生理指標，藥師審核處方并詢問后，發現患者對此不清楚，后經醫師確認后需縮減療程而退藥。

3.2.7 中成藥。退藥原因主要有：①中成藥一般多為復方成分，且品種繁多，較容易出現重復用藥；②此類藥品服用療程較長，患者服用一段時間后，出現了不適反應；③與患者先前所服藥品非同一廠家生產；④民族習慣，有些藥品含有民族禁忌的成分，如膽石利通片中含有豬膽膏、脾氨肽口服凍干粉為新鮮豬脾臟中提取的多肽及核苷酸類物質等，伊斯蘭教患者不愿意使用；⑤外地患者委托他人帶藥，結果開出的藥品與所需的藥品不一致；⑥扣費后患者發現藥品數量太多，希望退掉部分藥品。

3.2.8 其他藥品。除上述藥品外，其他還包括很多退藥原因：①處方審核扣費時沒法進行用藥交待，患者取到藥品后得知對所開具藥品有用藥禁忌等；②處方預審時未審核出，但在發藥時發現處方用藥不合理，發藥藥師要求退藥；③由于藥品劑型、規格、廠家不同引起的退藥；④價格因素等。

3.3 解決措施

作為藥品使用單位，醫、藥、患對保障藥品的質量都有直接或間接的關系，因此根據上述退藥原因，要減少退藥現象必須從以下環節上加以控制：1）處方醫師是減少退藥現象的關鍵所在，因此首先要提高處方醫師合理用藥水平，加強藥品使用知識的培訓；2）提高藥師的業務水平及加強用藥交待，提前消除可能造成退藥的處方；3）通過各種方式加強患者的用藥教育，如加強用藥咨詢及發放藥品合理使用方面的宣傳單等，同時積極與患者進行用藥溝通，從而提高患者用藥依從性及合理用藥意識；4）不斷完善藥物使用管理方面的信息化系統，使藥品使用管理流程更趨科學化、合理化。全國各大醫院針對上述環節都積極采取了多種手段來盡量減少退藥現象[4-5]。

此外，還可以通過其他途徑來減少退藥。藥品本身是一種特殊的商品，其在儲存方面有著特殊的要求。目前，主要存在兩種退藥形式：1）患者取完藥品后離開藥房；2）患者尚未取藥品，僅退費。第一種退藥形式中藥品脫離了藥房嚴格的管理之后，僅從外觀上難以保證其內在質量，本文前述干預措施主要是針對這種情況。第二種退藥形式并不是真正意義上的退藥，其對藥品質量不存在影響，退藥實際是退處方。可以針對此種類型找出減少退藥的可行辦法，如對于需要在醫院內注射的冷藏藥品（包括β-內酰胺類），可考慮在醫院注射室統一為患者儲存，患者可憑處方完成每次的藥物治療，一旦發生退藥，對藥品質量也不會有影響。歸根結底，保證了藥品的儲藏條件，就保證了藥品的原有質量，也就解決了目前退藥操作所面臨的眾多矛盾。

4 結語

醫、藥、患三方缺乏有效溝通渠道是目前退藥現象普遍存在的問題，我院制訂并發放的門診退藥申請單為醫、藥、患三方的溝通提供了便利條件。我院在原有退藥管理程序的基礎上通過建立這種溝通渠道，真正做到了詳細登記、嚴格審批、謹慎核對的退藥管理，從而大大減少了退藥事件，同時也遏制了退藥的隨意性。

雖然退藥操作時僅從外觀無法判定藥品的原有質量，即難以保證所退藥品的內在質量，故目前只有通過盡量減少退藥現象來最大限度地保證藥品原有質量。但通過規范的退藥管理，可以減少藥師的工作量，減少醫、患糾紛，還可以使藥品資源合理再利用。

[1]衛生部，國家中醫藥管理局.醫療機構藥事管理規定[S].2011-01-30.

[2]衛生部.處方管理辦法[S].2007-05-01.

[3]張潔瑾，樊偉，張國慶，等.我院門診藥房退藥原因分析與處理方法探討[J].藥學實踐雜志，2012，30（1）：70.

[4]欒瀟瀟，陳琿，閆鋒，等.應用帕累托圖分析門診藥房退藥原因[J].中國藥物應用與監測，2012，9（2）：115.

[5]呂建洪.基層醫院門診退藥原因分析及對策[J].中國藥房，2011，22（12）：1 140.