初次髕骨脫位診治策略

唐 祝(綜述)，蔣電明(審校)

(重慶醫科大學附屬第一醫院骨科，重慶 400000)

初次髕骨脫位是一種常見的膝關節損傷，常發生于青少年和高強度體力活動的年輕運動員。損傷往往伴有韌帶松弛、Q角偏大、膝外翻、滑車發育不良、高位髕等解剖異常。初次髕骨脫位年發病率約6/10萬，發病率在不同人群之間存在差異[1]；在10～17歲年齡段上升至29/10萬[2]；而女性的年平均發病率為104/10萬[3]。隨著膝前疼痛、復發性脫位等一系列后遺癥狀的出現，一些學者開始提倡早期介入手術治療。該文就初次髕骨脫位診治等研究現狀予以綜述。

1 受傷機制

創傷性髕骨脫位與體能活動相關性最大，常由膝關節旋轉過程中受到一軸向外翻應力所致[4]。當膝關節處于屈曲位，股骨向內側旋轉，脛骨向外側旋轉時，髕骨容易出現脫位。髕骨受側方應力從滑車越過外側髁至其外側[4]。膝內側的直接暴力也可引起外側脫位，但極少見[5-6]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)可以觀察到髕骨內側與股骨外側髁發生撞擊所致的骨折或骨挫傷(骨小梁的微裂)。膝關節內側組織的損傷程度從部分撕裂到完全斷裂不等[5]。

2 病理解剖

髕骨脫位的誘因包括高位髕骨、髕骨外側傾斜、滑車發育不良、Q角增加、股內側肌發育不全或股外側肌肥大、距下關節內旋和股骨的前傾角增加等[7-8]。在極少數情況下，可能會存在韌帶松弛。急性髕骨脫位可能會引起復發性髕骨不穩定，體能活動水平下降。持續性的膝前疼痛是因為髕骨或股骨外側滑車關節面的軟骨損傷或髕股關節骨關節炎引起。

解剖結構異常是發生初次髕骨脫位的重要危險因素,而復發性髕骨脫位存在解剖異常和內側髕韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)等結構損傷兩個危險因素,后者往往易被忽視[9-10]。MPFL損傷預示著保守治療后膝關節的不穩定性[7,11-12]。膝關節后內側組織分為三層，淺層的縫匠肌層，其下的內側副韌帶和最里層的關節囊。膝關節后內側組織是控制膝關節外翻和脛骨外旋的重要結構，暴力損傷后將影響膝關節后內側角的穩定性。

MPFL是抑制髕骨外移的最主要的韌帶，提供50%～60%的抑制力[4,6-7,13]。臨床上94%～100%初次髕骨脫位的患者有內側髕韌帶的損傷[14]。MPFL是一薄的橫向韌帶，起于股骨內上髁與內收肌結節之間，向外止于髕骨內緣的上1/2，其淺層纖維向后延伸并與后關節囊融合，附于股內側肌的底面[15]。股內斜肌(vastus medialis oblique muscle，VMO)是限制髕骨外移最重要的肌肉，它在0°～30°膝屈位時肌緊張程度最大，是起主要作用的動態限制結構。MPFL與VMO筋膜之間通常存在網格纖維相互鏈接。

3 診 斷

急性髕骨脫位后，X線片可觀察髕骨位置及評估骨軟骨骨折，包括患膝正側位片及軸位片[7]。MPFL損傷可通過MRI確診，MRI對于鑒別MPFL股骨端斷裂比關節鏡檢查更準確[16-18]。目前根據MRI可將MPFL損傷模式分為四種類型，即髕骨止點損傷、韌帶體部損傷、股骨止點損傷及多部位損傷。Seeley等[19]分析了111例兒童患者的MRI發現，87例患者存在MPFL損傷(78.4%)。髕骨止點損傷34例(31%)、股骨止點損傷14例(13%)、復合傷37例(33%)。此外，38例膝關節有骨軟骨損傷，25例損傷位于髕骨關節面，5例位于股骨外側髁，8例兩處均存在損傷。以往的研究大多報道MPFL損傷位于或接近股骨止點處[20-22]。然而，目前的文獻并不支持Seeley等的觀點，同時大多數研究也不把他們的觀點作為選擇治療措施時的參考[4]。

4 治 療

4.1手術干預 雖然大多數學者建議初次髕骨脫位后應采取保守治療，但是游離骨軟骨碎片需復位、軟骨損傷、存在影響髕骨內側韌帶穩定性因素的髕骨半脫位等情況屬于手術適應證[8]。一些學者認為急性髕骨脫位應修復MPFL，MPFL髕骨止點或股骨止點處重新固定可有效地防止髕骨再脫位[9,21,23]。但是,沒有充分的證據證明初次髕骨脫位后修復MPFL可降低再脫位的發生率[21,24-25]。急性髕骨脫位患者MPFL損傷模式是不同的，對MPFL損傷部位的誤診可能會影響修復手術的成功率[18]。部分學者認為，急性髕骨脫位應行MPFL重建術[7,11,15,26]和(或)脛骨結節移位術[27-28]，對高運動量的患者更應如此[8]。關于手術操作方面，Smith等[1]最近一項Meta分析發現，相比保守治療，急性髕骨脫位后手術治療能顯著地降低再脫位的風險，但是并發髕股關節骨關節炎的風險增高。髕股關節骨關節炎的發生率較高可能是因為手術方式不同造成，這些手術可能使膝關節運動力學發生改變，而后引起退行性變。目前，MPFL重建已占主導地位，是最主要的術式的選擇，這是因為MPFL是髕股關節最重要的穩定裝置。相反骨挫傷并非必須手術治療。

4.2保守治療 保守治療的臨床效果存在爭議，已報道的再脫位率從13%～52%不等，47%～85%的患者有較好的主觀評分[14,29]。有些學者報道稱，手術干預并不能比保守治療更好地預防復發性脫位以及脫位后膝關節功能恢復[12,30]。但是相對于手術治療，保守治療常導致較高的再脫位率[9,11,13]。Kang等[14]發現同是采用保守治療，MPFL-VMO重疊區損傷比非重疊區損傷有更好的臨床結果，包括較低的髕骨不穩定率和較好的主觀功能評分。保守治療是MPFL重疊區域損傷治療的首選。MPFL-VMO重疊區損傷有更大的愈合可能性是因為它在髕骨止點處纖維連接非常廣泛。若損傷位于股骨止點處，保守治療的復發率較高，因為MPFL在此處相對薄弱，保守治療讓MPFL自然愈合療效較差。Kang等[14]得出MPFL股骨止點處損傷，回縮的韌帶可以改變它在股骨附著點的位置，移位破壞了MPFL橫向抑制力的功能，患者可能再脫位出現臨床療效不佳的結論。

4.3存在的問題 初次髕骨脫位后如何處理仍存在分歧。急性脫位時建議行患膝MRI檢查，以明確診斷及MPFL的損傷類型，評估附屬結構損傷，同時評估髕股關節的解剖因素。由于軟骨損傷的發病率高，傷后應立即行MRI[16-17]。大多數首次外傷性髕骨脫位采用保守治療，但目前手術治療已成為一種趨勢，這與保守治療后再脫位率高及出現膝前疼痛等后續癥狀有關[8]。存在嚴重的軟骨損傷或影響膝關節內側穩定性的髕骨半脫位時，手術干預將是必要的，此時膝關節內側穩定性的修復或重建需遵循軟骨損傷的治療[8]。內側髕韌帶重建對于穩定膝關節的療效比單純修復更可靠，但需觀察內側髕韌帶的損傷部位。目前沒有明確證據支持骨挫傷需手術修復，除非需要修復內側髕韌帶時才行手術治療。糾正解剖異常一般不作為原發性髕骨脫位后的首選治療，即使行手術糾正也需治療方案個體化[9,23]。但原發性脫位的骨骼未成熟和青少年患者，可能存在嚴重滑車發育不良或對齊異常，無論初次脫位后手術與否，這都是需要處理的。

5 結 語

關于初次髕骨脫位的治療目前很少有隨機的對照研究，在其治療和處理上存在爭議。初次髕骨脫位的預后不但與治療方式的選擇相關，也與解剖異常和MPFL損傷模式等因素有關。充分認識髕骨脫位的誘因及病因有助于指導治療方案的選擇，早期有意識的針對性治療可降低其復發概率。因此，進一步地隨機研究需要明確，個別預先存在的易患不穩定因素和內側穩定裝置的損傷模式是否會影響初次髕骨脫位后治療方案的選擇。

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