不同超聲成像模式引導前列腺穿刺活檢的價值

陳 梟(綜述)，王玉杰(審校)

(新疆醫科大學第一附屬醫院泌尿中心泌尿一科，烏魯木齊 830054)

前列腺癌是男性中最常見的惡性腫瘤[1]，目前其檢測與初步診斷主要依靠直腸指檢、血清特異性抗原(serum specific antigen，PSA)、經直腸前列腺超聲檢查，確診需要經直腸前列腺穿刺活檢。傳統的經直腸超聲下前列腺穿刺是隨機穿刺，由于前列腺癌與良性前列腺增生、前列腺炎在常規超聲中難以鑒別，難以定位前列腺癌可疑病灶，穿刺活檢陰性檢測結果占總數的66%～77%[2-3]，因此如何進行病灶定位是提高前列腺癌穿刺陽性率的關鍵。超聲檢查具有輕便、成本低廉、無輻射等優點，在臨床上已經被廣泛用于前列腺疾病的診斷，隨著新的超聲成像模式的發展和融合,在不增加穿刺針數的前提下提高了初次經直腸穿刺活檢的陽性率。

1 經直腸二維超聲

經直腸超聲前列腺穿刺活檢被用于篩查前列腺癌最初開始于1989年[4]，6點系統穿刺法是經典穿刺方法，由于前列腺癌多樣性、多灶性等特點，與前列腺炎、前列腺增生、萎縮病灶、瘢痕等在二維超聲(two-dimensional transrectal ultrasonography，2D-TRUS)中均可表現為低回聲，對癌灶定位的能力有限，其假陰性率為40%[5]，許多學者建議增加穿刺點數來增加前列腺穿刺范圍，以提高穿刺檢出率。Jones等[6]對139例患者初次行前列腺活檢采用了24針飽和穿刺法，前列腺穿刺陽性率為44.6%，對87例患者采用10針穿刺法，前列腺穿刺陽性率為51.7%，兩組陽性率進行比較差異無統計學意義(P<0.05)，飽和穿刺技術并沒有在任何PSA水平患者中具有優勢。Pietro等[7]對189例患者行24～37針的飽和穿刺活檢發現，初次飽和穿刺活檢檢出率為46.9%，高于12針的穿刺活檢檢出率為39.8%；第2次和第3次活檢時發現，飽和穿刺活檢較18針穿刺活檢檢出率明顯提高，分別為22%與10.9%和6.2%與0%。這些結果均表明，即使初次穿刺采用了2D-TRUS行前列腺飽和穿刺法，仍有大部分前列腺癌被漏診，但飽和穿刺在重復穿刺中能明顯提高檢出率。飽和穿刺會提高一些體積較小、分化程度較高的前列腺癌的檢出率，這些亞臨床癌癥對患者的生命不會造成威脅，但對其會造成過度診斷[8]。

2 彩色多普勒超聲

前列腺腫瘤的惡性結節生長伴隨大量的新生血管形成，血流灌注明顯增高，由于腫瘤小血管壁沒有平滑肌且緊貼有癌細胞,血管間有動靜脈短路形成，阻力大從而形成高阻力血流特征，這是彩色多普勒超聲(color Doppler flow imaging，CDFI)惡性結節血流信號變化的病理基礎[9]。通過彩色多普勒超聲對可疑癌結節血流灌注程度及阻力指數的觀察，能顯著提高前列腺癌病灶定位的準確性[10]。Del Rosso等[11]對144例可疑前列腺癌患者在前列腺穿刺術前同時行CDFI和2D-TRUS，在PSA<4 μg/L、PSA>4 μg/L或<10 μg/L、PSA>10 μg/L三組中CDFI顯示血流信號異常區域引導穿刺檢出率(36.7%、36.5%、62.8%)高于2D-TRUS顯示低回聲病灶引導穿刺檢出率(17.1%、22.2%、65%)。俞倩等[12]對經直腸彩超引導下穿刺活檢確診為前列腺癌的30例患者和前列腺增生的25例患者進行回顧性分析，結果發現把經CDFI發現前列腺內血流增多的異常結節列為穿刺活檢的目標，能顯著提高前列腺穿刺活檢檢出率。

3 超聲造影

超聲造影成像技術主要利用使超聲回聲增強的非線性聲學效應,選擇性地增強腫瘤血管的回聲信號，可充分顯示腫瘤新生血管網。由于前列腺癌病灶內微血管密度顯著增加,這些微血管的直徑只有10～50 μm，超聲造影能檢出CDFI顯影直徑更小的微小血管，在檢出葛林森評分高的前列腺癌病灶上存在優勢[13],通過對組織血流分布和不同增強模式繪制時間-強度曲線的觀察，可以準確地定位可疑前列腺癌結節，從而提高穿刺活檢陽性率。謝少偉等[14]對56例因PSA異常而常規超聲未發現明確病灶的患者，在穿刺前行經直腸前列腺超聲造影匹配成像技術實時掃查，對相應可疑位點行定向穿刺，在前列腺癌檢出點數上穿刺陽性率為56.41%。邵劍鋒等[15]對116例前列腺癌可疑病例分別行前列腺超聲造影(43例)和前列腺CDFI(73例)，分別觀察前列腺病灶血流變化，記錄異常血流部位，行6點穿刺活檢加異常穿刺處活檢，結果發現在PSA≤30 μg/L組中超聲造影引導前列腺穿刺活檢陽性率(34.8%)高于CDFI(13.2%)。

4 彈性成像

超聲彈性成像通過獲取組織彈性信息，可以直接或間接地反映不同內部組織彈性模量等力學性能,通過將組織受壓前后回聲移動幅度的變化轉化為實時彩色圖像，結合數字信號處理或數字圖像處理技術，使用不同顏色對不同組織的彈性進行編碼，從而清楚地顯示病理變化和識別可疑病灶位置，可比其他影像學方法更早地發現與準確定位病灶[16-17]。

Pallwein等[18]對230例患者穿刺術前行超聲彈性成像檢查，對每例患者先行10針系統性穿刺，再對可疑病灶行5針靶向穿刺，結果表明，超聲彈性成像可疑區行靶向穿刺的活檢陽性率高于系統性穿刺。陳湘等[19]選取125例前列腺特異抗原升高患者，先常規系統性穿刺8個點，然后靶向彈性成像提示較硬的前列腺病灶穿刺2個點，記錄彈性成像顯示的每個穿刺點硬度，高硬度組的前列腺癌檢出率顯著高于低硬度組，試驗證明利用彈性超聲選取高硬度病灶進行靶向穿刺能明顯提高穿刺陽性率。

5 三維超聲

經直腸三維超聲(three-dimensional transrectal ultrasonography，3D-TRUS)顯像是通過計算機相關軟件重建前列腺二維圖像的新技術，使重建的前列腺三維圖像形象地呈現出來，可以從三維的角度對整個前列腺內部結構進行全方位立體、客觀地觀察，通過對前列腺的形態及回聲變化的觀察引導前列腺穿刺活檢，這樣可以引導穿刺活檢針準確地到達可疑部位[20]。Cool等[21]的研究表明，實時三維超聲引導下經直腸前列腺穿刺活檢的準確性、檢出率均優于二維超聲。王引弟等[22]對65例血清前列腺PSA水平為4～20 μg/L的患者行超聲檢查后在3D-TRUS實時引導下行初次穿刺活檢，結果得出3D-TRUS陽性組和陰性組患者的前列腺癌檢出率分別為64.3%和18.9%，且對游離前列腺特異抗原百分比/前列腺特異抗原密度<0.8患者可疑病灶靶向穿刺檢出率達到93.3%，避免了24例游離前列腺特異抗原百分比/前列腺特異抗原密度≥0.8患者(36.9%)穿刺活檢。

6 超聲圖像與不同成像技術圖像融合

任何影像技術都有其優勢和劣勢，多種圖像技術融合互補不足，可以提高前列腺可疑病灶的診斷率，提高靶向穿刺引導穿刺陽性率。Ukimura等[23]通過前列腺穿刺術前先行磁共振與TRUS圖像融合技術定位可疑前列腺癌病灶，在實時三維超聲對可疑病灶行平均3針的靶向穿刺，可疑病灶內注入釓粉和藍色墨水的混合體，術后通過核磁掃描確認穿刺位置與圖像定位位置的符合率，通過此項技術發現病灶定位誤差<3 mm，結果證明穿刺術前行磁共振與TRUS圖像融合引導實時三維超聲靶向穿刺前列腺癌病灶能顯著提高靶向穿刺的準確性，從而能提高前列腺穿陽性率。Hadaschik等[24]對106例可疑前列腺癌病員術前行3-T磁共振成像(3 Tesla magnetic resonance imaging，3T-MRI)，可疑數據被記錄并被傳送到圖像融合系統中，穿刺采用具有雙面超聲波探頭的穿刺裝置，記錄實時數據傳送在系統中與3T-MRI圖像融合，進行靶向穿刺，結果得出穿刺陽線率為59.4%，證明通過3T-MRI與超聲圖像融合實時地進行前列腺穿刺具有很好的可行性、可操作性。Akbari等[25]利用微波轉換技術建立自動超聲圖像分割系統，包含一個三維機械定位系統和專門的處理軟件，利用這個軟件將超聲與正電子發射計算機斷層顯像/CT圖像進行融合，這項技術在10例患者中測試展示92.4%的圖像重疊率，且在虛擬前列腺圖像上進行靶向穿刺，針對患者的穿刺仍處于研究中，相信不久的將來會用于3D-TRUS靶向引導穿刺中。

7 小 結

超聲成像新技術的出現使臨床醫師定位前列腺可疑病灶有更多的選擇性，每個成像技術都具有其優點及缺陷，怎樣通過特定的臨床資料選擇不同成像技術仍缺乏定性標準。目前國內外缺乏對不同成像新技術之間的回顧性分析，一些圖像融合也仍處于研究階段或未進入臨床，如超聲與正電子發射計算機斷層顯像/CT圖像、3T-MRI與3D-TRUS、超聲造影與彈性超聲等，基于此的臨床研究在以后的工作中有必要實施。

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