臨床藥師在癌痛治療中的作用

陳希,蔡爽

(中國醫科大學附屬第一醫院藥學部,沈陽 110001)

臨床藥師在癌痛治療中的作用

陳希,蔡爽

(中國醫科大學附屬第一醫院藥學部,沈陽 110001)

目的 探討臨床藥師在癌痛治療中的作用。方法臨床藥師開展藥學查房并參與醫療查房,通過其具體工作內容及成效,評價其在癌痛治療中對患者及醫護人員所起的作用。結果臨床藥師在癌痛治療中起積極作用。建立癌痛患者治療日志,對患者進行科學宣教、預防藥物不良反應;輔助醫生制定治療方案,尤其在特殊人群用藥方面起重要作用。結論臨床藥師參與癌痛治療能提升患者用藥依從性,提高用藥合理性。

臨床藥師;癌痛治療;藥學服務

癌痛是一類重要的疼痛,受軀體因素、心理因素、社會因素、經濟因素等多方面因素影響,嚴重影響患者的生存質量。晚期癌癥患者中,＞70%伴有癌痛,鎮痛治療已成為癌癥患者治療中的一項重要內容。中國醫科大學附屬第一醫院腫瘤內科是國家首批癌痛治療示范病房,筆者作為腫瘤內科臨床藥師,堅持每天藥學查房,并積極參與治療過程。目前癌痛的治療策略為綜合治療[1],臨床藥師在其中對患者及醫護人員均起到了積極的作用,現分別總結如下。

1 建立癌痛患者治療日志

為系統科學評估癌痛治療效果,臨床藥師建立了癌痛患者治療日志,具體內容包括患者姓名、診斷、數字疼痛分級法(numerical rating scale,NRS)評分、夜間有效睡眠、醫囑、患者描述、藥師建議等內容。充分掌握了每例患者治療的第一手材料。

首先,疼痛的科學評估是規范化治療的前提,我院對癌痛患者疼痛評估采用NRS,充分相信患者的主觀感受,藥師細心引導,定期反復詢問疼痛情況,同時注重檢測疼痛行為,在“察言觀色”和親友的敘述中,更加全面地了解疼痛病史,及時提供給醫生,開展下一步的疼痛治療。其次,引導患者對疼痛進行準確描述。如在詢問患者疼痛性質時,屬脹痛、鈍痛、電擊痛、抽搐痛、麻痛、絞痛、刀割樣痛、灼燒痛中的哪一種,還需引導患者描述是否出現了爆發痛、持續時間、如何緩解,在鎮痛治療中是否出現了相關不良反應等,以便及時調整治療方案。最后,臨床藥師會根據NRS評分結果及患者描述,給出治療建議,如加量或更換治療藥物,處理不良反應等。為患者提出合理用藥建議,包括如何科學安排服藥時間、如何科學給予營養膳食以避免不良反應發生等。

2 用藥宣教

首先,癌痛可以治愈。在按照三階梯的鎮痛原則進行個體化的科學治療后,＞80%患者都可以享受到無痛的生活。其次,按時服藥。無論給藥當時是否存在疼痛,均要有規律的“按時”給藥,從而維持有效血藥濃度,提高機體的耐受性,而不是按需給藥。最后,規律服藥不會形成依賴。采用阿片類藥物長效劑型,按時用藥,血液中的藥物在一定濃度上保持恒定,使形成依賴發生率＜1%。

臨床藥師通過對癌痛患者及其家屬進行個體化用藥宣教,不僅消除了患者對麻醉藥品的恐懼心理,而且提高了患者用藥的依從性[2]。

3 不良反應監護及處理

3.1 非甾體抗炎藥 非甾體抗炎藥作為疼痛治療第一階梯藥物,臨床藥師會密切監護治療過程,預防不良反應發生。如:患者,男,45歲,確診肺癌3年,診斷小腸轉移9個月,近半年自述腹部疼痛,為臍周脹痛,不向其他部位發散,夜間明顯,NRS評分為2分,患者口服氨酚羥考酮鎮痛治療,醫囑劑量為1片,q6h,臨床藥師查房中發現患者依從性較差,每次疼痛發作自行口服1片,最多的一次單日服用10片。氨酚羥考酮為復方制劑,含羥考酮5 mg和對乙酰氨基酚325 mg。羥考酮為阿片類鎮痛藥物,沒有劑量上限,但對乙酰氨基酚會對肝臟造成損害,每日劑量不得超過2 g,連續服用不得超過10 d,患者長期大量服用很可能導致肝臟不良反應,故建議醫生停藥,給予羥考酮控釋片10 mg,q12h,po。

3.2 阿片類藥物 患者,男,65歲,診斷為肺癌骨轉移,患者腰部針刺痛,向腿部放散,入院NRS評分5分,給予嗎啡緩釋片20 mg,q12h,po,患者用藥2 d后出現排尿困難,每日排尿明顯減少,并出現尿痛、尿失禁,患者并無前列腺疾病史,故懷疑腦部病變,行頭部磁共振(MRI)檢查未見異常。臨床藥師查看患者,認為有可能是阿片類藥物與中樞及外周的阿片受體結合,抑制排尿反射導致的尿潴留,建議給予α受體阻斷藥坦索羅辛,必要時更改鎮痛方案,患者服用坦索羅辛后排尿困難癥狀逐漸改善。

4 參與制定止痛方案

目前癌痛治療的方向已由按階梯治療轉變為弱化二階梯強化三階梯[3],如何既安全又有效地應用強阿片類藥物則是臨床藥學工作中的重點[4],藥師可以發揮的作用主要有以下三方面:選擇阿片類藥物給藥途徑;阿片類藥物的劑量滴定、調整和維持;特殊人群的用藥。

4.1 選擇阿片類藥物給藥途徑 癌痛治療應以口服給藥為主,但由于晚期癌癥患者由于惡病質及嚴重并發癥,臨床藥師常常需要為其設計其他給藥方式。如當患者吞咽困難,但仍存在吸收功能時,應通過腸飼管實施腸內鎮痛治療;對于化療期間惡心、嘔吐嚴重的患者,可考慮直腸給藥;芬太尼貼劑為經皮給藥,適用于吞咽困難,嚴重惡心、嘔吐的癌痛患者;皮下注射適用于不能吞咽或不能吸收阿片類藥物者等[5]。

4.2 阿片類藥物的劑量滴定 阿片類藥物劑量個體化滴定是癌痛治療臨床工作的重點及難點,滴定的目的是確定藥物達到治療窗的負荷和維持劑量,避免過高藥物濃度的不良反應和過低濃度無作用。患者,女, 56歲,以“右腎盂癌術后20個月,腰大肌轉移6個月”為主訴入院,患者自述腰部針刺樣疼痛,向大腿放散,夜間疼痛嚴重,NRS 6分。考慮到羥考酮控釋片鎮痛效果強,為嗎啡的1.5～2倍,血藥濃度穩定,便于滴定,臨床藥師建議采用羥考酮控釋片滴定。以10 mg作為起始劑量,1 h后評效,NRS維持6分,根據NCCN滴定原則,追加即釋嗎啡片5 mg,繼續觀察。2 h后,疼痛略下降,繼續追加5 mg。3 h后NRS降為4分,未繼續追加,觀察疼痛變化,4 h后NRS降為3分,24 h處理爆發痛2次,均以嗎啡片5 mg解救,計算24 h總量后,給予羥考酮控釋片20 mg,bid,po。

4.3 特殊人群用藥 主要是肝腎功能不全患者的安全用藥問題。臨床藥師建議肝功能不全的患者慎用嗎啡,一是由于肝臟對嗎啡的代謝能力下降、濃度升高導致毒副作用發生率也升高;二是嗎啡所致便秘最持久和嚴重,這對于中重度肝功能不良的患者很危險[6]。因此,臨床藥師一旦發現患者肝功能異常,就會提醒醫生,輕中度異常嚴密監測,重度異常可考慮將給藥間隔時間延長為原來的2倍[6],或者直接換藥。在輕中度肝功能不全患者中,羥考酮的應用較安全。但對于重度肝功能不全,羥考酮的血藥濃度變化較大,臨床藥師提醒醫生應慎用,起始劑量可調整為原來的2/3～1/ 2,隨后滴定劑量可低至原來的1/3。芬太尼透皮貼劑在肝臟代謝為無活性產物,肝功能異常患者可正常使用,故對于重度肝功能不全,臨床藥師會建議醫生選擇芬太尼透皮貼劑。

嗎啡及代謝物主要由腎臟排泄,腎功能不全會導致藥物蓄積、毒性升高,故臨床藥師不建議對此類患者使用嗎啡緩釋制劑或根據肌酐清除率調整藥量。羥考酮代謝物不具備藥理活性,故在腎功能不全患者中應用較安全,但腎小球濾過率＜10 mL·min-1時會導致羥考酮蓄積,引發嚴重的中樞神經系統抑制[7]。芬太尼的代謝產物同樣沒有活性,故可以在腎功能不全患者中應用,但臨床藥師會提醒醫生,重度腎功能不全患者仍需按肌酐清除率酌情減量。

5 小結

臨床藥師深入癌痛治療的一線,既能夠給患者提供藥學服務,幫助患者樹立正確的鎮痛觀念,提高用藥依從性,又能給臨床醫護人員提供用藥建議,同為患者制定最佳的止痛方案。但筆者也認識到,臨床藥師所掌握知識還不夠全面,尤其是疼痛相關臨床醫學知識匱乏,無法為臨床提供全方位的藥學服務。目前筆者在參與止痛治療中最為困難的有兩方面,一是判斷疼痛的性質,如神經病理性疼痛、炎性疼痛、軀體痛、內臟痛等。這種情況下,臨床藥師很難準確選擇合適治療藥物。二是當藥物治療效果不佳時,如何選擇其他止痛方式,如放射治療、介入治療、神經阻滯治療等。為此,臨床藥師應不斷地學習,充分利用自己的專業特長發揮應有的作用,為能為每位癌痛患者制定出疼痛控制最佳、不良反應最小的止痛方案不斷努力。

[1] 趙秀升,馬群,陳蓉燕,等.綜合治療中晚期惡性腫瘤疼痛76例臨床觀察[J].中國社區醫師,2011,13(18):123-124.

[2] 徐慧婷,臧愛華.癌痛治療的輔助用藥[J].藥品評價, 2012,9(3):38-41.

[3] 孔祥鳴,朱均權,龔黎燕.癌痛規范化治療與臨床實踐[M].上海:上海科學技術出版社,2013:34.

[4] 黃凌,馬東,李文瑜.中度疼痛癌癥患者使用強阿片類鎮痛藥物的療效和安全性評估[J].實用醫學雜志,2008,24 (18):3215-3216.

[5] 關紅漫,安鋼.癌性疼痛處理指南[J].臨床麻醉學雜志, 2005,21(5):361.

[6] 程熠,于世英.阿片類藥物在肝腎功能不全癌痛患者中的選擇應用[J].中國腫瘤,2011,20(4):278-282.

[7] 劉振華,李卉,李彥,等.鹽酸羥考酮控釋治療中重度疼痛研究進展[J].武警醫學,2005,16(3):211-213.

DOI 10.3870/yydb.2014.07.034

R95

A

1004-0781(2014)07-0958-02

2013-03-22

2013-04-25

陳希(1983-),女,遼寧沈陽人,主管藥師,碩士,主要從事腫瘤內科臨床藥學工作。E-mail:cxcmu2010@ 126.com。