胰腺影像檢查讀片思路和注意事項

摘 要 文章詳細闡述了胰腺疾病影像學檢查的選擇、讀片思路、良惡性胰腺腫塊的鑒別，如何結合臨床進行影像學診斷等，為社區醫生正確讀片提供思路。

關鍵詞 胰腺 影像學檢查 讀片

中圖分類號：R657.5 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）04-0008-05

The reading thinking about pancreas imaging examination and its precautions

WANG Jian

（Department of Radiology of Changzheng Hospital， Shanghai 200003， China）

ABSTRACT This article elaborates the selection of imaging examination for pancreatic diseases， reading film ideas， and identification of benign and malignant tumors of the pancreas and how to combine clinic and imaging diagnosis to provide the thinking idea for the community doctors.

KEY WORDS pancreas； imaging examination； reading film

由于部分臨床癥狀或體征的非特異性，實驗室檢查、影像學表現、病理學證據成為診斷胰腺疾病的三大手段[1-4]。與實驗室檢查相比，影像學檢查最直觀、假陰性或假陽性最少，權重也最大。遺憾的是，關于如何選擇胰腺影像檢查、如何讀胰腺影像片、如何理解影像檢查報告單迄今未見專門報道。本文結合文獻和筆者的實踐經驗，對胰腺影像檢查讀片思路和注意事項進行討論。

1 檢查技術是否規范

胰腺位置深、體積小，可選擇的影像技術眾多，常規檢查常難以完整、準確、精細地顯示胰腺的形態、毗鄰和灌注特征，選對技術、發揮其優勢是準確診斷的前提[5]。

現有成像技術中，“薄層CT/MRI動態增強掃描”是顯示胰腺的最佳技術；若要進一步了解病變的毗鄰關系，首選“CT薄層掃描多平面重建（multiplanar reformation， MPR，圖1）或MRI多軸面掃描”；觀察胰管、膽管結構，首選無創的磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography， MRCP），若有治療需求，則選內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholanglopancreatography， ERCP）；懷疑血管病變或需要了解胰腺相關血管病變時，可選16層螺旋CT血管造影（CT angiography， CTA）；限于我國現有技術和經驗水平，超聲內鏡（endoscopic ultrasonography， EUS）檢查和正電子發射斷層顯像/X線計算機體層成像檢查（positron emission tomography/computed tomography， PET-CT）暫時只能作為補充檢查使用。

2 胰腺疾病讀片思路

2.1 是否有“胰腺病變/腫塊”

限于經驗，臨床上，常把“胰腺變異”或“胰腺旁正常結構”誤認為是胰腺病變，仔細辨認其影像學特征，不難進行鑒別[6]。

2.2 胰腺變異

胰腺變異主要有胰頭增大/變形、胰頭/頸異常突起（圖2）、胰體增寬（圖3）、胰尾增寬（圖4）4種表現形式。與真正的“胰腺病變”不同，無論質地還是強化方式，變異胰腺與正常胰腺組織均一致，局部胰管的結構、走形也無異常。

2.3 胰旁腸管

常發生在胰腺體尾部，由于胰腺走形扭曲，在某些特定斷面上，胰旁腸管表現為“胰腺腫塊”，其上、下方見到正常胰腺組織是其鑒別要點（圖5）。

3 明確“胰腺病變/腫塊”的組織起源

按字面意思理解，“胰腺病變/腫塊”毫無例外應起源于胰腺組織，但臨床實踐遠不是這樣。由于胰腺毗鄰復雜（如小腸、膽總管遠端、胰腺旁間質、局部大血管、腎上腺、胃等），胰腺旁結構或臟器起源的病變（包括變異、炎癥、腫瘤等）常累及胰腺，由于與胰腺距離近，常誤診為“胰腺起源病變”。其中，以胰腺周圍淋巴結腫大（圖6）、膽總管遠端癌、壺腹癌最為常見，十二指腸間質瘤次之，其鑒別要點如下。

3.1 病理生理

胰腺周圍淋巴組織豐富，匯集膈肌以下所有臟器組織的淋巴，是淋巴瘤和上述臟器（主要是胃腸道、肝臟、膽系、脾臟）腫瘤的常見轉移部位，與胰腺腺癌的淋巴結轉移不同，伴有胰腺旁淋巴結轉移的胰腺外腫瘤，常有胰腺頸部等遠處轉移，腹痛表現也不如胰腺癌明顯。

3.2 生物學行為

“胰腺起源”與“胰腺旁起源”病變的臨床表現、實驗室檢查和生長方式均有很大差異，前者以胰腺表現為主，后者則以病變起源臟器表現為主，胰腺改變（繼發性胰腺炎、胰管擴張等）相對較輕，若生長速度較慢（如膽管遠端癌、小腸間質瘤等），則與胰腺界限清晰，多數沒有繼發性胰腺改變。

3.3 病變中心位置

腫瘤性病變多為膨脹性生長，若將其假想為球體，則球體中心點所在位置常預示病變起源，可作為判斷腫塊起源的標志，尤其腫塊較小時，定位價值更大。此外，膽總管遠端的位置也是鑒別“胰頭腫塊”起源的重要解剖標志。在橫斷面圖像上，膽總管遠端通常位于胰頭背側表面，若腫塊位于其后方，則表示來源于胰腺旁，位于其前方則為胰腺起源（圖7）。需要說明的是，病變起源不適用于較少見的異位胰腺或胰腺異常突起的病變定位。

4 “胰腺病變/腫塊”是腫瘤性還是非腫瘤性[7-8]

4.1 非腫瘤性病變

胰腺來源的非腫瘤性病變主要有解剖變異和炎癥兩大類，仔細辨別其影像特征，多數能作出鑒別。

4.1.1 解剖變異

胰腺變異主要有“胰頭增大/變形、胰頭/頸異常突起、胰體增寬、胰尾增寬”4種。

4.1.2 炎癥

胰腺炎性病變的病理類型遠比想象的復雜，除常見的急性胰腺炎、慢性胰腺炎外，還有自身免疫性胰腺炎[9]、遺傳性胰腺炎、放射性胰腺炎和許多種尚不知如何命名的特殊類型胰腺炎。腫瘤性病變多為膨脹性生長，炎癥病變與腫瘤病變不同，無論哪種胰腺炎都呈“浸潤性”改變，與正常胰腺組織間無明確邊界，動態增強掃描均呈“漸進式”強化模式。病變局部胰管呈彌漫性狹窄、擴張或粗細不均表現，但沒有惡性腫瘤特有的“截斷征”。若能發現胰周滲出（急性胰腺炎）、胰管結石/胰腺鈣化（慢性胰腺炎）、壞死/積氣（膿腫）、刀鞘征（自身免疫性胰腺炎，圖8）等特征性影像表現，則診斷更為肯定。

4.2 腫瘤性病變

據筆者粗略統計，胰腺起源和胰腺旁起源腫瘤（僅憑穿刺病理細胞學，多數不能甄別）合并計算，多達40余種[6]。即便依據《胰腺癌診療規范》的病理分型，單以胰腺起源的腫瘤計算，也不少于19種[1]。由于診斷水平所限，目前，這19種腫瘤都按照“胰腺癌”進行診治，由于其病理生理、生物學行為的巨大差異，治療效果的個體差異極大。

為更好地指導治療，最大程度延長患者的生命，筆者以影像學檢查為依據，以生長速度為觀察指標，將所有“胰腺起源腫瘤”分為兩大類。

4.2.1 生長速度慢胰腺腫瘤

生長速度慢胰腺腫瘤（簡稱慢瘤）包括良性、低度惡性或潛在惡性腫瘤（導管內乳頭狀黏液瘤、實性假乳頭狀瘤、神經內分泌腫瘤、囊腺瘤等），這類腫瘤具有類似的形態學特征。

腫瘤呈膨脹性生長，與正常胰腺分界清楚，殘余胰腺多數正常，較少見到梗阻性胰腺炎。即使有肝臟轉移（神經內分泌腫瘤、惡性實性假乳頭狀瘤等），多數腫瘤的生長速度仍較慢（圖9），倍增時間在1～2年以上。部分腫瘤可有包膜（實性假乳頭狀瘤）、鈣化（神經內分泌腫瘤）、微囊（漿液性囊腺瘤）、胰管局限性或彌漫性擴張并胰管內見到腫瘤結節等特征性表現。可將其生長速度定義為：無治療者經1年隨訪，胰腺腫瘤最大徑增幅≤50%，出現胰腺外轉移灶或轉移灶最大徑之和增大≤50%；有治療者的隨訪間隔可放寬到1～2年，測量標準不變。“慢瘤”者可擇期手術，一般也不需要廣泛淋巴結清掃，預后多數較好。

4.2.2 生長速度快的胰腺腫瘤

生長速度快的胰腺腫瘤（簡稱快瘤）特指生長速度較快的胰腺腫瘤，絕大多數為“胰腺導管腺癌”，少數為胰腺囊腺癌、神經內分泌癌、胰腺轉移癌、胰腺淋巴瘤等，其中，“胰腺腺癌”的演變速度最快，也最符合通常意義上的“胰腺癌”。

“快瘤”共同的影像學特征為：絕大多數“快瘤”起源于相對正常的胰腺組織，瘤體邊緣模糊；可有明顯壞死，但無包膜、鈣化，腫瘤實體呈輕度～中度強化；腫瘤遠端常有水腫性胰腺炎，胰管輕度～中度擴張；胰周可有種植和淋巴結轉移，但程度多不及原發腫瘤明顯；遠處轉移主要在肝臟，具有“數量多、體積小、演變快”的特點（圖10），罕有越過肝臟的遠處或全身轉移。筆者將其生長速度定義為：無治療者3個月隨訪，胰腺腫塊最大徑增大>50%，出現胰腺外轉移灶或轉移灶最大徑之和增大>50%；有治療者的隨訪間隔放寬到半年～1年，測量標準不變。

4.3 腫瘤性病變+非腫瘤性病變

由于解剖、功能的特殊性，胰腺的腫瘤性病變與非腫瘤性病變常同時存在（胰腺腫瘤可導致胰腺炎，胰腺炎也可誘發胰腺癌，無論哪種胰腺腫瘤都可能與胰腺變異并存）。診治時，一定要兼顧伴隨的腫瘤性/非腫瘤性疾病。

5 慎下結論

由于胰腺疾病（胰腺炎、胰腺癌）后果嚴重，患者的心理負擔重。無論撰寫影像診斷結論還是解讀影像檢查報告，都應格外慎重。對是否有胰腺病變？胰腺內/胰腺外起源？腫瘤性/非腫瘤性病變？是否符合“胰腺腺癌”經典表現？等“4個問題”應心中有數，由于檢查資料不完備或經驗所限，暫時不能明確上述答案時，也應注意以下幾點。

5.1 新患者

“胰腺腫塊”涉及近60種疾病，單次檢查難以確診，首診時應盡量避免“一步到位”，首治時避免不可逆的破壞性治療（放射粒子植入、金屬支架置入等），為今后“逐步確診”留出診治余地。

5.2 老患者

隨著診治的深入，疾病的生物學特征、影像學特點逐漸暴露，診斷逐漸明朗，知錯就改，需要醫患雙方極大的勇氣。

5.3 多病聯合診斷

無論胰腺疾病本身，還是ERCP、穿刺等診治措施，都極易造成胰腺炎，使診治更加復雜。重視對合并胰腺炎的診治，對延長患者生命意義重大。

5.4 更新觀念，規范隨訪

針對胰腺腫瘤影像學的表現，目前有限的知識多來源于少數手術患者，對大多數不能手術者的認識明顯不足。“胰腺腫塊多考慮為胰腺癌”、“胰腺腫塊若伴肝內病變就是胰腺癌肝轉移”、“胰腺腫塊患者的胰腺周圍病變就是廣泛轉移”等許多傳統觀念，與臨床具體情況常有出入。規范的影像學檢查，可揭示胰腺病變的生物學特征，用“快瘤”、“慢瘤”理念的思維，也許能給胰腺疾病診治提供新的思路。

參考文獻

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[4] Robert JM. Harrison principles of internal medicine[M]. 16th ed. New York： McGraw Hill Medical Publishing Division， 2005： 537-539.

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[8] 顧海燕， 王儉， 賈寧陽， 等. 胰外病變在胰腺癌與胰腺炎鑒別中的價值[J]. 肝膽胰外科雜志， 2010， 22（1）： 3-5.

[9] 陳佩欽， 王儉. 自身免疫性胰腺炎與胰腺癌影像學鑒別[J]. 肝膽胰外科雜志， 2012， 24（3）： 260-261.

（收稿日期：2013-09-16）