國內(nèi)兒童應(yīng)用丙戊酸鈉不良反應(yīng)的循證評價

楊春松，任艷， 陳紅，羅炯，馮成紅

·臨床中藥·

國內(nèi)兒童應(yīng)用丙戊酸鈉不良反應(yīng)的循證評價

楊春松，任艷， 陳紅，羅炯，馮成紅

目的：分析國內(nèi)兒童應(yīng)用丙戊酸鈉不良反應(yīng)(adverse drug reactions，ADR)的發(fā)生情況及其相關(guān)因素。方法：計算機(jī)檢索CBM、CNKI、VIP和萬方數(shù)據(jù)庫，同時查看納入文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)清單，收集國內(nèi)兒童應(yīng)用丙戊酸鈉的不良反應(yīng)報告，兩名研究者采用統(tǒng)一的資料提取表格、數(shù)據(jù)。結(jié)果：共納入10個丙戊酸鈉不良反應(yīng)的報道，含80例病人，總共發(fā)生130例ADR，主要分布在為消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、血液系統(tǒng)等。98.5% ADR為Ⅲ-Ⅳ級，所有的ADR在停藥或減量并采取相應(yīng)的對癥治療后，病情得到好轉(zhuǎn)。結(jié)論：兒童應(yīng)用丙戊酸鈉耐受性較好，少見嚴(yán)重不良反應(yīng)，但ADR報告質(zhì)量尚待提高，丙戊酸鈉的不良反應(yīng)有待今后高質(zhì)量、大樣本的臨床研究驗(yàn)證。

丙戊酸鈉；不良反應(yīng)；兒童；循證評價

丙戊酸鈉 (Sodium Valproate) 為廣譜的抗癲癇藥，臨床應(yīng)用廣泛，不僅用于成人及兒童癲癇發(fā)作的單藥治療和輔助治療[1,2]，同時也廣泛應(yīng)用于兒童偏頭痛、熱性驚厥、抽動癥等疾病的治療[3～5]。丙戊酸鈉的安全性受到社會廣泛關(guān)注，相對于其他抗癲癇藥耐受性較好, 但仍有不良反應(yīng)出現(xiàn)，有時甚至較為嚴(yán)重，且多見于兒童[6]。本研究收集國內(nèi)兒童應(yīng)用丙戊酸鈉的不良反應(yīng)報告，分析不良反應(yīng)(adverse drug reactions，ADR)的發(fā)生情況和規(guī)律，為合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM, 1978-2014.1)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI，1980-2014.1)、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP, 1989-2014.1)、萬方數(shù)據(jù)庫(1990-2014.1)，同時查看納入文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)清單。數(shù)據(jù)庫檢索詞為：丙戊酸鈉，德巴金，不良反應(yīng)，不良事件，副作用，副反應(yīng)，兒童，小兒，嬰兒，青少年。納入兒童應(yīng)用丙戊酸鈉發(fā)生不良反應(yīng)的個案報道。

1.2 文獻(xiàn)篩選和資料提取

兩名研究者獨(dú)立閱讀文題和摘要，排除明顯不相關(guān)文章，對潛在納入文獻(xiàn)，閱讀全文以確定納入情況，如遇分歧，與第三人討論。兩名研究者獨(dú)立使用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，主要內(nèi)容包括：患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、過敏史、藥物的劑型、用法、用量、聯(lián)合用藥情況、ADR類型、ADR的處理和轉(zhuǎn)歸、ADR嚴(yán)重程度和相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計方法

分類資料使用相對危險度(Relative Risk, RR) 和其95%CI表示效應(yīng)量大小，定量資料用均數(shù)差(Mean Difference, MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(Standardized Mean Difference, SMD)表示效應(yīng)量大小。對無法合并的數(shù)據(jù)采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選

共檢出相關(guān)文獻(xiàn)320篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀題目和摘要排除309篇，潛在納入文獻(xiàn)11篇，再通過閱讀全文排除1篇(因研究對象中包含成人)，最終納入10篇文獻(xiàn)。

2.2 納入研究特征

總共納入10個丙戊酸鈉的不良反應(yīng)報道，共80例患兒，年齡4月～18歲，98.75%患者基礎(chǔ)疾病為癲癇，0.25%為膠質(zhì)瘤。3例患者有藥物過敏史，1例否認(rèn)過敏史，其余的不清楚。

2.3 ADR類型及處理

納入研究中總共發(fā)生130例ADR，主要涉及消化系統(tǒng) (厭食、食欲低下19例，惡心、嘔吐16例，腹脹、腹痛10例，轉(zhuǎn)氨酶增高7例，便秘4例，藥物性肝炎1例)、神經(jīng)系統(tǒng) (手足麻木感、雙手顫抖15例，乏力嗜睡11例，站立不穩(wěn)、精細(xì)運(yùn)動受限9例，失眠多夢9例，煩躁易激惹6例，腦病3例)、皮膚 (皮疹5例，皮膚瘙癢6例，藥物性皮炎1例，重癥多形紅斑1例，高敏綜合征1例, 狼瘡樣皮疹1例)、血液系統(tǒng)(血小板減少1例，全血細(xì)胞減少1例) 和其他(體質(zhì)量增加1例，脫發(fā)1例，聽力下降1例)。所有的ADR在停藥或減量并采取相應(yīng)的對癥治療后，病情好轉(zhuǎn)。(注：存在同一患者出現(xiàn)兩種以上不良反應(yīng)的情況，故ADR例數(shù)總和大于病例數(shù))，詳見表1。

表1 納入丙戊酸鈉的ADR的研究特征

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2.4 ADR 嚴(yán)重程度分級

根據(jù)WHO藥物ADR嚴(yán)重性分級標(biāo)準(zhǔn)[16]，丙戊酸鈉ADR嚴(yán)重程度分級見表2。納入ADR 病例中Ⅰ級占 0%，Ⅱ級占1.5% (1例表現(xiàn)為重癥多形紅斑，1例為頻繁脫發(fā))，98.5%為Ⅲ-Ⅳ級，發(fā)生不良反應(yīng)后停藥或減少丙戊酸鈉劑量ADR減輕，提示丙戊酸鈉ADR大多屬于輕型ADR，耐受性好。

3 結(jié)論與討論

表2 丙戊酸鈉ADR嚴(yán)重程度分級

2.5 ADR發(fā)生的原因

所有的ADR均是由于丙戊酸鈉引起的，其中1例因?yàn)樗幬镞^量，1例因?yàn)樗幬镞^敏，詳見表3。

表3 丙戊酸鈉ADR發(fā)生的原因

本文運(yùn)用循證評價的方法研究了國內(nèi)兒童應(yīng)用丙戊酸鈉的安全性，共納入10個丙戊酸鈉的不良反應(yīng)報告，含80例病人，共涉及130例ADR。丙戊酸鈉的ADR涉及全身多個系統(tǒng)和器官，98.5%的ADR為Ⅲ-Ⅳ級，主要分布在為消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、血液系統(tǒng)。所有的ADR在停藥或減量，并采取相應(yīng)的對癥治療后，病情得到好轉(zhuǎn)。消化系統(tǒng)不良反應(yīng)表現(xiàn)輕微，可耐受，且多數(shù)癥狀出現(xiàn)在用藥早期，通過調(diào)整用藥劑量多數(shù)患者臨床癥狀得以緩解而無需停藥。神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)中，因癲癇患者本身可能存在神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀，需要結(jié)合患兒神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病、藥物劑量和合并用藥等情況, 密切關(guān)注兒童服用丙戊酸鈉的臨床反應(yīng)。納入文獻(xiàn)中報道了多例因服用丙戊酸鈉發(fā)生的腦病，在臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對丙戊酸鈉腦病的認(rèn)識，對服用丙戊酸鈉的患者定期監(jiān)測血氨水平，加強(qiáng)對服用丙戊酸鈉患者臨床癥狀的監(jiān)測，早期識別相應(yīng)的臨床癥狀，及時停用丙戊酸鈉，可避免對患者造成嚴(yán)重的損害。盡量避免丙戊酸鈉與其他抗癲癇藥合用，文獻(xiàn)報道合并用藥是引發(fā)丙戊酸鈉腦病的重要原因，尤其是與托吡酯合用[17,18]。同時，在使用丙戊酸鈉的過程中，應(yīng)關(guān)注皮膚反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹需立即停藥，特別對于過敏性體質(zhì)的兒童，應(yīng)更加密切關(guān)注皮膚反應(yīng)。所以醫(yī)護(hù)人員在用藥前需詳細(xì)詢問患者病史和藥物不良反應(yīng)史，用藥過程中應(yīng)定期檢查全血細(xì)胞數(shù)、肝功能，還需定期監(jiān)測丙戊酸鈉血漿藥物濃度，根據(jù)個體差異調(diào)整用藥量，在安全用藥的前提下保證藥物使用合理有效[6]。

本研究納入文獻(xiàn)中存在ADR相關(guān)信息報道不充分的情況，如對ADR病例的用藥劑量、過敏史的報道不充分，提示ADR規(guī)范化報告的重要性。

綜上所述，兒童應(yīng)用丙戊酸鈉耐受性較好，少見嚴(yán)重不良反應(yīng)，但ADR報告質(zhì)量尚待提高，丙戊酸鈉的不良反應(yīng)有待今后高質(zhì)量、大樣本的臨床研究驗(yàn)證。

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（責(zé)任編輯：何瑤）

Evidence-based evaluation of adverse reaction of Sodium valproate in children domestic

YANG Chun-song , REN Yan, CHEN Hong, LUO Jiong, FENG Cheng-hong//(Department of Pharmacy, West China Second University Hospital, Sichuan University; Key Laboratory of Birth Defects and Related Diseases of Women and Children, Sichuan University, Ministry of Education; Evidence-Based Pharmacy Centre, West China Second University Hospital, Sichuan University, Sichuan 610041, China)

Objective:To assess the ADR of sodium valproate for children and related factors.Method:ADR reports of sodium valproate for children were identifed from CBM, CNKI, VIP, wangfang database and the relevant reference lists.Result:10 ADR reports involving 80 patients were included with a total of 130 ADRs reported. ADRs mainly distributed in the digestive system, nervous system, skin, blood system. 98.5% ADR cases were Ⅲ to Ⅳ class. The reaction can be reverse when sodium valproate was withdrawn or the doses were reduced and appropriate symptomatic treatment were taken.Conclusion:Children are well tolerated with sodium valproate with rare serious adverse reactions reported. But the quality of ADR report need to be improved, and the adverse reaction of sodium valproate needs to be verifed in future high quality, large sample studies.

Sodium valproate; adverse drug reactions; children; evidence-based evaluation

R 283

A

1674-926X(2014)03-012-03

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院藥學(xué)部出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室四川大學(xué)華西第二醫(yī)院循證藥學(xué)中心，四川 成都 610041

楊春松，男，藥師，研究方向?yàn)檠C藥學(xué)Tel:028-85501336

馮成紅，女，藥師、研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)Email:877081400@qq.com

2014-03-10