甲狀腺癌病人平均住院日影響因素分析

陳 龍馬 利何文英△陳萬軍賈改珍

甲狀腺癌病人平均住院日影響因素分析

陳 龍1馬 利2何文英2△陳萬軍3賈改珍4

目的研究影響甲狀腺癌平均住院日的各種因素，從而提出當前醫院縮短住院日的可行途徑。方法從山東省腫瘤醫院采集甲狀腺癌病例393例基礎數據，采用軟件SPSS 17.0進行統計分析。結果甲狀腺癌病人單因素分析顯示：性別、年齡、是否手術、入院科室、付費方式與甲狀腺癌病人的住院日差異有統計學意義（P＜0.05）。多重線性回歸發現影響甲狀腺癌病人住院日的主要因素按標準化回歸系數大小依次為：是否手術、入院科室和轉科次數。結論積極控制影響平均住院日的因素，控制醫療費用的增長，優化診療流程，提高醫療質量。

甲狀腺癌 平均住院日 影響因素

甲狀腺癌大約占所有癌癥的1%，在地方性結節性甲狀腺腫流行區，甲狀腺癌特別是低分化甲狀腺癌的發病率也很高［1］。據國際癌癥學會資料統計，各國甲狀腺癌的發病率逐年增加。近年來，不為人關注的甲狀腺癌發病率在中國呈明顯上升趨勢，其發病率已是十年前的三倍多。因此，分析甲狀腺癌平均住院日的影響因素，對合理開發、利用有限的衛生資源，提高醫療質量，減少不必要的浪費，控制醫療費用的增長和制定醫院經營管理策略具有重要意義［2］。

資料與方法

1.資料來源

數據來源于山東省腫瘤醫院病案首頁數據庫。收集2009年1月至2011年2月收治的甲狀腺癌患者393例，男118例、女275例。收集的主要內容包括：①甲狀腺癌患者的人口統計學特征，主要是指患者的性別、年齡、種族、婚姻狀況等。②甲狀腺癌患者職業狀況，是否在職。③甲狀腺癌患者的付費方式（醫保、免費、公費、包干、自費、減費等）。④甲狀腺癌患者在醫院的狀況：是否出現感染或并發癥以及住院天數。

2.統計分析方法

按統一量表進行數據錄入。數據用SPSS17.0、SAS8.2軟件建立數據庫并進行統計分析，應用兩獨立樣本非參數檢驗、多個獨立樣本非參數檢驗和多元線性回歸分析，取P入＝0.05，P剔＝0.05的標準篩選自變量。

結 果

1.甲狀腺癌患者住院日的單因素分析

（1）患者的性別

經Mann-Whitney U兩獨立樣本非參數檢驗可知，男性甲狀腺癌患者住院日的平均秩次為218.97，女性患者住院日的平均秩次為187.57.Mann-Whitney U統計量為13632.5，W ilcoxon W統計量為51582.5，兩者的檢驗統計量完全一致，為Z＝-2.519，P＝0.012（雙側）。結果顯示不同性別甲狀腺癌患者的住院日差別有統計學意義。男性患者的平均住院日要高于女性患者4.33天。

（2）患者的年齡

經Kruskal Wallis H多組秩和檢驗，χ2＝11.179，P＝0.011。結果顯示年齡對甲狀腺癌患者的平均住院日差異有統計學意義。老年人組的平均住院日最長，其次分別是中年組、青壯年組和青少年組。

（3）患者的手術情況

經Mann-Whitney U兩獨立樣本非參數檢驗，有手術的甲狀腺癌患者住院日的平均秩次為207.55，沒有手術患者住院日的平均秩次為164.81；Mann-Whitney U統計量為11233.5，W ilcoxon W統計量為15986.5；結果顯示是否手術對甲狀腺癌患者的平均住院日差異有統計學意義（Z＝-3.226，P＝0.001）；有手術的患者的患者的住院日要比沒有手術的患者的住院日的短6.5天。

（4）患者的入院科室

經KruskalWallis H多組秩和檢驗，放療科甲狀腺癌患者住院日的平均秩次為232.14，內科患者住院日的平均秩次為159.27。外科患者的平均住院日秩次196.71。結果顯示入院科室對甲狀腺癌患者的平均住院日差異有統計學意義（χ2＝7.125，P＜0.05），見表1。

（5）患者的付費方式

經KruskalWallis H多組秩和檢驗，社會基本醫療保險甲狀腺癌患者住院日的平均秩次為218.24，新農合患者住院日的平均秩次為206.31，市職工醫保患者的平均住院日秩次為132.67。結果顯示付費方式對甲狀腺癌患者的平均住院日差異有統計學意義（χ2＝18.09，P＜0.05），見表2。

表1 入院科室與甲狀腺癌患者平均住院日的關系

表2 付費方式與甲狀腺癌患者平均住院日的關系

2.甲狀腺癌患者住院日多因素分析

（1）多重線性回歸分析變量說明

甲狀腺癌患者住院日的多因素分析變量賦值說明，見表3。

（2）甲狀腺癌病人多元逐步回歸結果

以住院日為應變量，對各因素進行多元逐步回歸結果顯示，共篩選出了4個對甲狀腺癌患者住院日有顯著影響的因素，分別是轉科次數、是否手術、入院科室，見表4。

由上表4，可以得出甲狀腺癌患者的平均住院日回歸方程為：

結果顯示：模型的F值為161.77，P＜0.0001，說明模型有統計學意義。由表4可見X7的值大于X8和X12，說明轉科次數對甲狀腺癌患者的住院日影響大于是否手術和入院科室，而是否手術和入院科室的作用差異無統計學意義。從標準化偏回歸系數可以看出，X7符號為正號，說明轉科次數的增加會增加甲狀腺癌的住院日，而X8和X12的符號為負號，說明手術和入院時在外科可以減少甲狀腺癌的住院日。

表3 指標的含義及取值說明

表4 甲狀腺癌患者住院日影響因素多因素分析表

討論與建議

本研究采用了病歷回顧的方法，選擇了治療和服務方案比較明確的甲狀腺癌進行研究，利用存檔的醫療文件收集信息，滿足了分析要求。同時，這種疾病：（1）在當地是常見病，有大量的病例，有代表性，所得結論比較典型；（2）治療措施、轉歸明確，保證了治療的差異不是由于治療措施不確定造成的。

1.甲狀腺癌住院日影響因素分析

影響甲狀腺癌住院日的因素很多，有可控因素和不可控因素［3］。可控因素中也有醫院自身無法解決而需社會共同參與的，如醫療保險制度改革，建立與健全醫療保障制度等，兩種因素在一定條件下可以轉化。可控因素主要指診斷、治療、檢查等臨床疾病特征、醫院管理及患者因素，不可控因素主要指年齡、性別、職業、費用支付方式等社會經濟特征。控制甲狀腺癌患者平均住院日主要從可控因素入手，并積極促進不可控因素向可控因素轉化，如提高技術勞務比重等。針對影響甲狀腺癌患者住院日的影響因素分析如下：

（1）社會學因素

社會學因素，主要有以下幾方面：

首先，醫療保障制度，一般來說，公費醫療患者的平均住院日要高于自費患者［4］。根據醫療政策規定，住院起付線以上部分醫保承擔80%～90%，其余部分由單位和個人承擔。由于個人承擔比例偏低，患者滯留床位的現象就會時有發生；現行公費醫療、醫保對一些藥物的使用只限于住院期間才能報銷，因而客觀上會促使病人想方設法住院以用好藥和進口藥。這些政策影響，勢必會延長醫保病人的平均住院日。這說明醫療服務支付方式對醫院的診療和護理行為具有影響［5］。

其次，在患者的社會屬性中，一般年齡大者平均住院日長［6］，說明隨著年齡的增長，患者的平均住院日增長，這是由于隨著年齡的增加，患病的嚴重程度增加，而機體的康復能力減弱，因此醫院應對此類病人加以關注。

再次，性別的不同，對甲狀腺癌病人住院日的影響顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。這可能是因為在中國男性在當代中國的地位比較高，如果出現什么疾病的話一定會徹底治療；也可能是因為女性的疾病恢復能力比男性要好，就其原因還有待進一步研究。

（2）病人分布范圍很廣，外地病人居多

所調查的山東省腫瘤醫院輻射范圍較大，涵蓋了山東的全部，還有河北、河南、安徽、江蘇的小部。醫院位于濟南市，外地患者占大部分，這是因為患者中農民占絕大多數，他們的就醫不用顧忌是否是自己的定點醫院，而一些事業單位或國家工作人員都有自己單位的醫療定點單位，只有在定點醫院才能享受醫保的待遇，這樣限制了他們的外出就醫。再就是醫院的床位費較低，多數患者不愿在門診做各項檢查，愿意先入院再做檢查、等待手術或治療。

（3）患者方面的因素

通過本次研究，發現患者的種族、婚姻狀況、職業對甲狀腺癌病人的平均住院日無統計學意義（P＞0.05）。而患者的性別、年齡對甲狀腺癌病人的平均住院日的影響有統計學意義（P＜0.05）。本次在醫院研究過程中發現患方的影響因素主要表現在：患者及家屬對病情不放心，主動要求延長住院時間；病人選醫生，即病人指定主刀醫生，導致術前住院時間延長；還有一些病人具有迷信的思想，需要做手術時還要找一些風水先生看日子，推遲手術的日期，延長術前住院日，擾亂醫院的手術安排。醫保病人住院期間夸大不適主訴、要求全身檢查等等往往導致住院時間延長。

2.對策與建議

通過本次研究，我們認為縮短單病種平均住院日的對策是：

（1）改善醫療服務補償機制，增加衛生投入。醫療服務的經濟補償主要包括政府補助和業務收入兩大部分，并以業務收入為主體。而醫院的業務收入中以診療服務費、檢查費和藥費為主。要控制藥費上揚過快的問題，絕不僅僅是控制藥費占業務收入的比值就能解決，如果盲目考評，必然會導致檢查費等的激長。要真正解決“以藥養醫”問題，首先是政府增加對衛生的投入，增加其在醫療機構中的補償比例，為保證基本醫療服務提供必要的物質基礎。國內外歷史經驗均已表明，只有使政府財政投入在衛生總費用中保持相當高的比例，才能對抑制衛生總費用的攀升起到實質性的宏觀調控作用［7］。

（2）近一步改革醫療制度。現行醫療管理制度主要有城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度等。進一步改革醫療制度是對醫療患者的各項醫療活動項目進行控制，在醫院成本核算盈虧分析時將自費患者與公費患者區分開來，對公費醫療部分按效率指標控制盈余提成，可以協助公費醫療改革的合理化，消除自、公費病人的住院日差異。

（3）在全民逐步建立醫療保險的前提下，當地應根據不同特征建立以DRGs為基礎的支付體系。醫療保險第三方如人力資源與社會保障局，通過引入疾病診斷相關組（DRGs）作為醫療保險的付費方式來約束醫院的費用，促使醫院采用臨床路徑，從而降低平均住院天數。

（4）醫院內部加強質量控制，進一步查找影響平均住院日的不合理流程。通過多學科合作確定診治方案，建立合理的臨床路徑，避免因收治不合適科室、頻繁轉診而增加住院日。

（5）建立合理的補償機制，急診、非急診收支雖在住院日沒有差異，但在付出的勞動強度及服務存在差異，如采用床日費用支付方式應考慮該因素。分析發現有無并發癥對甲狀腺癌患者的平均住院日差異沒有統計學意義，不符合實際情況，提示該院的病案管理或醫療質量管理存在缺陷，有待進一步分析。

1.楊揚.醫院平均住院日的影響因素分析及相關性研究.中華醫院管理雜志，2009，23（6）：421-423.

2.劉曉光.縮短平均住院日是一個系統的工程.醫院院長論壇，2008，1：182-19.

3.肖大為，姚英強，關開慧.超長住院日對平均住院日的影響.中國醫院統計，2006，13（3）：264-265.

4.高筠，曹秀堂，索繼江，等.醫院感染對患者平均住院日和住院費用影響分析.解放軍醫院管理雜志，2007，14（2）：129-131.

5.楊彩霞，孫廣恭，常艷群，等.腦梗死患者住院費用影響因素分析.中國衛生統計，2011，28（6）：706-707.

6.李勁松，徐衛國.綜合性醫院合理縮短平均住院日的措施探討.中國醫院，2008，12（10）：20-22.

7.李思睿，項耀鈞，楊揚，等.醫院合理縮短術前平均住院日的影響因素研究.中國醫院，2008，12（10）：69-70.

（責任編輯：劉 壯）

1.石河子大學醫學院預防醫學系（832003）

2.石河子大學醫學院第一附屬醫院（832003）

3.山東省腫瘤醫院（250117）

4.濱州醫學院（264003）

△通信作者：馬利，E-mail：mali7273＠aliyun.com