神經導航輔助下穿刺治療高血壓性腦出血體會

王文犀，王新亮，龐志紅，張文坡，盧進發，郭立剛

(解放軍二五二醫院 神經外科，河北保定071000)

神經導航輔助下穿刺治療高血壓性腦出血體會

王文犀，王新亮，龐志紅，張文坡，盧進發，郭立剛

(解放軍二五二醫院 神經外科，河北保定071000)

高血壓腦出血在我國是最常見腦血管病之一，高血壓腦出血約占急性腦血管病的20%～30%，其病死率和致殘率均占腦血管病的首位，國內流行病學調查表明其發病率為50～80/10萬人。隨著高血壓病逐年增多，高血壓性腦出血已成為世界人口三大死亡疾病之一。本文總結神經導航引導下血腫穿刺引流治療高血壓性腦出血療效，現將治療體會分析如下。

1 一般資料

我科2012年5月～2014年3月共收治腦出血病人539例，選擇其中入科時間發病后4～8h,有明確高血壓病史，血腫量>30mL,血腫位于底節區的患者，排除已出現腦疝患者，此外凝血功能障礙、動脈瘤、動靜脈畸形及其他非高血壓性腦出血患者也予以排除。本組男性13例，女性9例，年齡33～79歲，平均53.2歲。發病前均有高血壓病史1～36年，左側出血8例，右側出血14例，基底節區出血20例，丘腦出血2例，術前有不同程度偏癱、失語等。血腫量按多田方程計算為35～80mL。

2 手術方法

術前進行2～3mm頭顱CT薄掃至鼻尖處，取數據后輸入博醫來導航工作站進行術前計劃：確認出血部位、血腫大小，確定穿刺點和靶點(血腫長軸后三分之二位置與橫軸的交點)。采用改良導航輔助下血腫穿刺引流方法，在局麻下將硬質穿刺引流針準確穿刺至靶點，取出針芯后用注射器抽吸血腫，然后接管引流夾閉2h后開放引流，尿激酶4W單位溶于生理鹽水腔內注射，1～2次/日，夾閉2～3h開放，如出現血壓升高、瞳孔變化等不能耐受情況可提前開放引流管，注射尿激酶時間最好選在應用甘露醇后，血腫殘量<10mL拔除穿刺針，每日復查頭顱CT以了解血腫清除情況并調整穿刺針方向，使穿刺針側孔面向血腫量多的方向。

3 結果

本組患者手術時間均為出血后6～12h，術中血腫抽吸率為(52.86±10.25)%，其中2例患者一次穿刺抽吸完全，拔除穿刺針，僅余少量殘留，15例2d拔除穿刺針，5例患者3d拔除穿刺針，1例5d后拔除穿刺針，1例患者出現腦疝，復查CT顯示血腫增大轉為開顱血腫清除去骨瓣減壓。

4 討論

高血壓腦出血是神經內外科常見急危重癥之一，致殘率高，甚至由于治療不當或治療不及時導致許多患者死亡。高血壓腦出血對腦組織造成的損傷是通過血腫的占位效應直接壓迫腦神經細胞，導致缺血、水腫變性和不可逆性細胞死亡。手術仍是目前治療高血壓腦出血的主導方案，其治療目的是清除血腫、降低顱內高壓、減少血腫對腦組織的損傷。目前國內外各中心治療高血壓性腦出血通常采用常規開顱去骨瓣、鎖孔法、立體定向穿刺、CT導引下穿刺、內鏡輔助血腫清除等方法，并無統一治療標準。與其他穿刺方法相比，導航輔助下血腫穿刺引流，操作簡便、血腫定位準確，術中可以根據病情的需要調整靶點選擇，以利于排除血腫，早期解除腦組織受壓的因素，將不可視靶點變為可視靶點，術中可實時準確顯示手術部位和靶灶的三維空間位置，顯示術野周圍結構，及時調整手術方向，將手術的創傷降低到最低限度，從而減少手術的并發癥。同時精確的定位，是抽吸的先決條件，可以最大限度的減輕醫源性損傷，為降低死亡率和病殘率，改善患者的神經功能和提高生存質量提供最基本的保障。本組術中抽吸率達到(52.86±10.25)%，與國內其他中心結果相當，血腫穿刺和抽吸時可以保證操作在血腫腔內進行，減少了損傷周圍腦組織的可能，而且術后血腫周圍腦水腫的發生率低，程度明顯減輕。 手術時間的選擇一般在發病后6～12h之間，有研究認為：神經元 受壓超過12h，損傷就不可逆轉。在發病的6h內，患者的血壓容易波動，不易控制，再加上過多的搬動可使再出血的概率增加。在12h內清除血腫可盡快緩解顱高壓，解除血腫對腦組織的壓迫，使腦組織的灌注盡快恢復，減少腦的缺血性損傷，并可減少血液分解產物釋放的多種生物活性物質，減輕腦水腫及腦損傷的程度。

[1]Liu M,Wu B,Wang WZ,et al.Stroke in China：epidemiology，prvevention，and management strategies.Lancet Neurol，2007,6:456-464.

[2]袁葛,趙繼宗.腦出血的病因學和外科治療〔J〕.國外醫學腦血管病分冊,2004,12(5):337-340.

[3]王文犀,荊鴻道,王新亮.神經導航下血腫穿刺碎吸方法改進[J]醫療裝備,2011,24(5):22.

[4]王文犀,荊鴻道,王新亮.神經導航血腫穿刺“參考架”的改良[J]醫療裝備,2011,24(9):34.

[5]李恩,崔丙周.外科治療基底節區高血壓腦出血56例分析[J].中國實用神經疾病雜志,2011,14(7)：63-64.

[6] Zheng Jiesheng,Yang Fang,Xu Qingsheng,et,al.Treatment of Hypertensive Intracerebral Hemorrhage Through Keyhole Transsylvian Approach[J].The Journal of Craniofacial Surgery,2010,4(21):1210-1212.

[7]陸川,陳茂華,林建虎.治療高血壓性腦出血療效比較[J].浙江臨床醫學,2014,16(2):188-190.

[8]太田富雄,編著.腦神經外科學[M].第九版,京都:日本金芳堂出版社,2004,420-671.

2014-05-19

R651.1

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1002-2376(2014)09-0050-02