0.5%布比卡因復合舒芬太尼腰-硬聯合麻醉在急診剖宮產術中的應用

袁浩雄 曾美玉

急診剖宮產手術時麻醉醫師必須充分考慮妊娠婦女生理上的一系列變化對母體和胎兒帶來的影響，準確掌握病變特征，選擇合理的麻醉藥物和麻醉方法，確保母子安全，順利完成手術[1]。產科麻醉方法目前常用腰硬聯合麻醉，該方法具有起效快、效果好和作用時間可任意延長等優點[2]。本研究旨在觀察實施腰麻時復合應用布比卡因和舒芬太尼在剖宮產術中的應用效果，為臨床用藥提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級急診行剖宮產手術單胎產婦60例，隨機分為A組和B組，各30例。A組平均年齡(26.3±2.7)歲，體重(61.4±8.5)kg，手術時間(60.1±7.2)min，B組平均年齡(25.8±3.5)歲，體重(61.9±5.8)kg，手術時間(59.7±5.1)min。兩組患者年齡、體重、手術時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。排除子癇前期、糖尿病、心臟病及其它妊娠合并癥產婦，均無腰麻禁忌證。

1.2 麻醉方法 術前肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。入室后開放上肢靜脈通道快速靜滴4%琥珀酰明膠500 mL。麻醉中持續給產婦吸氧，氧流量為2 L/min。邁瑞PM 7000多功能監護儀常規監測血壓、心率、血氧飽和度。所以產婦取右側臥位，在L2～3進行穿刺，穿刺針的斜面偏向頭側，腰穿成功后注入以下藥物，A組為0.5%布比卡因1.0 mL+0.005%舒芬太尼0.5 mL混合液1.5 mL；B組為0.5%布比卡因1.5 mL；注藥時間＜15 s，然后向頭端留置硬膜外導管3 cm，平臥后患者向左傾15°～30°，每隔2 min測麻醉平面1次。如患者8 min后麻醉平面低于T8，經硬膜外導管應用2%利多卡因5 mL，如患者麻醉平面高于T8則開始手術。當患者收縮壓＜90mmHg或＜基礎血壓的20%時給予麻黃堿5～10 mg；當患者心率<50次/min時給予阿托品0.5 mg；如術中患者出現疼痛或手術醫生感覺患者腹肌緊時在硬膜外追加藥物；對其它不良反應行對癥處理。

1.3 觀察指標 (1)連續監測記錄產婦術中BP、HR、SpO2；(2)記錄患者阻滯不全的情況(產婦在術中出現與手術相關的明顯腹部不適、手術牽拉痛和宮縮痛，需靜脈輔助緩解則為阻滯不全)；(3)記錄術中硬膜外腔追加藥物次數，麻黃堿使用次數和用量；(4)記錄產婦不良反應(惡心、嘔吐、胸悶、寒戰、皮膚瘙癢等)發生情況；(5)記錄新生兒出生后 1、5 min時的Apgar評分；（6）應用改良Bromage[3]評分(0級：無運動神經阻滯；1級：不能抬腿；2級：不能彎曲膝部；3級：不能彎曲踝關節)。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 13.0統計學軟件進行處理，計量資料以均數±標準差()表示，采用t檢驗和方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組產婦均能順利完成實驗。兩組方法的新生兒的1、5 min時的Apgar評分均在8分以上，差異均無統計學意義(P＞0.05)；兩組方法麻醉阻滯不全例數均無統計學意義(P＞0.05)。A組在追加藥物(利多卡因)次數、麻黃堿使用次數和藥量均比B組明顯減少，差異有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01)；下肢肌力恢復到Bromage評分為0級時間短于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。在兩組不良反應的比較中，A組在術中低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐、胸悶、寒戰發生率比B組的低，差異有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01)。兩組出現皮膚瘙癢的例數比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組用藥情況、Apgar評分、阻滯不全例數、下肢肌力恢復Bromage 0分時間比較(，n=30)

表1 兩組用藥情況、Apgar評分、阻滯不全例數、下肢肌力恢復Bromage 0分時間比較(，n=30)

注：與B組比較，aP＜0.05,bP＜0.01

組別 追加利多卡因[n(%)]麻黃堿使用[n(%)]麻黃堿平均用量(mg) 阿氏評分 阻滯不全（n） 下肢肌力恢復Bromage 0分時間(min)1 min 5 min A組 2(6.7)b 3(10)b 4.5±1.5a 8.1±1.2 9.8±0.5 1 65±25a B組 6(20) 14(46.7) 9.6±1.3 8.2±1.3 9.7±0.4 2 113±35

表2 兩組產婦不良反應比較[n(%)]

3 討論

近幾年來，國內外對腰麻硬膜外聯合麻醉(CSE)技術進行了深入細致的研究。現在大多認為CSE可以作為產科麻醉的首選方法。它結合了腰麻和硬膜外麻醉的優點，又避免了二者的缺點。但腰麻硬膜外聯合麻醉在產婦中應用時低血壓、心率緩慢、呼吸抑制、惡心、嘔吐等并發癥的發生率仍然較高。原因如下：(1)阻滯交感神經節前神經纖維，擴張小動脈，降低周圍血管阻力，同時使血液淤積于周圍血管，減少靜脈回心血量，進一步使患者心排血量下降、血壓下降；(2)阻滯交感神經，迷走神經呈相對亢進所致[4]，引起心率緩慢；(3)阻滯平面過高，影響膈肌和肋間肌收縮，導致呼吸抑制；(4)血壓過低造成腦缺氧，導致惡心、嘔吐；(5)產婦的特殊生理改變[5]。據文獻報道減少布比卡因劑量可以減少產婦低血壓、心率緩慢和惡心嘔吐等并發癥的發生率[6-7]。舒芬太尼是新型μ受體激動劑，鎮痛作用為芬太尼的5～10倍[8]，但惡心、嘔吐發生率較低[9]。局部麻醉藥與阿片類藥物聯合在產生良好的鎮痛效果的同時，可降低兩種藥物的用量、減少藥物的毒性和副作用[10]，其機制可能是阿片類藥物可與脊髓背角的阿片受體結合，激活腦干下行性痛覺調制系統，而局部麻醉藥則阻滯疼痛信息經脊神經根傳入中樞系統。兩類藥混合使用時有協同鎮痛作用。

本研究在使用舒芬太尼25μg后將布比卡因降至5 mg,和對照組比較，兩組都能順利完成手術，術中阻滯不全例數差異無統計學意義。A組的低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐發生率明顯比B組的低，這與布比卡因用量減少有關[10-11]。A組術中寒戰率明顯比B組低，這與舒芬太尼抗寒戰作用有關。在本研究中，兩組新生兒1、5 min的阿氏評分均在8分以上；說明舒芬太尼劑量為25μg對胎兒無明顯影響，而A組在術后3 h追蹤到Bromage恢復到0分時間比B組明顯縮短，說明A組產婦肌力恢復更快，可以更早下床活動。

總之，應用小劑量布比卡因復合舒芬太尼腰麻-硬膜外聯合麻醉于急診剖宮產術，麻醉效果滿意，副作用少，有一定臨床意義。

[1]曾邦雄.急診麻醉學[M].北京：人民衛生出版社，2001：327.

[2]李樹人.麻醉意外與操作失誤的救治及教訓[M].北京:人民衛生出版社，2009：297.

[3]Bromage PR.A comparison of the hydrochloride and carbon dioxide salts of lidocaine and prilocaine in epidural analgesia[J].Acta Anaesthesiol Scand,1965(Suppl),16:55-69.

[4]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2003：1088.

[5]孫增勤，沈七襄.麻醉失誤與防范[M].2版.北京：科學技術文獻出版社，2004：276.

[6]曹建平，徐建國.小劑量布比卡因復合芬太尼腰麻的臨床應用[J].臨床麻醉學雜志，2003，19(6)：338-339.

[7]Van De Velde M,Van Schoubroeck D,Jani J ,et al.Combined spinalepidural anesthesia for cesarean delivery:dose-dependent effects of hyperbaric bupivacaine on maternal hemodynamics[J].Anesth analg,2006,103:187-190.

[8]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2003：524.

[9]Bailey PL,Streisand JB,East KA,et al.Differences in magnitude and duration of opioid-induced respiratory depression and analgesia with fentanyl and sufentanil[J].Anesth Analg,1990,70:8-15.

[10]趙波.小劑量布比卡因復合芬太尼腰-硬聯合麻醉對剖宮產產婦血流動力學的影響[J].當代醫學，2013，19（21）：36-37.

[11]Wheatley RG,Schug SA,Watson D.Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia[J].Br J Anaesth,2001,87:47-61.