超聲評價頸動脈內中膜厚度、狹窄及斑塊影響因素的比較分析

廖煥權，洪 華，王鴻軒，陳紅兵，賀涓涓，尚文錦，周曉明

頸動脈粥樣硬化(carotid artery atherosclerosis，CAA)是腦梗死的危險因素［1］。超聲能反映內中膜厚度(intima-media thickness，IMT)、狹窄及斑塊等不同的特征，對CAA 的評價具有重要價值。雖然這些特征都是CAA 的評價指標，但對反映CAA 多階段的、多種因素參與的復雜過程［2］可能代表不同的意義，本文在此進行探討。

1 資料與方法

1.1 研究人群 本研究于2008 年7 月～12月由中山大學附屬第一醫院神經科組織實施。研究對象是以志愿者形式招募的廣州市越秀區農林社區居民。招募對象入選標準:(1)年齡46～75 歲;(2)在廣州市區定居，在農林社區生活或工作;(3)自愿參與本研究。排除標準:(1)急性卒中、急性心肌梗死患者;(2)患惡性腫瘤、慢性腎功能不全、肝功能不全、血液病等嚴重疾病患者;(3)既往腦卒中患者后遺失語、肢體運動障礙者;(4)依從性差、未配合完成檢查者。研究共完整收集942 例對象的數據。

1.2 研究方法 頸動脈超聲結果由兩名有經驗的血管超聲醫生通過二維B 型超聲系統獲取(美國TOSHIBA APLIO XU 和PHILIPSHDI 5000 超聲診斷系統)。檢查部位為頸動脈分叉部近端2 cm 處至頸動脈分叉部遠端1 cm 處范圍。

1.2.1 頸動脈狹窄程度 按雙側最狹窄部位定義為研究對象的狹窄率，采用ECST 法［3］計算:狹窄程度(%)=(1－最小殘余腔直徑/頸內動脈最大狹窄處估計的最初直徑)×100%。根據狹窄程度分為無狹窄組(0%)、＜30%組和≥30%組［4］。

1.2.2 斑塊的定義及聲像性質 CAA 斑塊定義為動脈壁內IMT 局部增厚≥1.3 mm，伴或不伴有動脈管壁狹窄或血流異常信號［5］。按雙側最厚斑塊所屬聲像性質定義為研究對象的斑塊特點，分為低回聲、混合回聲和高回聲，高回聲主要為穩定性斑塊，低回聲和混合回聲為不穩定性斑塊，亦稱易損斑塊。根據斑塊聲像性質分為無斑塊組、高回聲組和低/混合回聲組。

1.2.3 頸動脈IMT 在頸動脈縱切面的聲像圖上，后側壁兩條高回聲線影之間的距離即為IMT。在每一側頸動脈分別測量以下3 處的IMT:頸總動脈點(頸動脈分叉部近端2 cm 處)、分叉部點和頸內動脈點(頸動脈分叉部遠端1 cm 處)。雙側頸動脈各位點IMT 平均后得到IMTmean。

1.3 統計學方法 使用SPSS 13.0 軟件統計分析。數值變量以描述，分類變量以n(%)描述。IMTmean 及最大斑塊厚度影響因素的單因素分析，如為數值變量采用簡單線性回歸，如為分類變量采用獨立樣本t 檢驗。狹窄程度及斑塊聲像性質影響因素的單因素分析，如為數值變量采用單因素方差分析(one-way ANOVA)，有統計學差異的兩兩比較使用LSD-t 檢驗;如為分類變量采用獨立樣本χ2檢驗，有統計學差異的兩兩比較使用χ2分割。IMTmean 及最大斑塊厚度影響因素的多因素分析采用多重線性回歸，頸動脈狹窄及易損斑塊影響因素的多因素分析采用兩分類Logistic 回歸。P＜0.05(雙側)認為分析結果有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲評價頸動脈內中膜厚度、狹窄及斑塊影響因素的單因素分析 IMTmean 及最大斑塊厚度影響因素的單因素分析(見表1、表2)。結果提示:年齡、男性、吸煙、飲酒、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、心臟病史、卒中病史、腰臀比、體重指數、收縮壓、舒張壓、甘油三酯、高密度脂蛋白(降低)、低密度脂蛋白、空腹血糖均是IMTmean 增高的危險因素;而年齡、男性、吸煙、飲酒、心臟病史、腰臀比、收縮壓、舒張壓、膽固醇、高密度脂蛋白(降低)、低密度脂蛋白、空腹血糖是最大斑塊厚度增高的危險因素。狹窄程度及斑塊聲像性質影響因素的單因素分析(見表3、表4)。結果顯示年齡、男性、吸煙、飲酒、糖尿病史、高脂血癥史、心臟病史、卒中病史、腰臀比、體重指數、收縮壓、舒張壓、甘油三酯、高密度脂蛋白(降低)、低密度脂蛋白是頸動脈狹窄的危險因素;年齡、吸煙、高血壓史、糖尿病史、心臟病史、卒中病史、腰臀比、體重指數、收縮壓、高密度脂蛋白(降低)是頸動脈易損斑塊的危險因素。

表1 IMTmean 及最大斑塊厚度影響因素數值變量的簡單線性回歸分析

表2 IMTmean 及最大斑塊厚度影響因素分類變量的獨立樣本t 檢驗

表3 狹窄程度影響因素的單因素分析

表4 斑塊聲像性質影響因素的單因素分析

2.2 超聲評價頸動脈內中膜厚度、狹窄及斑塊影響因素的多因素分析 多因素分析校正混雜因素的影響后，年齡、男性、吸煙、高血壓病史、卒中病史、腰臀比、收縮壓、低密度脂蛋白是IMTmean 的獨立危險因素(P＜0.05)，解釋了其60.7%的變化。年齡、吸煙、腰臀比、收縮壓、高密度脂蛋白(降低)、低密度脂蛋白是頸動脈狹窄的獨立危險因素(P＜0.05)，解釋了其32.6%的變化。年齡、吸煙、收縮壓、高密度脂蛋白(降低)、低密度脂蛋白是最大斑塊厚度的獨立危險因素(P＜0.05)，解釋了其30.5%的變化。年齡、吸煙、低密度脂蛋白是易損斑塊的獨立危險因素(P＜0.05)，解釋了其15.8%的變化。

3 討論

超聲具有無創、價廉、簡單易行、重復性好等優點［6］。頸動脈IMT、狹窄及斑塊等指標已成為評價CAA 的重要方法。IMT 是動脈壁病變的主要指標［7］。在CAA 基礎上，頸動脈狹窄致遠端血流灌注不足以及斑塊破損形成血栓是腦梗死的重要發病機制。低回聲、無回聲或混合回聲斑塊主要由沉積的膽固醇、壞死組織及斑塊內出血等構成，該類型斑塊具有不穩定性［8］。

有研究在不同人群中肯定了超聲評價的CAA各項指標與卒中的關系［9，10］。然而CAA 是多階段的、多種因素參與的復雜過程［2］，超聲評價的不同指標可能代表不同的意義，其影響因素也應有所不同。本研究探討了CAA 內中膜厚度、狹窄及斑塊的影響因素。多因素回歸分析校正混雜因素的影響后，結果發現傳統危險因素與CAA 各指標的關系并不完全一致。其中與IMTmean 的關系最大，解釋了其60.7%的變化。其次是頸動脈狹窄和最大斑塊厚度，分別解釋了其32.6%及30.5%的變化。與易損斑塊的關系較小，只解釋了其15.8%的變化。因此，超聲評價的CAA 內中膜厚度、狹窄及斑塊等指標具有其各自的特征及決定因素，反映了動脈粥樣硬化不同的病理生理過程。IMT 代表了動脈管壁的負擔，更多地反映了高血壓下動脈壁內皮損傷及脂質沉積等目前公認的動脈粥樣硬化的傳統危險因素的作用［11］。相比之下，狹窄、斑塊的形成可能更多地與炎癥、氧化反應、平滑肌細胞增生的關系更為密切［2］。易損斑塊的出現則可能代表了動脈粥樣硬化更晚的階段，與斑塊破裂、內出血、血栓形成等有關。本文作者在之前的研究中按斑塊聲像性質進行非比例分層隨機抽樣，抽取了142 例對象，采用酶聯免疫吸附試驗測定血清新蝶呤濃度。后者主要由單核巨噬細胞在被活化的T 淋巴細胞所產生的γ-IFN 刺激下分泌產生，是單核巨噬細胞活性增強的一個特異性標志物。結果發現低/混合回聲斑塊組新蝶呤水平明顯高于高回聲斑塊組及無斑塊組。多因素校正后，新蝶呤仍然是預測易損斑塊的獨立因素［12］。提示炎癥反應在頸動脈粥樣硬化易損斑塊形成中具有重要作用。

綜上所述，超聲評價的CAA 各指標與傳統危險因素的關系并不完全一致。綜合評價CAA 的各項指標，將更加全面、綜合地對研究對象進行危險分層，也有助于更加明確對動脈粥樣硬化病理生理過程的認識。

［1］Hunt KJ，Evans GW，Folsom AR，et al.Acoustic shadowing on B-mode ultrasound of the carotid artery predicts ischemic stroke:the atherosclerosis risk in communities(ARIC)study［J］.Stroke，2001，32(5):1120－1126.

［2］Hegele RA.The pathogenesis of atherosclerosis［J］.Clin Chim Acta，1996，246(1):21－38.

［3］Staikov IN，Arnold M，Mattle HP，et al.Comparison of the ECST，CC，and NASCET grading methods and ultrasound for assessing carotid stenosis.European Carotid Surgery Trial.North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial［J］.J Neurol，2000，247(9):681－686.

［4］Setacci C，Chisci E，Setacci F，et al.Grading carotid intrastent restenosis:a 6-year follow-up study［J］.Stroke，2008，39(4):1189－1196.

［5］Ebrahim S，Papacosta O，Whincup P，et al.Carotid plaque，intima media thickness，cardiovascular risk factors，and prevalent cardiovascular disease in men and women:the British Regional Heart Study［J］.Stroke，1999，30(4):841－850.

［6］Joakimsen O，Bonaa KH，Stensland-Bugge E.Reproducibility of ultrasound assessment of carotid plaque occurrence，thickness，and morphology.The tromso study［J］.Stroke，1997，28(11):2201－2207.

［7］Cobble M，Bale B.Carotid intima-media thickness:knowledge and application to everyday practice［J］.Postgrad Med，2010，122(1):10－18.

［8］Schulte-Altedorneburg G，Droste DW，Haas N，et al.Preoperative Bmode ultrasound plaque appearance compared with carotid endarterectomy specimen histology［J］.Acta Neurol Scand，2000，101(3):188－194.

［9］Silvestrini M，Cagnetti C，Pasqualetti P，et al.Carotid wall thickness and stroke risk in patients with asymptomatic internal carotid stenosis［J］.Atherosclerosis，2010，210(1):452－457.

［10］Gomez CR.Carotid plaque morphology and risk for stroke［J］.Stroke，1990，21(1):148－151.

［11］Stary HC，Chandler AB，Glagov S，et al.A definition of initial，fatty streak，and intermediate lesions of atherosclerosis.A report from the committee on vascular lesions of the council on arteriosclerosis，American heart association［J］.Circulation，1994，89(5):2462－2478.

［12］廖煥權，洪 華，王鴻軒，等.新蝶呤與社區人群頸動脈粥樣硬化斑塊穩定性的關系探討［J］.廣東醫學，2011，32(10):1267－1270.