脫髓鞘型和軸索型吉蘭-巴雷綜合征的臨床及電生理研究

李 勝，趙佩佩，宋春莉，鄭珊珊，臧麗麗，朱 靜，沈玫彤，齊中華

根據電生理學和病理學表現，吉蘭-巴雷綜合征(GBS)主要分為兩種亞型:(1)脫髓鞘型，即以節段性脫髓鞘為主的急性炎性脫髓鞘性多發性神經病(AIDP);(2)軸索型，即以軸索損害為主的急性運動軸索型神經病(AMAN)［1］。這兩種GBS 亞型的發病率不僅存在地理分布差異，而且具有不同的發病機制、病理特征及預后，因此識別這些亞型具有重要臨床意義［2］。

本研究比較脫髓鞘型和軸索型GBS 臨床特征的差異，以期為臨床鑒別這兩種GBS 電生理亞型尋求特異性的指標。

1 資料和方法

1.1 研究對象 回顧性分析2002 年1 月～2011 年12月我院收治的237 例GBS 患者的病歷資料，所有患者均符合GBS 臨床診斷標準［3］。排除Miller-Fisher 綜合征以及因各種原因未行電生理學檢查的患者，最終入組149 例。

1.2 電生理學檢測和分型診斷標準 所有患者在發病2 w 內完成神經傳導速度檢查。GBS 電生理分型采用Ho 標準［1］。

1.3 臨床觀察指標(1)流行病學特點:包括性別、年齡、城鄉分布、發病季節和前驅事件。(2)臨床表現:包括首發癥狀、感覺障礙、腱反射減弱或消失、腦神經受累、自主神經功能障礙、神經功能缺損的嚴重程度、呼吸衰竭、并發癥、發病到入院時間、病情達峰時間、住院時間、死亡率。神經功能障礙程度采用英國醫學研究理事會(MRC)評分標準［4］。(3)治療方法:包括靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)、血漿置換(PE)和激素。

1.4 統計學處理 采用SPSS l7.0 軟件包對數據進行統計處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，符合正態分布且方差齊者比較采用t 檢驗，不符合正態分布者比較采用秩和檢驗;計數資料的比較采用卡方檢驗、Fisher 確切概率法。以P ﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 電生理學分型結果 149 例GBS 患者中，脫髓鞘型67 例(45%)，軸索型47 例(32%);另有35 例(23%)患者為未分類型，其電生理檢查正常或僅輕度異常，不能完全符合AIDP 與AMAN 診斷標準，且臨床癥狀較輕微，高峰時平均MRC 評分為49.7 分，出院時平均MRC 評分為58.9 分，預后良好。

2.2 脫髓鞘型和軸索型兩組流行病學特點比較 脫髓鞘型組中男性37 例(55.2%)，女性30 例(44.8%);軸索型組中男性34 例(72.3%)，女性13 例(27.7%)。脫髓鞘型組平均年齡(46.1±19.1)歲;軸索型組平均年齡(45.1±15.6)歲。脫髓鞘型組中城鎮居民49 例(73.1%)，農村居民18 例(26.9%);軸索型組中城鎮居民39 例(83.0%)，農村居民8例(17.0%)。脫髓鞘型組中春、夏、秋、冬四季發病者分別為13 例(19.4%)、19 例(28.4%)、15 例(22.4%)和20 例(29.9%);軸索型組則分別為11 例(23.4%)、14 例(29.8%)、9 例(19.1%)和13 例(27.7%)。脫髓鞘型組有前驅上呼吸道感染史、腹瀉史者分別為36 例(53.7%)和15例(22.4%);軸索型組則分別為25 例(53.2%)和14 例(29.8%)。兩組患者在性別、年齡、城鄉分布、發病季節以及前驅感染的發生率方面比較差異均無統計學意義(P 分別＞0.05)。

2.3 脫髓鞘型和軸索型兩組臨床表現的比較 兩組患者在首發癥狀、感覺障礙、腱反射改變、腦神經損害、自主神經功能障礙、呼吸衰竭以及并發癥發生率方面比較差異均無統計學意義(見表1)。軸索型發病到入院時間明顯短于脫髓鞘型(P＜0.05)，但兩組病情達高峰時間、住院時間差異均無統計學意義(P 分別＞0.05)(見表2)。兩組患者在入院時、病情高峰期、出院時3 個時間點平均MRC 評分比較差異均無統計學意義(P 分別＞0.05)。脫髓鞘型住院期間死亡1例(1.5%)，軸索型無死亡病例，死亡率比較差異無統計學意義(P=1.000)。

2.4 脫髓鞘型和軸索型兩組治療方法的比較 脫髓鞘型中IVIG 治療5 例(7.5%)、激素治療30 例(44.8%)、IVIG和激素聯合治療28 例(41.8%)，IVIG 和PE 聯合治療1 例(1.5%)，僅接受神經營養對癥支持治療3 例(4.5%);軸索型中IVIG 治療6 例(12.8%)、激素治療11 例(23.4%)、IVIG 和激素聯合治療28 例(59.6%)，PE 和激素聯合治療1例(2.1%)，IVIG、PE 以及激素聯合治療1 例(2.1%)。兩組治療方法構成比差異無統計學意義(χ2=6.315，P=0.091)。

表1 脫髓鞘型與軸索型GBS 患者臨床表現的比較［n(%)］

表2 脫髓鞘型和軸索型GBS 病情進展方式的比較(±s)

表2 脫髓鞘型和軸索型GBS 病情進展方式的比較(±s)

注:秩和檢驗:與脫髓鞘型比較#P＜0.05;與入院時比較* P＜0.05;與高峰時比較△P＜0.05;與入院時比較▽P＜0.05

3 討論

3.1 脫髓鞘型與軸索型GBS 的流行病學特點 本研究中的GBS 患者以脫髓鞘型為多(45%)，軸索型次之(32%)。已有研究證實在北美和歐洲脫髓鞘型占絕大多數，軸索型僅約5%，而在中國、日本及中南美洲軸索型則占30%～47%［2］。印度的一項研究［5］發現軸索型平均發病年齡明顯早于脫髓鞘型，而本研究以及其他幾項研究［6，7］結果提示二者的平均發病年齡并無明顯差別。上述研究結果的差異除了與各亞型地區分布不同有關，可能也與研究對象的年齡范圍不同相關。我國北方地區［8］和孟加拉國［9］的兩項研究均顯示:GBS 患者以軸索型居多，好發于農村地區的兒童及青少年，且多有空腸彎曲桿菌引起的腹瀉前驅感染史。伊朗的一項研究［10］則顯示胃腸道前驅感染與GBS 電生理分型并無明顯關聯。

本研究中脫髓鞘型和軸索型患者均以城鎮居民為主，但兩組之間上呼吸道感染或腹瀉的發病率無明顯差異(見表1)。對于GBS 各亞型的病因學研究有待進一步深入。

3.2 脫髓鞘型與軸索型GBS 的臨床表現 Hiraga等［11］發現脫髓鞘型和軸索型的病情進展形式不同，軸索型進展較快，早期即達高峰，而脫髓鞘型的病情在入院后仍可緩慢進展。Dhar 等［12］發現軸索型較其他類型從發病到入院的時間以及病情達峰時間更短。巴西的一項新近研究［13］顯示發病10 d 內達高峰者在脫髓鞘型中占42.4%，而在軸索型中則高達84.6%。

本研究也發現，軸索型從發病到入院的時間明顯短于脫髓鞘型(見表2)，提示軸索型起病可能更為急驟。國外有研究發現軸索型患者更容易進展為完全的四肢癱瘓［12］。國內侯世芳等的研究［7］也提示軸索型高峰期神經功能損害程度更為嚴重。但也有研究［10，13］證實脫髓鞘型和軸索型在高峰期GBS 殘疾評分并無顯著差異，這與本研究中的結果(見表2)相近似。推測上述研究結果的差異可能是因為抗神經節苷脂抗體所致的軸索損害程度并不相同，輕者僅表現為郎飛結可逆性功能障礙，重者出現完全的軸索變性。另外，嚴重的脫髓鞘后也可以繼發軸索變性。

本研究結果(見表1)表明脫髓鞘型和軸索型的腦神經受累及自主神經功能損害的發生率均無顯著差異，與以往的研究［7，13］結果相似。Dhar 等［12］報道軸索型以及神經失電位的患者較其他類型更需要機械輔助通氣，其所需的通氣時間也更長。但也有研究認為脫髓鞘型需要機械通氣的風險更高［14］。本研究發現脫髓鞘型和軸索型呼吸衰竭的發生率無明顯差異(見表2)，這與伊朗［10］及印度［13］的兩項研究結論相似。

3.3 脫髓鞘型與軸索型GBS 的預后 以往研究曾認為軸索型死亡率高，臨床恢復較慢，預后較差［7，9，10，12］。本研究中(見表2)脫髓鞘型與軸索型患者出院時MRC 評分和在院死亡率均無顯著差異，提示二者的短期預后相似。目前認為軸索型存在快速恢復和延遲恢復兩種臨床恢復類型;快速恢復型可能的病理生理機制有:(1)免疫介導的損傷主要局限于運動神經末梢;(2)郎飛結免疫介導的生理性傳導阻滯;(3)側支再生［6］。一項印度兒童GBS 研究［13］顯示發病6 個月后脫髓鞘型與軸索型患者均獲痊愈。Dhar 等［12］的研究表明即便是經歷過ICU 治療和機械通氣的重癥軸索型患者在發病多年之后也能獲得實質性的功能改善。Hiraga 等［6］發現發病6 個月后仍需扶行的軸索型患者，最終都能恢復獨立行走，時間最長者歷經57 個月，認為脫髓鞘型與軸索型的長期預后可以相仿［6］。

總之，本研究結果提示脫髓鞘型較軸索型可能起病更為急驟，但并非病情更為嚴重的指標。

［1］Ho TW，Mishu B，Li CY，et al.Guillain-Barresyndrome in northern China.Relationship to campylobacter jejuni infection and anti-glycolipid antibodies［J］.Brain，1995，118(3):597－605.

［2］Hughes RA，Cornblath DR.Guillain-Barre syndrome［J］.Lancet，2005，366(9497):1653－1666.

［3］Asbury AK，Cornblath DR.Assessment of current diagnostic criteriafor Guillain-Barre syndrome［J］.Ann Neurol，1990，27:21－24.

［4］Kleyweg RP，van der Meche FG，Schmitz PI.Interobserver agreement in the assessment of muscle strength and functional abilities in Guillain-Barre syndrome［J］.Muscle Nerve，1991，14(11):1103－1109.

［5］Sharma A，Lal V，Modi M，et al.Campylobacter jejuni infection in Guillain-Barré syndrome:a prospective case control study in a tertiary care hospital［J］.Neurol India，2011，59(5):717－721.

［6］Hiraga A，Mori M，Ogawara K，et al.Recovery patterns and long term prognosis for axonal Guillain-Barre syndrome［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76(5):719－722.

［7］侯世芳，秦紹森，劉銀紅，等.脫髓鞘型與軸索型吉蘭-巴雷綜合征的臨床對比研究［J］.中國神經精神疾病雜志，2009，35(5):273－275.

［8］McKhann GM，Cornblath DR，Griffin JW，et al.Acute motor axonal neuropathy:a frequent cause of acute flaccid paralysis in China［J］.Ann Neurol，1993，33(4):333－342.

［9］Islam Z，Jacobs BC，van Belkum A，et al.Axonal variant of Guillain-Barre syndromeassociated with Campylobacter infection in Bangladesh［J］.Neurology，2010，74(7):581－587.

［10］Arami MA，Yazdchi M，Khandaghi R.Epidemiology and characteristics of Guillain-Barresyndrome in the northwest of Iran［J］.Ann Saudi Med，2006，26(1):22－27.

［11］Hiraga A，Mori M，Ogawara K，Hattori T，et al.Differences in patterns of progression in demyelinating and axonal Guillain-Barr syndromes［J］.Neurology，2003，61(4):471－474.

［12］Dhar R，Stitt L，Hahn AF.The morbidity and outcome of patients with Guillain-Barre syndrome admitted to the intensive care unit［J］.J Neurol Sci，2008，264(1):121－128.

［13］Kannan MA，Ch RK，Jabeen SA，et al.Clinical，electrophysiological subtypes and antiganglioside antibodies in childhood Guillain-Barre syndrome［J］.Neurol India，2011，59(5):727－732.

［14］Durand MC，Porcher R，Orlikowski D，et al.Clinical and electrophysiological predictors of respiratory failure in Guillain-Barre syndrome:a prospective study［J］.Lancet Neurol，2006，5(12):1021－1028.