不同海拔地區急性腦梗死患者血清基質金屬蛋白酶-2 與超敏C 反應蛋白的變化

梅 利，吳世政，張淑坤

腦梗死是腦部血液供應障礙，腦組織缺血、缺氧，導致壞死，出現相應的神經功能缺損。MMP-2是一組可消化細胞外基質的重要酶類，參與ACI 的病理過程。hsCRP 水平與缺血性腦卒中的發病相關，腦梗死面積越大，神經功能障礙越重，其hsCRP水平升高更明顯［1］。本文通過研究ACI 患者血清中MMP-2 和hsCRP 水平與不同海拔的相關性，早期識別和干預急性高原腦梗死。

1 資料與方法

1.1 資料 3 個地區ACI 患者分別為49、43、47 例，為3 個地區2012 年3 月～2013 年10 月住院患者，發病均在48 h 之內，男性分別29、23、23 例;女性分別20、20、24 例，年齡45～86 歲。均符合1995 年全國第四屆腦血管病會議制定的腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(CNFDS)［2］。3個地區ACI 重型(31～45 分)分別為15、15、17 例;中型(16～30 分)14、17、16 例;輕型(0～15 分)17、14、17 例。根據頭部CT 或MRI 病灶大小，梗死體積按Pullicino 公式(長×寬×層數÷2)計算，3 個地區ACI 大梗死(病灶體積＞10 cm3)分別為15、15、16 例;中梗死(病灶體積4～10 cm3)分別為15、17、18 例;小梗死(病灶體積＜4 cm3)分別為13、17、13例。根據患者發病48 h 內和發病1 m 時的CNFDS評分數將腦梗死患者近期預后分為4 級:(1)顯著進步:發病1 m 時CNFDS 評分改善在50%～99%或完全恢復正常;(2)進步:發病1 m 時CNFDS 評分改善在16%～49%;(3)無變化:發病1 m 時CNFDS評分改善在15%以下或無恢復;(4)死亡:對照組50 例，男性分別25、28、27 例;女性分別25、22、23例;年齡42～79 歲，均來自志愿者和醫院工作者，年齡、性別構成在各組之間沒有統計學差異。排除標準:本次發病前已存在任何原因所致的神經功能缺損、生活不能自理，合并有血液病及嚴重的肝、腎功能衰竭、腫瘤、嚴重的全身感染或近期有外科手術和創傷史以及自身免疫性疾病、糖尿病、冠心病心肌梗死、房顫，周圍血管閉塞性疾病等。

1.2 方法

1.2.1 檢測項目 ACI 患者為3 個地區入院48 h 內、7 d、14 d，清晨6 時采集空腹肘靜脈血2 ml兩份，2 h 內分離血清，海西及廣漢血清保存在－30℃低溫冰箱，冰盒中運送我院，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清MMP-2 和hsCRP。MMP-2 及hsCRP 試劑盒均為德國羅氏公司所提供。對照組亦是3 個地區在體檢1 d、7 d、14 d，早6 時空腹靜脈血2 ml 兩份，方法同上，具體操作均按試劑說明書。

1.2.2 統計學方法 用SPSS13.0 統計軟件，實驗數據以均數±標準差(±s)表示，兩組間比較用成組t 檢驗，多組間比較用方差分析，相關性用Spearman 相關分析。

2 結果

2.1 不同海拔地區ACI 組與正常對照組相比，血清MMP-2、hsCRP 水平增高，隨海拔增高，ACI患者MMP-2 與hsCRP 水平增高;不同海拔ACI 患者，在病程不同時間，MMP-2 與hsCRP 水平不同，MMP-2 在7 d 時增高最明顯，而hsCRP 水平則在病程48 h 內增高明顯(見表1)。

2.2 不同海拔ACI 組血清MMP-2、hsCRP 與神經功能受損程度的關系(見表2)。

2.3 不同海拔ACI 患者血清MMP-2、hsCRP與梗死體積比較，血清hsCRP 在小梗死組無變化(見表3)。

2.4 不同海拔ACI 患者血清MMP-2、hsCRP水平與預后的關系(見表4)。

表1 不同海拔ACI 患者血清MMP-2、hsCRP 水平的比較(±s)

表1 不同海拔ACI 患者血清MMP-2、hsCRP 水平的比較(±s)

表示同海拔ACI 與對照組比較△P＜0.05;不同地區ACI 比較，表示與四川ACI 比較* P＜0.05，表示與西寧地區ACI 比較▽P＜0.05

表2 不同海拔不同程度神經功能受損患者血清MMP-2、hsCRP 水平變化(±s)

表2 不同海拔不同程度神經功能受損患者血清MMP-2、hsCRP 水平變化(±s)

同海拔ACI 中，與輕型組比較△P＜0.05;同海拔ACI 中，與中型組比較* P＜0.05

表3 不同海拔腦梗死患者血清MMP-2、hsCRP 水平與梗死體積大小比較(±s)

表3 不同海拔腦梗死患者血清MMP-2、hsCRP 水平與梗死體積大小比較(±s)

同海拔ACI，與小梗死體積組比較△P＜0.05;同海拔ACI，與中梗死體積組比較* P＜0.05

表4 不同海拔腦梗死患者血清MMP-2、hsCRP 水平與預后比較(±s)

表4 不同海拔腦梗死患者血清MMP-2、hsCRP 水平與預后比較(±s)

同海拔ACI，與無變化組比較△P＜0.05;同海拔ACI，與進步組比較* P＜0.05

3 討論

MMP-2 廣泛存在于正常人體的各個組織，特異性地將膠原降解成小的片段，分解包括彈性蛋白、層黏連蛋白等多種細胞外基質［3］。研究發現MMP-2的表達與腦微血管生成、血腦屏障的通透性改變、血腦屏障的崩潰、炎細胞浸潤密切相關。腦缺血后血腦屏障開放具有雙向性，血腦屏障在大腦中動脈阻斷后最初3 h 的開放與MMP-2 有關，而MMP-2 活性在細胞內24 h 時升高，并在5 d 后達最大值［4］。Yang［5］研究不同海拔大鼠在腦缺血后，MMP-2、9 在24 h、48 h 升高明顯。

本研究顯示，高原地區對照組血清MMP-2、hsCRP 水平高于平原，且不同海拔ACI 血清MMP-2、hsCRP 水平高于各對照組，且增高程度與海拔梯度密切相關，同時發現不同海拔ACI 組在病程48 h 內血清MMP-2 水平增高，7 d 時達高峰，后漸下降，還發現不同海拔腦梗死體積越大，神經功能缺損程度越重，血清MMP-2 和hsCRP 水平越高，預后越差。

我們推測高原缺氧、低氣壓和強紫外線等特殊環境的影響，造成神經和血管內皮細胞一系列反應導致體內環境變化，與Hagobian 研究一致［6］。在不同海拔地區各對照組血清MMP-2、hsCRP 隨梯度升高考慮炎性因子與高原缺氧引起的敏感性增高有關，在高海拔地區ACI 不僅梗死灶局部MMP-2 水平及活性增高，且相應外周血MMP-2 水平也會增高，推測其機制為，ACI 時，局部出現缺血/缺氧，作為一種信號刺激內皮細胞、膠質細胞、炎性細胞因子等激活MMP-2，導致梗死灶局部MMP-2 表達與活性增高，增高的MMP-2 降解基底膜，導致腦血管通透性增高，引起血腦屏障破壞，使局部MMP-2 及炎性產物進入外循環系統。同時，卒中也會導致全身免疫反應，使周圍循環系統炎性細胞合成和分泌MMP-2，從而使血清MMP-2 上升。

hsCRP 是重要的急性期蛋白，腦缺血后腦組織可導致炎癥介質白介素-1、6 的釋放，促進hsCRP 的合成，所以hsCRP 作為一種炎癥標記物在ACI 患者血清中的濃度增高曾被認為是ACI 的伴隨現象，即ACI 導致了hsCRP 的濃度增高。研究發現不同海拔ACI 患者hsCRP 在病程48 h 內增高明顯且高于對照組，考慮炎性因子致高原地區ACI 發病的可能機制:由于人體長期處于高寒缺氧，引起血液黏度升高、血小板聚集增強、血流阻力增加、代謝產物在局部潴留，使酸性代謝產物增多，導致血管內皮血氧供應不足而壞死脫落。當內皮細胞受損，使MMP-2、hsCRP釋放增加刺激炎性因子表達增強，導致腦組織缺血缺氧。隨海拔的增高、缺氧加劇等因素，炎性介質可激活局部血管內皮細胞和白細胞，誘導細胞表面黏附分子數量及功能明顯上調，造成白細胞與內皮細胞大量牢固的黏附，引起血管阻塞［7，8］。

研究顯示，單獨檢測血清hsCRP 水平可作為首發和再發腦血管事件的危險預測因子［9］。ACI 時，缺血造成的再灌注損傷，誘發了急性炎癥反應，加之機體處于應急狀態，血清hsCRP 水平也會升高，使得ACI 患者血清hsCRP 水升高，顯著高于正常人群，且隨著海拔增高及慢性缺氧加重，引起炎性反應增強，從而加重腦組織的損傷。高原的低壓性缺氧使人體血氧含量和血氧飽和度降低甚至導致低氧血癥，是高原環境對人體影響最明顯和最嚴重的因素［10］，這與本次研究相吻合。

高原人群長期慢性缺氧刺激機體血液代償性產生紅細胞、血紅蛋白及紅細胞壓積增加，血液黏度增高，血流減慢，使血小板聚集增強，易附于損傷的血管壁形成血栓，粘稠的血液也可直接影響腦循環的有效灌注，這可能是高原ACI 易發的主要原因［11］。因此，臨床中應注意及時抑制、減輕腦梗死后發生的炎癥反應，降低血清MMP-2、hsCRP 濃度，防止由此造成的腦組織損害。

總之，血清MMP-2、hs-CRP 參與血管內膜的炎性反應，其增高是引起腦梗死的關鍵因素之一。炎癥反應與不同海拔之間的關系，可能與高寒缺氧、環境惡劣、低氣壓有關，其相關性有待于進一步研究。

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