局部晚期宮頸癌研究進展*

李嘉吳華

局部晚期宮頸癌研究進展*

李嘉①吳華①

宮頸癌是常見的女性惡性腫瘤。在我國，大多數患者初診時病變多為中晚期，預后很差。近年來，腫瘤學專家在這方面做了大量探索，普遍認為，對中晚期腫瘤的治療應從原來的單一的以放射治療為主的治療轉變為以放療、化療、手術多種方式聯合的綜合治療模式，并取得了令人鼓舞的結果。但目前對術前輔助放療、新輔助化療、同步放化療等治療手段各有其優勢與不足，為了尋找更好的治療方法，既能提高局部晚期宮頸癌的治愈率，降低其毒副反應，又能提高患者生活質量，現對局部晚期宮頸癌治療研究現狀作一綜述。

局部晚期宮頸癌； 手術治療； 放療； 新輔助化療； 同步放化療； 綜合治療

宮頸癌是女性生殖系統常見的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率僅次于乳腺癌，嚴重危害女性的健康。據統計2008年全球宮頸癌發病人數約為529 800例，死亡人數約為275 100例，是世界范圍內女性最常見的第三大腫瘤，其中85%的病例發生在發展中國家，是女性腫瘤致死的第二位原因[1-2]。

目前宮頸癌治療手段主要包括手術、放療、化療和多種治療方式聯合的綜合治療。對于早期宮頸癌（Ⅰa～Ⅱa期），治療可選擇單純根治性手術（廣泛性子宮切除±盆腔淋巴結清掃術±腹主動脈旁淋巴結清掃術）或根治性放療，預后良好，其5年生存率達90%，對其中原發腫瘤＞4 cm的Ⅰb2～Ⅱa期患者，其主要治療手段以同步放化療為主，其次為手術（2009年NCCN指南同步放化療為Ⅰ類證據，手術則為ⅡB類證據）；而對于中期和局部晚期宮頸癌（ⅡB、ⅢA期），其治療手段仍以放射治療為主，其5年生存率徘徊在50%～70%和30%～50%之間[3]。對ⅢB-Ⅳ期則以系統的全身治療為主，預后差，5年生存率為10%～45%[4]。

目前對于局部中晚期宮頸癌，多數以放射治療為主，因其局部病變范圍較大存在大量乏氧細胞，對放療不敏感，局部控制較手術差，易出現腫瘤未控、復發及轉移，療效欠佳，預后不良，生存率低。對于局部中晚期宮頸癌，婦科和腫瘤學專家雖然經過多年的研究，但療效仍不理想，5年生存率徘徊在50%～70%和30%～50%之間，成為宮頸癌熱點研究問題[3]。

近年來，由于放療技術提高、新的化療藥物不斷研發成功和微創手術推廣，使得局部中晚期宮頸癌經治放療、化療和放化療后腫瘤分期獲得提前，使更多局部中晚期宮頸癌患者獲得手術機會。近年來，腫瘤學專家在這方面做了大量探索，普遍認為對中晚期腫瘤的治療應以放療、化療、手術多種方式聯合的綜合治療模式為主，并取得了令人鼓舞的結果，但術前輔助放療、新輔助化療、同步放化療聯合手術等治療手段各有其優勢與不足。因此，為了尋找更好的治療方法，既能提高局部晚期宮頸癌的治愈率，降低其毒副反應，又能提高患者生活質量，成為局部中晚期宮頸癌治療的研究熱點。現對局部晚期宮頸癌治療研究現狀作一綜述。

1 術前輔助放療

術前輔助放療主要包括術前腔內照射及術前體外照射治療，術前腔內放療的主要適應證為ⅠB2～ⅡA期宮頸癌，腫瘤直徑＞4 cm，具有手術指征的患者，以縮小腫瘤，減小腫瘤體積，有利于子宮旁及陰道旁的切除，降低腫瘤細胞活性及術中播散，減少局部復發，提高存活率[5]。賴淑貞等[6]對62例ⅠB～ⅡA期巨塊型宮頸癌分別行術前252锎（252Cf）中子腔內后裝放療和新輔助化療，隨機分組研究結果顯示，術前放療組與術前化療組有效率分別為90.9%、72.4%（P=0.057），組織學完全緩解率為24.2%、3.4% （P=0.02），兩組間手術時間、術后尿潴留發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；術前放療組術中出血量較多，兩組比較差異均有統計學意義（P=0.02）。

而對于局部晚期宮頸癌（locally advanced cervical cancer，LACC），即是具有不良預后因素的高危宮頸癌，廣義包括Ⅰb～Ⅳa期，狹義是指局部腫瘤腫瘤直徑≥4 cm的早期宮頸癌。由于腫瘤體積過大，范圍較廣，邊緣部分超出常規宮頸癌有效放射治療曲線范圍，使放射劑量不足，治療后復發率高，單純放療療效不好，而單純手術療效亦不理想。學者建議予全量放療（腔內照射+體外照射）后再予筋膜外全子宮切除術，認為可明顯減少盆腔復發率。但臨床療效不高，低于新輔助化療及同步放化療，目前已較少應用于臨床。Kornovski等[7]對86例ⅡB期宮頸癌分別行術前輔助放療，新輔助化療，單純放療或手術，結果顯示術前輔助放療后OS和DFS分別為76%和80%，局部和遠處復發分別為6%和14%，與單純手術相比未見明顯差異。黃萍等[8]將60例ⅠB2期和ⅡA期宮頸癌患者隨機分為單純放療組和同步放化療組，評價近期療效及毒副反應，結果提示，術前放療組和放化療組總有效率（CR+PR）分別為76.7%和93.3%，差異無統計學意義。關于術后病理完全緩解率方面，放化療組（36.7%）明顯高于放療組（13.3%），差異有統計學意義（P＜0.05）。Hu等[9]對224例ⅠB2～ⅡA2期宮頸癌患者進行隨機分組，分別行新輔助化療+腔內后裝治療、新輔助化療、腔內后裝治療，治療后化療聯合放療組、化療組、放療組的緩解率分別為62%、42%和37%，差異顯著，但3組間的5年無病生存率（DFS）、總生存率（OS）無顯著性差異。

2 新輔助化療

新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）是指患者在手術或放療前行2～3個療程的化療，主要針對局部晚期宮頸癌（LACC），其目的是縮小腫瘤體積，改善宮旁浸潤，降低腫瘤的臨床分期，讓原來不能手術的患者獲得手術機會，并且有利于腫瘤完整切除，減少術中播散及術后轉移，消滅微轉移灶和亞臨床病灶，改善長期生存。在新版的FIGO臨床實踐指南中，新輔助化療+根治性手術+輔助放化療或放療的治療模式已經被列為對腫瘤直徑≥4 cm的Ⅰb2～Ⅱa期患者的一種治療選擇。

目前用于NACT化療藥物有多種，包括順鉑、異環磷酰胺、氟尿嘧啶、博來霉素、絲裂霉素、長春新堿等，近年來，隨著新型化療藥物的研發，紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、伊立替康等藥物也在臨床上得到廣泛應用，目前宮頸癌NACT尚無標準化療方案，國內外學者傾向于以鉑類為基礎的聯合化療為最佳方案。聯合化療較單藥化療有較好的有效率及完全緩解率。常見的方案有PVB、TIP、TP、BIP、TP。近年來，較多使用的方案為紫衫醇+順鉑或紫杉醇+卡鉑，臨床有效率高，為復發或轉移宮頸癌一線化療方案。

NACT近期療效肯定，國內外臨床研究資料表明，局部晚期的宮頸癌行術前新輔助化療能顯著增加手術切除率，降低淋巴結轉移、宮旁浸潤和脈管癌栓的發生比例，但對于新輔助化療的遠期療效存在爭議，國內外文獻結論不一致。Yin等[10]對新輔助化療+手術（NACT+RS）、單純手術（RS）、同步放化療（CCRT）三種治療方式的長期生存率進行回顧性統計分析，結果顯示NACT+RS、CCRT和RS和的5年DFS分別為85.0%、77.44%和52.94%（P＜0.0001），而5年生存率分別為88.67%、80.21%和64.37%（P＜0.0001）。與單純放療、同步放化療相比，新輔助+手術組能改善患者的ⅠB2～ⅡB期宮頸癌遠期DFS和OS。Rydzewska等[11]對新輔助化療后手術與單純手術治療兩種治療方式進行了薈萃分析，結果顯示新輔助化療+手術較單純手術有較好的OS 及PFS。ACCCMA[12]對新輔助化療后手術與單純放療進行薈萃分析，結果顯示新輔助化療能明顯提高生存率，降低死亡風險。Gadducci等[13]中回顧性研究發現，以鉑類為基礎的新輔助化療后手術對ⅠB2～ⅡB宮頸癌有更好的生存獲益，術后病理反應為提示預后的獨立因素。2007年，美國婦科腫瘤學組（GOG）發表了一項RCT的結果，該研究納入了288例ⅠB2期宮頸癌患者。隨機分配到NACT+手術組±術后放療（145例）和手術±術后放療（143例），化療方案為順鉑+長春新堿，觀察NACT對生存率的影響，在隨訪62個月后，兩組的生存率、復發率幾近一致，該研究因此被提前終止。Katsumata等[14]研究，對134例ⅠB2～ⅡB期宮頸癌患者隨機行BOMP方案新輔助化療后或直接手術，但研究在進行過程中發現NACT未能提高手術的療效，甚至還有負面影響，提前終止了研究。

新輔助化療已成為局部晚期宮頸癌綜合治療的重要手段之一，其治療安全有效，降低臨床分期，使部分患者腫瘤體積縮小，提高手術切除率，延長生存期和提高生活質量，在各期治療中具有一定的意義，但仍存在一些亟待解決的問題，如標準化療方案的選擇，化療藥物敏感性的預測，給藥途徑的選擇，仍需大規模的基礎研究及大樣本的前瞻性臨床試驗進一步研究與評估。

3 同步放化療

同步放化療（concurrent chemotherapy and radiotherapy，CCR）就是在不間斷放療的同時進行化療。主要用于局部晚期宮頸癌，廣泛淋巴結轉移及全身轉移宮頸癌，復發轉移宮頸癌。其作用機制不是單純放療和放療的簡單相加，而是通過化療藥物對放射的增敏作用和對癌細胞的殺傷作用，抑制腫瘤細胞損傷后修復，減少乏氧細胞比例，促使腫瘤細胞同步進入放療敏感期，從而提高宮頸癌放療的局部控制率，減少遠處轉移和提高患者生存率。1999年先后報道由GOG、RTOG、SWOG進行的5個以順鉑為基礎的同步放化療大樣本前瞻性隨機對照臨床研究，結果提示以順鉑為基礎的同步放化療綜合治療較單純放療有明顯的生存優勢，能使宮頸癌復發及死亡風險分別下降50%和40%[15-19]。被美國國立癌癥研究院（NCI）推薦為中晚期宮頸癌治療的新標準。

根治性放療包括腔內近距離放療（ICBT）及盆腔外照射（ERBT），近年來，隨著技術的發展，腔內治療已經由原來的低劑量后裝治療過渡到高劑量后裝治療和脈沖劑量率近距離治療（PDRR），具有治療時間短、療效確切、并發癥少的優點，受到廣泛應用。而外照射方面，隨著計算機技術發展，在三維適型照射治療的基礎上誕生了調強適型放療（IMRT），對比于盆腔前后對穿野或四野箱式常規放療（CRT），可改善靶區劑量分布，減少消化道、泌尿系及骨髓的毒副作用，保護正常組織，從而較為有效地提高腫瘤的治療增益比，促進腫瘤局部控制，被認為是21世紀宮頸癌放射治療的趨勢和方向。日本Toita等[20]研究顯示，同步化療、盆腔外照射聯合高劑量腔內照射（HDR-ICBT）2年DFS及盆腔控制率分別為66%及73%，療效與低劑量腔內照射相似，但并發癥發生率降低。

同步放化療采用的化療藥物與前述的NACT的藥物基本相同，但最佳的化療方案尚不明確，單藥或藥物聯合，放化療聯合治療的適宜劑量尚未確定。目前的同步放化療方案中大多含有順鉑，順鉑是單藥治療宮頸癌最有效的化療藥物，有效率可達25%以上。Green等[15]在研究中指出，使用含有順鉑的同步放化療方案的患者生存率要高于使用不含順鉑的同步放化療方案。

同步放化療的臨床療效確切，無論回顧性研究還是前瞻性研究均認為同步放化療療效優于單純放療，且耐受性良好，能夠延長患者的無病生存期（DFS）和總生存率（OS）。大多數學者將同步放化療作為局部進展期宮頸癌的首選治療，對不能手術的局部進展型宮頸癌患者術前行同步放化療可增加手術機會。

Kudaka等[21]研究顯示，同步放化療（CCRT）安全有效，96.9%患者獲得病理完全緩解。5年OS和DFS分別為72.0%和69.3%，5年局部和遠處DFS分別為83.0%和75.1%。CCCMAC[22]對局部晚期宮頸癌同步放化療的臨床研究進行了薈萃分析，同步放化療較單純放療5年生存率提高6%，減少局部及遠處的復發轉移，降低19%的死亡危險，提高DFS，但其血液學毒性及胃腸道反應增加。Nagy等[23]對566例局部晚期宮頸癌患者隨機對照研究，結果提示同步放化療組5年生存率（74%）明顯優于單純放療（64%）（P＜0.05），同時復發率較低（29%vs38%，P＜0.01）。

最近研究提示，同步放化療后行手術能夠進一步提高局部控制率，減少盆腔復發及遠處轉移，提高患者生存率，減少不良反應，是目前研究的熱點。但其方案目前仍在探索之中。國內外學者對此作了一些Ⅰ～Ⅱ期研究，但具體采用的放療，化療方案無統一定論。化療方案的選擇多為以順鉑為基礎的方案，順鉑用量為20～60 mg/m2之間，或聯合氟尿嘧啶（600～1000 mg/m2），每周重復或每3周重復。盆腔外照射劑量多選擇在39.6～45 Gy之間，常規分割（1.8～2 Gy/F），加或不加腔內后裝治療（15 Gy），經治療后約98%的患者可順利手術切除病變。其不良反應主要為骨髓抑制和消化道反應，均為一過性，經對癥治療后均可恢復。Kundargi等[24]對未能行腔內照射治療的38例局部晚期宮頸癌患者給予同步放化療后手術，術后隨訪36個月，未見腫瘤復發，總生存率為71%。其主要的并發癥為術后術口感染、麻痹性腸梗阻、膀胱收縮乏力，無治療相關死亡。Cetina等[25]對80例局部晚期宮頸癌患者進行回顧性分析，結果顯示同步放化療后行手術或腔內后裝照射的無進展生存率和總生存率無差異，但急性和晚期毒性則有所不同。腔內后裝照射治療的并發癥多為慢性直腸炎，而手術治療則是手術和腎積水的急性并發癥。對于ⅠB2～ⅡB期宮頸癌，同步放化療后行根治手術療效良好，但仍需隨機實驗以進一步評價手術的療效。Ferrandina等[26]對184局部晚期宮頸癌患者行盆腔外照射同步予PF方案化療，對治療后的臨床療效進行觀察，臨床反應率達96.1%，174例行根治手術，124例（71.3%）術后病理提示完全病理緩解或微小浸潤，中位隨訪58個月，復發42例和死亡40例，5年DFS分別為75.5%，而5年OS 為77.4%。術后病理顯示無殘留病變者較腫瘤殘留者有較長的DFS。

目前對同步放化療后手術的Ⅲ期隨機對照研究，國內外文獻較少。我國學者曲思嬈等[27]對120例Ⅰb～ⅡA期宮頸癌患者分別給予術前單純放療，新輔助化療或同步放化療，結果提示術前同步放化療和新輔助化療可使腫瘤體積在短時間內縮小明顯，有利于手術，近期有效率為90%及85%，顯著高于單純放療（55%）（P＜0.05），并能降低淋巴結轉移（P＜0.05），對于中晚期宮頸癌同步放化療較單純手術更有效。李從鑄等[28]對259例Ⅰb～Ⅱb期宮頸癌患者分別行術前同步化療，術前單純放療或直接手術，術前同步放化療可以顯降低術前分期，提高手術切除率，但兩組遠期生存率差異無統計學意義。

從上述文獻表明，同步放化療后行手術可以獲得較好的臨床緩解率，病理緩解率，較長的無進展生存率及總生存率，5年生存率可達78%～85%之間，其中術前放化療后手術時病理完全緩解（CR）的患者長期生存率較高，5年生存率可達90%，療效顯著。但同步放化療的毒性反應明顯增加，一方面表現在同時放化療的治療毒性反應，主要是骨髓抑制和消化道反應，另一方面為術中、后并發癥較單純手術增加。手術中的不良反應包括膀胱、輸尿管、大血管的損傷，術后短期不良反應包括發熱、輸尿管水腫、腸梗阻、深靜脈血栓、陰道膀胱瘺，治療后長期并發癥包括放射性膀胱炎、淋巴囊腫、腎積水等。雖然治療不良反應發生率較高，但術中、術后的死亡率并不很高，治療毒性反應是可以接受的。

對于局部晚期宮頸癌，雖然各種治療手段很多，但最新研究提示同步放化療后行手術可以獲得較好的臨床緩解率，病理緩解率，較長的無進展生存率及總生存率。同步放化療后手術較單純放療后手術、新輔助化療后手術、直接手術有更好的總生存率、無進展生存率和局部控制率，能夠明顯降低腫瘤復發及致死亡的風險。雖然目前國內外尚缺乏大樣本多中心的臨床研究，進一步評價療效及不良反應。同步放化療加手術治療局部晚期宮頸癌可能是一種有前途的治療手段，值得進一步探討。

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Progression of Locally Advanced Cervical Cancer

LI Jia，WU Hua.//Medical Innovation of China，2014，11 （12）：147-150

Cervical cancer is the third most common type of cancer in women worldwide.In our country，the prognosis is poor because the patients were locally advanced cancer when they were first diagnosed.In recently years，oncologists have done a lot of researches in this area and have got some encouraging achievements.They believed that the treatment of locally advanced cervical cancer should be change，from the single-based radiotherapy to a comprehensive treatment with chemotherapy，radiation and surgery.However，neoadjuvant chemotherapy，concurrent chemoradiotherapy，preoperative adjuvant radiotherapy have their own advantages and disadvantages.In order to find a better treatment，not only improve the efficacy，but also reduce the side effects，we will do a summary in locally advanced cancer.

Locally advanced cervical cancer； Surgical treatment； Radiotherapy； Neoadjuvant chemotherapy； Concurrent chemoradiotherapy； Comprehensive treatment

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.057

2014-02-27） （本文編輯：歐麗）

廣東省科技計劃項目（00138980130053058）

①廣東醫學院 廣東 湛江 524023

李嘉

First-author’s address：Guangdong Medical College，Zhanjiang 524023，China