某三級公立綜合醫院住院病案首頁缺陷分析

杜惠麗，路偉，梁澤峰*

(1.山西醫科大學第二醫院，山西 太原 030001；2海南醫學院，海南 海口 571199)

在醫保支付方式改革中，病案首頁是醫保支付部門對醫院進行付費的重要依據[1]，同時也是DRGs/DIP付費模式下，公立醫院精細化管理的重要著力點和突破口[2]。在實際工作中，醫師填寫錯誤將影響DRGs/DIP的分組準確性，對醫保支付以及醫院精細化管理造成嚴重困擾。本文回顧性分析2019年—2020年某三級公立綜合醫院18 046份缺陷住院病案首頁，探索該院實施病案首頁質量管理與控制指標(以下簡稱質控)前后的效果，為促進醫院質控工作及改善住院病案首頁質量提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2019年—2020年某三級公立綜合醫院26個科室歸檔的住院病案首頁131 822 份，其中缺陷住院病案首頁18 046 份。手術科室10 907 份，包括骨科、婦產科、耳鼻咽喉頭頸外科、普通外科、心胸外科、神經外科、泌尿外科、血管外科、乳腺外科、整形科、眼科、口腔科、介入治療科；非手術科室7 139 份，包括風濕免疫科、呼吸與危重癥科、精神科、老年病科、內分泌科、皮膚科、神經內科、腎臟內科、消化內科、心血管內科、血液內科、中醫科、腫瘤科。

1.2 方法

1.2.1 評估方法

依據《住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標(2016年版)》，由病案科專職病案質控醫師對歸檔病案首頁的診斷填寫及編碼質量進行核查及判定。

1.2.2 質控方法

第一，各科室建立首頁填寫交流群并進行答疑，質控人員將首頁缺陷病歷進行標注拍照發往各臨床科室首頁填寫交流群，指明錯誤原因及如何正確填寫，并設定修正時限。第二，病案首頁填寫質量與醫生個人績效及職稱晉升掛鉤，運營部給予各科室每月分值50 分，按科室人員首頁填寫的錯誤率進行扣分。第三，每日將全院缺陷病歷按照科室、首頁缺陷類型、責任醫師進行分類排序，公布于科主任微信群，科主任在每日工作交接后，對不合格病歷的詳細錯誤及填報人員進行科室內部通報。第四，醫院每月通過院級質控會對上月首頁缺陷病歷進行月終工作總結，月終犯錯率在全院排前10名的醫師必須按照要求到病案科學習3～5 d。第五，對全院醫師定期進行病案首頁填寫及主要診斷選擇的培訓。第六，根據國家臨床版2.0疾病編碼及3.0手術編碼編撰各專業標準術語小冊子，要求臨床各科室嚴格按照專業標準術語填寫診斷與手術操作。第七，定期匯總首頁缺陷問題，通過電子病歷質控設置錯誤提醒及強制規范選擇者，反饋給信息中心，通過提升智能電子病歷系統功能，提高病歷首頁規范填寫的準確性。第八，定期為院內電子病歷集成化升級提供病歷首頁信息填寫準確性建議，從源頭提升病案首頁填寫質量。

1.3 統計學方法

使用Excel對2019年—2020年的住院病案首頁的各項缺陷問題進行數據匯總，按缺陷類型、填補人員類型、科室進行整理歸類。應用SPSS 24.0建立數據庫及統計分析，采用χ2檢驗分析2019年與2020年相同科室的缺陷率的差異及2020年手術科室與非手術科室的差異，檢驗水準為α=0.05，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 首頁填報缺陷整體情況

2019年住院病案首頁總數70 013 份，2020年為61 809 份。與2019年比較，2020首頁三種缺陷類型的缺陷率均下降，首頁缺項的缺陷率下降最明顯(見表1)。

表1 住院病案首頁缺陷總體情況單位：份(%)

2.2 填報人員類別缺陷對比

與2019年比較，2020年所有醫師的人均缺陷份數均有所減少，其中住院醫師人均缺陷份數減少了16.61份，主治醫師減少9.63份，副主任醫師減少0.28份，主任醫師減少2.13份。住院醫師減少份數最多。男性醫師減少8.19份，女性醫師減少8.21份。此外，醫師職稱越高人均缺陷份數越少，女性醫師人均缺陷份數少于男性(見表2)。

表2 不同職稱和性別住院病案首頁缺陷情況

2.3 各科室首頁缺陷率差異性分析

2019年非手術科室的缺陷率為14.56%，低于手術科室的20.63%(P<0.001)；2020年非手術科室的缺陷率為8.84%，低于手術科室的12.78%(P<0.001)。2020年缺陷率排在前三的手術科室分別是血管外科30.76%、神經外科22.96%和口腔科18.89%；2020年缺陷率排在前三的非手術科室分別是中醫科21.12%、心血管內科13.88%和風濕免疫科10.40%(見表3)。

表3 各科室缺陷住院病案首頁缺陷率差異性分析

3 討 論

DRGs/DIP分組將臨床過程相似和醫療資源消耗相近的病例分到同一個組，病案首頁信息的完整性和準確性與分組數據質量高度關聯[3]。首頁數據質量不高造成疾病分組不準確，導致醫保部門按DRGs/DIP付費方式付給醫院的醫保費用有偏差[4]，不利于醫院發展。本研究通過對某三級公立綜合醫院131 822份病案首頁進行分析，為提高病案首頁書寫質量提供相關參考。

3.1 病案首頁缺陷

病案首頁缺陷包括三大類問題：首頁漏醫生或護士簽字；病案缺項；首頁漏填錯填。從表1結果可知，病案首頁缺項及首頁漏填錯填為主要問題。出現首頁漏填錯填的可能原因有：對患者基本信息的填寫不夠重視；對疾病分組的主要診斷認知不足，錯填漏填主要診斷；對手術操作表述不清，導致編碼錯誤。

3.2 各類醫師人均缺陷份數分析

職稱越高人均缺陷份數越少，說明醫師職稱的高低會影響到病案首頁的質量，這與尹定富等[5]的研究一致。分析其原因可能為病案首頁的質量與醫師的工作經驗、工作時間以及思維能力等多種因素有關。一般情況下，高職稱的醫師在醫院工作的年份較長，臨床經驗充足，承擔的工作量較小。而低職稱的醫師在臨床診療和業務學習上需要耗費大量的時間，導致其對病案的關注度不足。此外，女性醫師的人均缺陷份數低于男性，這與以往的研究一致[5]。女性醫師對病案書寫更加細心，而男性醫師則是重操作，從而忽視了病案首頁質量的重要性。

3.3 各科室缺陷率差異性分析

本研究結果顯示，2020年的缺陷率低于2019年，說明醫院的質控措施起了作用。但仍有科室的病案缺陷率不降反升，這也表明了某些科室并沒有很好執行醫院病案質控的相關規章制度，如中醫科的缺陷率從2019年的12.21%上升至2020年的21.12%。此外，2019年與2020年非手術類科室的病案缺陷率均低于手術科室，以血管外科(30.76%)為例，心血管外科作為一門專業性極強的學科，其系統操作數量多、編碼復雜、難度系數高。醫生如沒有統一的術語培訓或對診斷操作理解不同，很容易造成首頁填報錯誤。

3.4 改進措施

3.4.1 增強質控管理

首先要建立質控小組，由質控小組制訂《住院首頁質量控制評分表》，月終對各個科室進行打分并公示得分，對評分較低的科室進行重點檢查；其次是科室內實施分級管理，由主治醫師管理住院和實習醫師，主任醫師把控主治醫師的病案質量，明確各級醫師的責任；最后是將病案質量與醫師個人績效掛鉤，增強醫師對提升病案首頁質量的積極性[6]。

3.4.2 加強手術科室醫師培訓

醫師是住院病案首頁的填寫者，病案內容的完整性、主要診斷的選擇及手術操作的準確性都依靠醫師的臨床經驗和病案書寫能力[7]。不同科室的疾病復雜程度差異較大[8]，其中，手術科室的患者接受的臨床操作較為復雜，導致手術科室的醫師填寫病案的時間更長且難度也更大。因此，有必要強化手術相關科室的培訓，提高其病案質量。

3.4.3 完善醫院信息系統

首先要完善住院病案首頁填寫的界面，將首頁必填項目設置為下拉式檢索選擇填寫，對填寫不完整的地方進行提示并且無法保存提交。其次完善系統對住院病案首頁填寫內容的初篩功能，將病案出現的漏填、錯填及缺項等問題及時反饋到填寫人系統[9]，進一步修改完善。