基本藥物制度在浙江省基層醫療機構實施現狀分析

許 波 任建萍

杭州師范大學健康管理學院，杭州，310036

建立和完善基本藥物制度的主要目的是降低費用，保證老百姓有藥可用、用得起藥和合理用藥。每個國家都存在著衛生保健費用的快速增長無法滿足衛生服務需要和需求增長的矛盾，尤其是發展中國家還普遍存在資金缺乏和醫藥資源分布不合理的現象。2010年，國家基本藥物制度開始試點，但實施效果還有待進一步評價。因此，本文以浙江省紹興縣的基本藥物制度實施情況作為研究對象，重點分析基本藥物在基層醫療機構推廣和實施情況，以提出相應的政策策略與建議。

1 基本藥物制度實施的基本情況

自2009年衛生部公布國家基本藥物目錄，原則上每三年調整1次，實行省級集中網上公開招標采購。2010年2月，浙江省正式啟動和實施國家基本藥物制度，將國家307種基本藥物全部納入省級政府基本藥品目錄采購平臺，按照“質量優先、價格合理”的原則實施全省基本藥物統一網上集中采購、統一配送、統一組織結算和基本醫療保險優惠政策，針對鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的用藥情況進行分類管理，適時增補基本藥物目錄。其中，基本藥物增補目錄又有針對性的劃分為城市社區部分和農村基層部分[1]；同年10月底，浙江省正式開展基層醫療衛生機構藥品零差率銷售的試點工作。首批實施基本藥物制度的有30個縣(市、區)，其中，發達地區縣8個，中等發達縣14個，欠發達(包括海島)縣8個。在基本藥物制度的實施過程中，浙江省又相繼建立了省級基本藥物采購目錄和平臺，出臺了基本藥物制度實施方案和細則，對基本藥物的使用范圍和采購路徑等進行了規范，同時對臨床使用也進行了相關的規定。2011年，浙江省在全省范圍內推行基層醫療機構配備和使用基本藥物，且實行基本藥物零差率銷售。

截止2013年6月，浙江省基層醫療機構用藥調查結果顯示，實施基本藥物制度后推動了醫療衛生體制改革，群眾用藥負擔明顯減輕，基層醫療衛生機構業務收入下降，衛生服務利用量不斷增加，可能是因為大幅度降低的藥費激發了群眾潛在的醫療需求，切實降低了患者的用藥負擔，也可能是醫療機構為了彌補藥品利潤的損失，利用信息不對稱，用“大檢查”代替了“大處方”[2]。

2 在基層醫療機構實施中存在的問題

2.1 基層醫療機構收入下降幅度較大

據浙江省衛生廳公布的數據顯示，自2010年實施基本藥物制度后，基層醫療衛生機構藥品總收入年均同比下降20%-30%，基本藥物收入占藥品總收入的70%-80%[3]。2010-2012年間，浙江省社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院的次均門急診費用的下降比例分別是30%和29%，次均住院費用降幅分別是18%和21%左右。根據浙江省衛生廳的要求，首批實施縣的基本藥物使用比例基本保持在40%-55%，由于基本藥物的銷售實行零差率，因此基層醫療機構的收入下降的幅度較大。

2.2 基本藥物制度實施缺乏輔助政策支持

國家基本藥物制度實施之后，浙江省在財政稅收、藥品定價、醫保報銷、薪酬分配、人才流通等相關政策沒有形成合力，依靠單一的政策制度很難落實這項制度。由于各級政府長期對衛生財政投入不足，藥品加成政策被廣泛濫用嚴重，妨礙了國家基本藥物制度在基層醫療機構的推廣和使用，造成了患者和社會的不滿[4]。

2.3 國家基本藥物目錄品種偏少

目前，國家基本藥物有307種，其中化學藥品和生物制品205種、中成藥102個品種，占全國所有統計的藥品總數的2.56%[3]。研究者對2009年版和2012年版浙江省基本藥物目錄進行統計分析發現，除國家免疫規劃用疫苗、抗艾滋病藥、抗結核藥、抗腫瘤藥、診斷性用藥等常規性用藥和部分利潤率較低的藥品外，普通患者能購買使用的藥品不足270種，尤其是兒童和婦女的專業用藥欠缺比較嚴重。目前，基層醫療機構的功能定位主要是保障居民的基本診療和用藥，但是限于基本藥物目錄品種偏少，不能滿足居民的健康需求，導致基本藥物在基層醫療機構的使用率受到限制。

2.4 基本藥物與居民需求脫節

在遴選基本藥物時沒有充分考慮社區居民的用藥需求，存在一定的局限性[1]。我國東中西部地區間社會、經濟、文化、疾病譜和用藥特點的差異，導致該版本所遴選出的基本藥物不能完全滿足浙江省居民的基本醫療需求，尤其是居民對部分藥品存在心理依賴性和偏好[2]。2009年底，國家基本藥物制度在全國范圍內逐步推行后，遇到基層醫療機構醫務人員、普通患者、藥品生產和流通等領域的疑慮和阻力，因基本藥物制度的遴選機制沒有充分吸收基層醫療機構的用藥特點與需求，導致各地方政府推行此項制度困難較多，亟需進一步完善。

3 完善基本藥物制度的政策建議

3.1 提高基本藥物政策可操作性

制度的頂層設計質量直接影響制度的生命力，制度的設計、產生、制定、執行的前提條件是保證制度本身所涉及的主要利益體之間的激勵相容[3]。前期的文獻資料研究證實，基本藥物制度的設計初衷是保障居民的健康權益，降低醫療費用，規避醫療機構過度醫療行為，但從實施的效果評估來看，還未達到既定的目標和效果[5]。因此，本文認為實施基本藥物制度應加強頂層設計，應及時完善試點方案，對基本藥物目錄遴選確定、生產供應、采購配送、使用范圍、限價管理、報銷比例、監測評價等多個環節實施有效管理，對實施基本藥物制度試點區縣的試點情況進行跟蹤調研和評估，及時發現和解決問題，以順利推動試點工作。國家基本醫藥制度在重點改善目前的藥品供應保障體系，保障人民群眾的安全用藥，同時應該與基本醫療、基本公共衛生、基本醫療保障等三大體系相銜接。

3.2 適當調整基本藥物目錄

據統計，在發達國家70%以上的藥品是通過報銷計劃和其它機制由公共機構資助的。各國在推行基本藥物目錄方面，主要采取了以下措施：①保證所一線臨床醫務人員均能有效取得基本藥物目錄，且遵照實行。②保證年度內臨床和護理培訓均應參照基本藥物進行，并實質性納入績效考核體系。③將基本藥物目錄和用藥特點等操作指南全部納入醫療技術人員的培訓或者繼續教育的課程表。④優先保證臨床的基本用藥需求。

3.3 完善藥品集中招標采購與流通機制

在藥品招標和流通過程中，要確保藥品生產商和醫院主體地位的平等， 各級政府相關部門需完善鄉村級的基本藥物的集中招標采購制度，提高藥品集中招標過程的透明度，優化采購程序，通過法律手段規范基本藥品招標和流通行為。將偏遠、交通不便地區的藥品配送到位率和回款率納入基本藥物集中采購工作考核指標。向“國家基藥大流通”方向努力，擴大招標范圍、提高市場規模，將“省級基本藥物制度”進化為“國家基本藥物制度”，實行全國統一招標、定點生產、統一配送，從而降低基本藥物的采購和流通成本。

3.4 完善基本藥物的報銷制度和補償機制

在財政預算方面，要明確加大政府對基本藥品的財政補貼力度，以及中央、省、市、縣(區)等各級財政的補助比例。通過對藥品研發、生產、流通、銷售、使用等多個環節的調查和相關利益分析，建立合理的基本藥物的補償機制和具體實施方案，加大對基本藥物生產企業的補助力度和稅收優惠政策，保障基本藥品的合理利潤空間和基本供應；通過對基層醫療機構實行收支兩條線的管理模式，從源頭上切斷基層醫療機構的整體收益與醫藥服務間的密切關系，減少不合理用藥和隨意擴大醫藥需求的行為。同時，通過建立多維多層面的混合型醫療保險模式，推動基本藥物的使用。在基層醫療服務機構推行首診制，提高居民參與使用基本藥物的依從性和對基本藥物的正確認識，如通過降低起付線，提高報銷比例等方式控制基層醫療機構的診療服務費用，減少不合理用藥的發生[5]。

3.5 基本藥物使用將納入績效考核

結合國家和省級基層醫療機構(社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院、村衛生室)綜合改革和二級以上公立醫院改革試點的進展，明確國家基本藥物的使用比例、金額和范圍[6]。政府舉辦的醫療衛生機構應全部配備和使用國家基本藥物(包括增補和替換藥品)，實行基層醫療機構門診基本藥物的零差率銷售；二級醫院基本藥物使用量和銷售額應達到40%-50%，綜合改革試點的縣級醫療機構應達到50%左右；三級醫院的基本藥物銷售額應至少達到25%[6]。同時，建立明確的考核評價機制，將基本藥物使用情況作為醫療衛生機構管理績效的重要內容，并對醫療衛生機構基本藥物使用情況加強檢查指導，定期通報考核結果，保障基本藥物制度在醫療機構得以順利實施。

[1]唐亞嵐，蔣啟華，董志.我國基本藥物政策關鍵問題淺析[J].中國藥房，2010，21(20):1848-1849.

[2]鄧志根，寇士杰，李飛，等.新醫改下某區村衛生室實施基本藥物制度研究[J].重慶醫學，2012，41(12):3786-3787.

[3]王曉龍.實施基本藥物制度應加強頂層設計[J].中國醫療保險，2010(2):16-17.

[4]王迪飛，張新平，呂景睿.對我國基本藥物目錄制定與遴選原則的分析[J].醫學與社會，2009，22(6):14-16.

[5]田昕，宋雅然，張新平.國家基本藥物制度系統外部環境分析[J].醫學與社會，2010，23(4):52.

[6]王迪飛,田昕,邱心鏡.我國藥物招標采購制度分析[J].醫學與社會，2012，25(2):18-20.