鄉鎮衛生院對村衛生室管理存在的問題及對策

周慧姊 王曉燕 高 清 王 玉

首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京，100069

改革開放以來，隨著家庭聯產承包責任制的實行，農村治理模式發生了重大變化，“政社合一”轉變為“鄉政村治”。鄉鎮政府成為國家權力的最低層級，村委會成為了一個村民自治性組織，村民有了自主管理村落事務的權力[1]。村衛生室處在村委會屬地范圍內，是鄉村自治管理的一部分，在業務上受到鄉鎮衛生院的管理，這種屬地與業務分化的管理對村衛生室的生存和發展帶來了新的問題。基于此，首都醫科大學課題組于2012年8月中旬，以北京市M縣作為研究現場，在綜合考慮經濟發展水平、地理位置、人口數量以及衛生資源狀況等因素的基礎上，抽取M縣的3個鄉鎮15個村進行實地觀察研究。累計觀察鄉鎮政府管理者3人，鄉鎮衛生院管理者6人，村干部32人，村醫17人，村民36人。通過實地觀察和深入訪談，對鄉鎮衛生院對村衛生室的管理現狀及問題有了新的認識。

1 鄉鎮衛生院對村衛生室的管理現狀

自2003年北京市醫療衛生管理體制進行“上劃”管理的改革之后，鄉鎮衛生院不再受鄉鎮政府的領導，而是歸區縣衛生局領導。縣級衛生行政部門委托鄉鎮衛生院對鄉村醫生和村衛生室進行技術指導、業務和藥品器械供應管理以及績效考核。

1.1 技術培訓

鄉鎮衛生院每年對村醫組織10多次培訓，培訓主要在每月召開的村醫例會上進行。當前的培訓仍然是根據《2006-2010年北京市鄉村醫生崗位培訓規劃》的內容進行專題培訓，主要包括相關醫療法律法規，臨床操作技能，各季節常見病、多發病、傳染病、慢性病防治及鑒別診斷的理論知識及實操技能，適宜中西醫技術，急救(包扎、搶救、搬運等)，合理用藥等方面的內容。村醫培訓的方式主要為播放電教錄像結合教材授課，有時由衛生院預防保健科大夫對村醫進行培訓，培訓結束后由衛生院統一組織考核。

1.2 藥品管理

本研究中的17所村衛生室， 10所政府購買服務的村衛生室，統一從衛生院采購進藥；有7所未被政府購買服務的村衛生室，則會自行從藥材公司采購進藥。對于村衛生室藥品種類的管理，在17所村衛生室中每所村衛生室平均擁有藥品164種。被政府購買服務的村衛生室平均擁有藥品82種，其中零差率藥品比例高于50%；未被政府購買服務的村衛生室平均擁有藥品281種，零差率藥品幾乎沒有。藥品管理方式為鄉鎮衛生院定期到衛生室盤點藥品，檢查進藥途徑、記錄、藥品質量、種類、價格等，再由村醫每月到衛生院去平帳。

1.3 績效考核與激勵

2008年12月M縣衛生局頒發的《鄉村醫生考核辦法》中規定，各鄉鎮衛生院和村委會聯合負責鄉村醫生的日常管理和績效考核工作，每年從村醫參加學習培訓、履行公共衛生和基本醫療服務職能、群眾滿意度等方面對村衛生室進行2次考核。從每名村醫的800元(承擔公共衛生公共衛生職責補助400元，承擔常見病防治，為群眾提供零差價藥品職責補助400元)補助中拿出100元作為村衛生室的績效考核獎金，根據考核結果每半年發放一次。自2013年1月1日起，北京市政府購買服務且取得執業(助理)醫師的鄉村醫生，補助標準調整為1600元(承擔公共衛生公共衛生職責補助1000元，承擔基本藥物零差率銷售職責補助600元)，從村醫補助中拿出400元作為績效考核獎金。

本次觀察中，在17所衛生室中，8所衛生室的村醫表示，衛生院一年平均考核2次；5所衛生室的村醫表示，衛生院平均一季度考核1次，一年考核3-4次；3所衛生室的村醫表示，衛生院平均一個月考核一次，一年考核12次。其中被政府購買服務的村衛生室均可達到每年考核2次以上，并不定期到衛生室進行檢查。考核方式主要有：筆試答題、隨訪檢查(環境衛生、藥品、財務記錄、處方記錄等)、定期上報指標任務完成情況(建檔率等)、群眾滿意度調查。考核結束后，績效考核獎金根據考核結果每半年發放一次，未被政府購買服務的村衛生室的考核相對松散一些。

2 鄉鎮衛生院對村衛生室的管理中存在的問題

鄉鎮衛生院無論在業務水平上還是管理的規范性上，都具有管理好村衛生室的能力。但是村醫受聘于村委會，身份處于鄉鎮衛生院體制外。區縣衛生局又委托鄉鎮衛生院對村醫的培訓與績效考核，這種行政管理的脫節勢必導致鄉鎮衛生院對村衛生室的管理有所失效。

2.1 技術指導與培訓缺乏針對性，部分村醫安于現狀

2008年12月M縣衛生局頒發的《村衛生室管理辦法》中規定：鄉鎮衛生院每年對鄉村醫生的培訓時間不得少于60學時。觀察中發現，雖然衛生院在培訓課時及培訓頻次上達到要求，但培訓內容與形式仍有待于改善。衛生院對村醫培訓管理松散，培訓內容缺乏針對性，制定的培訓課程缺少中醫以及慢病預防與控制相關內容，不符合農村實際。培訓方式比較單一、互動較少，只有在急救培訓時才會有實踐操作。由于鄉村醫生對醫學理論知識缺少系統的學習、知識結構凌亂、醫學技能不規范且水平較低，加上個體的文化知識、個人閱歷、道德素養等參差不齊，培訓課程設置若沒有針對鄉村醫生的特點， 教學質量也就難以提高[2]。因此，雖然76.5%的村醫希望進一步提高自己的技術水平，但只有41.2%的村醫對參加培訓的積極性較高，58.8%的村醫表示自己參加培訓的積極性不高甚至沒有。另外，還有11.8%的村醫表示自己去參加培訓，僅是因為培訓的出勤情況與衛生院的考核結果相關。

2.2 藥品管理流于形式，村衛生室服務功能淡化

M縣衛生局頒布的《村衛生室管理辦法》中明確規定，被政府購買服務的衛生室只能從衛生院統一采購進藥，不可通過其他渠道進藥，并對零差率藥品的銷售與預存進行管理。但在觀察中發現，鄉鎮衛生院在對政府購買服務的衛生室進行藥品管理時，往往采取寬松的態度。而對于非政府購買服務的村衛生室，要自行從藥材公司采購進藥。由于沒有相應的制約措施，鄉鎮衛生院對其進藥渠道管理處于無序狀態，使得零差率藥品所占比例太低，村民不能真正享受到零差率藥品的實惠。另外，2010年衛生部《關于加強鄉村醫生隊伍建設的意見》文件中規定，鄉村醫生的主要職責是向農村居民提供公共衛生服務及一般疾病的診治。該政策落實后，村醫的服務大大縮小，輸液、小外傷處理等項目均停止開展，雖然一方面可以降低村醫的執業風險，另一方面可以減少患者不必要的診療時間延誤，但衛生室服務范圍的縮小以及藥品管理的疏散，使得衛生室在功能上趨近于藥房或藥店，服務功能大大淡化。觀察中88.8%的村民表示，村衛生室所能提供的基本醫療服務較為有限，基本上都是一些頭疼腦熱、感冒發燒等常見病，甚至僅以賣藥為主。

2.3 績效考核機制激勵不足，村醫職業吸引力下降

本研究中，大部分鄉鎮衛生院均按照《鄉村醫生考核辦法》的規定進行考核。但58.8%的村醫表示績效考核的實際效果一般。這主要由于現行的績效考核機制并不完善，人力資源的匱乏使得行業管理部門對醫務人員的考核流于形式，村醫難以實現優勝劣汰。“重城市、輕農村”的體制缺陷，使村衛生室長期處于自生自滅的狀態[3]。績效考核執行不嚴格，績效考核獎金較少，甚至還出現不發的情況；績效考核金的發放只是在考核合格后補發每月扣除的績效考核獎金，并非發放額外的獎勵；線效考核結果單一，僅為合格，并無優良中差之分，這對于做得特別好的村衛生室并沒有起到激勵作用。績效考核也并未考慮不同衛生室所在的村落規模及地形分布，這種“一刀切”政策，導致村醫職業吸引力下降，工作積極性不高。而對于未被政府購買服務的衛生室的考核只能起到督促作用，并無實際激勵效果。

3 對策

3.1 明確鄉鎮衛生院對村衛生室的管理關系，充分承擔職責

在本次研究中，鄉管辦主任表示，鄉鎮衛生院與衛生室之間的主要關系是一種“監督管理、業務指導關系”，更有人認為“衛生院和衛生室之間是一種代管關系”。可見，管理人員對鄉鎮衛生院與村衛生室的管理關系定位不清楚，會導致鄉鎮衛生院不能充分發揮主體作用，造成管理不善。因此，應該明確鄉鎮衛生院與村衛生室的關系，規定鄉鎮衛生院在對村衛生室進行管理時的管理職責，做到定職定責。

3.2 改革培訓機制，立足村民實際需求

當前的鄉村醫生多為當年的赤腳醫生轉化而來，技術水平有限、年齡老化，很難在短時間內通過培訓使技術水平有質的飛躍，因此，鄉村醫生培訓的重點應放在當地村民的實際醫療需求上，應根據當地村民的疾病譜有針對性的開展培訓，在培訓內容上在加強村醫公共衛生知識培訓的同時，加大季節性流行病以及慢病防控的比重，重視當地村民的常見病、多發病診治，要結合當地實際情況抓臨床適用技術培訓，提高村醫常見傷病的診治能力，既能增加村醫收入，滿足廣大農民的需求，穩定貧困邊遠地區的村醫隊伍，又能提高村醫從事公共衛生服務的積極性[4]。在培訓的形式上以理論授課和實踐操作為主，除了傳統的課堂教學，學習者可通過網上學習、閱讀專業雜志、電視講座、遠程教育、文字或音響教材等方式便捷學習，提高學習者的興趣[5]。培訓人員以本衛生院醫生為主，適當聘請上級醫院專家開展專題講座，并從現有鄉村醫生中選取經驗豐富、口碑較好的村醫傳授行醫經驗，樹立榜樣。培訓頻率以月為單位，并定期向村醫征求培訓意見，不斷完善培訓機制。

3.3 規范藥品管理，擴增零差率藥品種類

本研究中發現，村民對于衛生室藥品的購進渠道鮮少關心，卻普遍相信衛生室的藥品來源正規。這種盲目信任存在一定安全隱患，衛生院應嚴格管理衛生室的進藥渠道，政府購買服務的衛生室需按規定從衛生院統一采購進藥，嚴格控制其零差率與非零差率藥品比例及抗生素類藥品數量。由衛生院與村委會聯合管理衛生室藥品的質量、種類、價格，將藥品管理納入績效考核。對于非政府購買服務的衛生室，因售賣的是非零差率藥品新農合不能報銷，會影響國家基本藥物制度政策的落地，使村民不能享受到本次醫改帶來的實惠。因此，非政府購買服務的衛生室也應購進一定比例零差率藥品，由鄉鎮衛生院對零差率藥品銷售給予適當補助，其余藥品自行從藥材公司采購進藥，鄉鎮衛生院校驗其購藥藥材公司的執業資格，聯合村委會對其藥品質量定期抽查，以保證其藥品的安全性。

3.4 完善考核機制，實行差異化激勵機制

自2013年1月1日起，北京市政府購買服務的衛生室村醫補助標準調整到1600元，績效考核金提高到400元，激勵效果有所增加，但大部分鄉醫收入低于鄉村教師或者外出打工農民，使得鄉村醫生不得不考慮轉行或者跳槽，導致村衛生室人員流失。因此，當地政府在制定補償金額時，不僅要參考鄉村醫生以往的收入情況，還要綜合考慮他們的邊際成本、風險承擔、努力成本等因素，使得固定補償能夠滿足鄉村醫生的實際需求[6]。另外，考核形式與執行力度如不改進，考核效果仍不會理想。衛生室的績效考核機制應體現出村醫工作量的差異，將村醫服務人口數與工作量納入考核內容，并結合村落地形、自然村分布制定差異化的考核標準。績效考核結果應分為優、良、中、差四種等級，不同考核結果對應不同考核金額，考核時間以一季度為宜，可投入一部分資金獎勵年度總考核結果較好的衛生室。

[1]王曉燕，呂兆豐，高清，等.“差序格局”與“團體格局”對村級衛生人力資源配置的影響研究——基于北京市M縣的實地觀察分析[J].中國醫學倫理學，2012,25(4):427-432.

[2]汪道鑫，丁勇，徐偉.鄉村醫生學歷教育教學的現狀與對策[J].中國農村衛生事業管理，2008,28(4)：277-278.

[3]羅奎.村衛生室建設及管理的實踐與思考[J].醫學與社會，2009,22(3)：49-51.

[4]劉紅，孫敏，李寧秀，等.四川省部分貧困邊遠地區鄉村醫生培訓現狀調查[J].中國循證醫學雜志，2010，10(3): 303-306.

[5]王朋，戴偉娟，雷嘉，等.鄉村醫生培訓課程建設探析[J].中國高等醫學教育，2012(5):87-88.

[6]李冉.新醫改下鄉村醫生激勵補償研究[D].山東大學，2013.