應用改良方法氣管內滴入肺表面活性物質治療新生兒肺透明膜病的療效觀察*

王長浦方敬劉征輝王華彬劉雅清

應用改良方法氣管內滴入肺表面活性物質治療新生兒肺透明膜病的療效觀察*

王長浦①方敬①劉征輝①王華彬①劉雅清①

目的：觀察改良方法氣管內滴入肺表面活性物質（pulmonary surfactant，PS）治療新生兒肺透明膜病（Neonatal Hyaline Membrane Disease，HMD）的療效。方法：選取96例新生兒肺透明膜病患兒，按隨機數字表法分為治療組（n=48）和對照組（n=48），對照組采用傳統的多體位間斷非密閉式氣管內滴入PS；治療組應用經頭皮針氣管導管側壁刺入持續氣管內滴入PS，觀察比較兩組的各觀察指標及臨床轉歸情況。結果：治療組的平均操作時間明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；且滴藥過程中脫管率、管口溢藥率、脈搏氧飽和度下降率及呼吸機相關性肺炎（VAP）發病率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：應用改良方法即經頭皮針氣管導管側壁刺入持續氣管內滴入PS成功率高，操作簡單、快速，注藥過程平緩，減少了脫管、藥液噴出浪費、一過性缺氧及VAP的發生，是一種更快捷、方便、安全、經濟、有效的給藥方法，值得推廣。

氣管內滴入； 肺表面活性物質； 新生兒肺透明膜病； 改良方法

新生兒肺透明膜病（Neonatal Hyaline Membrane Disease，HMD）是早產兒的常見危重癥，病死率高，肺泡缺乏表面活性物質是發病的主因。自從早期氣管內應用肺表面活性物質（PS）后，該病預后大為改善。傳統的氣管內滴入PS的方法是用小號硅膠吸痰管伸入氣管導管達內口，或直接經氣管導管外口分4體位注入牛肺表面活性劑。但此兩種方法繁瑣、費時，占用了醫生的寶貴時間。過程中易引起早產兒窒息、心血管功能紊亂，翻身時氣管插管易脫管，易造成污染，增加呼吸機相關性肺炎（VAP）發病率，從而增加對早產兒的損害，并可能增加后繼治療難度。為了尋找一種更快捷、方便、安全、經濟、有效的給藥方法，對2011年2月-2014年2月本院新生兒重癥監護病房（NICU）收治的重癥HMD患兒，采用兩種不同方法氣管內滴入PS，并對治療效果進行觀察、研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月-2014年2月本院NICU收治的HMD小早產兒96例，均符合HMD診斷標準[1]，均為Ⅱ型呼吸衰竭，排除嚴重先天性畸形包括先天性心臟病。其中男54例，女42例；出生體重≤2200 g；生后日齡10～60 min；分娩情況：自然分娩31例，剖宮產65例；1 min Apgar評分≤3分28例，4～7分54例，＞7分14例；圍生因素：母親患妊娠高血壓綜合征57例，多胎26例，妊娠期糖尿病21例，前置胎盤12例，甲狀腺功能低下征5例，胎兒宮內窘迫43例，臍帶繞頸2周以上19例；動脈血氣分析結果：PaO2＜50 mm Hg者66例，50～70 mm Hg 者30例；PaCO240～50 mm Hg者41例，＞50 mm Hg 者55例；pH 7.45～7.30者38例，＜7.30者58例；X線表現：Ⅰ級18例，Ⅱ級35例，Ⅲ級26例，Ⅳ級17例。將患兒按隨機數字表法分為治療組48例和對照組48例。兩組患兒出生胎齡、體重、入院日齡、出生1 min Apgar評分、應用PS次數及X線分級情況比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 所有患兒入科后均置于輻射搶救臺，在完成氣管內插管及吸痰。（1）對照組采用小號硅膠吸痰管伸入氣管導管達內口，或直接經氣管導管外口，依次取平臥位、左側臥位、右側臥位及平臥位4種體位，每個體位氣管內滴入1/4劑量PS（珂立蘇，北京雙鶴藥業，主要成分是牛肺磷脂），劑量70 mg/kg，每個體位注入PS后均用復蘇囊加壓給氧約1 min；（2）治療組先用細頭皮針斜刺入氣管導管管腔，然后經頭皮針硅膠管分4體位緩慢注入同品牌、同劑量PS，注射過程中持續用復蘇囊加壓給氧，全注射過程約4 min。全過程均嚴格無菌操作，注射PS后兩組患兒均接西門子呼吸機（MAQUET-Servoi、Servos）輔助通氣，持續的血氧飽和度監測，根據患兒血氧情況及血氣分析結果設置呼吸機參數，盡量維持血氧飽和度在88%～95%之間。（3）視病情每12小時原劑量重復用藥一次，最多不超過3次，兩組患兒共滴入PS 153次。同時均給予3代頭孢菌素抗感染，糾酸，限液，維持血糖、血壓穩定等常規治療。（4）在研究中嚴格把握對象的入選條件，使各組資料具有可比性；其中的主要技術操作由同一人執行，使不同研究對象組的給藥操作處于同一技術熟練程度。

1.3 觀察指標

1.3.1 滴入PS過程中的觀察指標 觀察兩組患兒滴入PS過程的操作時間、脫管、管口溢藥、脈搏氧飽和度下降至80%以下的次數等指標。

1.3.2 臨床轉歸 觀察兩組患兒呼吸機使用時間、住院天數、平均住院費用、VAP的發生率、好轉、治愈率及病死率。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組滴入PS過程中觀察指標的比較 治療組滴入PS 80次，對照組滴入PS 73次。治療組的操作時間明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；且滴藥過程中脫管率、管口溢藥率及脈搏氧飽和度下降率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組臨床轉歸情況的比較 治療組VAP的發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組的呼吸機使用時間、住院天數、平均住院費用、好轉、治愈率及病死率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組滴入PS過程中觀察指標的比較

表3 兩組臨床轉歸情況的比較

3 討論

HMD為PS缺乏所致，多見于小早產兒，生后數小時出現呻吟、進行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭。HMD的發生主要與胎兒肺合成分泌PS量不足有關。近幾十年數萬例臨床試用表明，外源性PS氣管內滴入對HMD的治療作用顯著，能降低肺泡表面張力，提高肺的順應性，改善患兒的氧合和通氣效率，已經成為該病的常規治療手段[1-4]。傳統的氣管內滴入PS的方法有多體位間斷非密閉式給藥法，是用小號硅膠吸痰管伸入氣管導管達內口，或直接經氣管導管外口分4體位滴入PS[5-6]。但此兩種方法繁瑣、費時，占用了醫生的寶貴時間。頻繁地開放氣管導管接口，插入細硅膠管注藥需停止輔助通氣及供氧，易堵塞氣道，造成一過性青紫。反復接球囊加壓通氣造成氣管導管滑動移位，嚴重時造成脫管，本研究中對照組有13例脫管，明顯高于治療組，重新氣管插管對患兒喉頭造成不小損傷。反復開放氣道及插管易造成污染，增加VAP發病率，造成撤機困難，增加了后續治療難度，延長了住院時間，增加了住院費用，甚至危及患兒生命。多項研究表明，機械通氣時間、氣管插管次數等因素與VAP的發生密切相關，尤其是機械通氣時間最重要[7-8]。馮星[9]、劉敏[10]認為，頻繁地開放氣道，進行不潔操作是引起VAP的重要原因，應盡量減少呼吸環路的開放次數及開放時間。間斷注藥易引起早產兒一過性青紫、心血管功能紊亂、藥液噴出氣管導管外，造成浪費。

潘小玲等[11]從血氣結果、胸片改變、氧療時間及不良反應等方面比較了不同給藥方法的區別。本項目通過比較兩種滴入方法的耗時長短、方便性、安全性、經濟性、無菌操作的規范性以及治療效果等方面比較不同的給藥方法的優缺點。

本研究治療組采用經頭皮針氣管導管側壁插入持續給藥法，成功率高、操作簡單、用時較傳統方法短，注藥過程平緩，減少了藥液噴出浪費及發生脫管的機會。整個過程中不需停止通氣及供氧支持，明顯減少了血氧飽和度下降事件的發生。反復的開放氣管導管口及插入硅膠吸痰管易導致VAP，陳霞靜[12]針對HMD的臨床分析表明，該病VAP的發生率高達44.9%，其中死亡率達13.55%，直接影響預后。本研究提示相較傳統方法，采用改良方法氣管內滴入PS能降低VAP的發生率（P＜0.05），無疑對改善HMD的預后具有重要意義。

經過研究，筆者認為應用改良方法即經頭皮針氣管導管側壁刺入持續氣管內滴入PS是一種快捷、方便、安全、經濟、有效的給藥方法，使臨床醫生能更快、更方便、經濟的完成氣管內滴入PS，迅速改善HMD患兒的肺氧合功能，節省醫生的寶貴時間，提高工作效率，減少醫院內感染，改善早產兒預后，提高國民身體素質，是一種值得推廣的方法。

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[9]馮星.新生兒呼吸機相關性肺炎的對策[J].臨床兒科雜志，2004，22（11）：710-711.

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[11]潘小玲，廖素霞，江讕燕，等.不同方法氣管內注入肺表面活性物質的護理研究[J].醫學理論與實踐，2008，21（2）：146-148.

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Observation of Curative Effect of Improved Intratracheal Injection Method of Pulmonary Surfactants in Treatment of HMD/

WANG Chang-pu，FANG Jing，LIU Zheng-hui，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（15）：069-071

Objective：To evaluate the efficacy of improved intratracheal injection method of pulmonary surfactants in treatment of neonatal pulmonary hyaline membrane disease（HMD）.Method：96 newborn with HMD were divided into the treatment group（n=48）and the control group（n=48）according to random number table method. The control group was given pulmonary surfactants via traditional， multi-position， intermittently ，open intracheal instillation and those in the treatment group was given pulmonary surfactants continuously via the scalp needle piercing into the side wall of endotracheal tube.The observed indexes and clinical outcomes of the two groups were observed and compared.Result：The average operation time of the treatment group was significantly shorter than the control group （P＜0.05）. The incidences of tube escaping， drug out spurting， pulse oxygen desaturation during the dosing process and ventilator associated pneumonia （VAP） of the treatment group were significantly lower than the control group（P＜0.05）.Conclusion：The application of improved method of pulmonary surfactants intratracheal injection through the scalp needle piercing into the endotracheal tube has a high success rate that the operation is simple， rapid and smoothly administrated，it also can reduce the incidences of tube escaping ，drug ejecting waste ， transient hypoxia and the occurrence of VAP. So it is a more quick， convenient， safe， economic and effective method and thus worthy of promotion.

Intratracheal injection； Pulmonary surfactant； Neonatal pulmonary hyaline membrane disease；Improved method

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.15.025

2014-02-26） （本文編輯：蔡元元）

2012年贛州市科技局指導性科技計劃項目（38）

①贛南醫學院第一附屬醫院 江西 贛州 341000

王長浦

First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，China.