血漿降鈣素原聯合內毒素檢測在45例革蘭陰性菌感染重癥患者診療中的應用

福建中醫藥大學附屬人民醫院重癥醫學科，福建 福州 350004

在重癥監護室中，患者病情重、抵抗力差，多伴有各種導管的體內介入、留置等，因此合并感染的機會大為增加，其中較為常見的是革蘭氏陰性菌感染，一旦出現感染便會不同程度加重患者的原發疾病，因此臨床中高危感染患者的早期發現顯得尤為重要。本研究通過以體檢中心健康人群為對照組，比較重癥監護患者感染者治療前后降鈣素原和內毒素的變化，探討分析血漿降鈣素原及內毒素檢測在重癥監護病人早期細菌感染中的臨床意義及療效評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年12月至2013年1月期間，入住ICU后體液及血培養確診存在革蘭陰性菌感染的45例患者為研究對象納入感染組(已排除治療無效后死亡病人)；健康對照者48名，均為體檢中心健康人，無感染、或其他重大疾病存在。感染組和對照組病人在性別構成、年齡方面未見明顯統計學差異。

表1 兩組患者的性別和年齡(例)

1.2 標本收集 入選患者在進入ICU及感染控制后，分兩次使用經特殊處理的無熱原抗凝管采集靜脈血標本，3000r/min離心1min，進行降鈣素原和內毒素測定。

1.3 儀器與試劑 MB-80微生物動態快速檢測系統、T01智能恒溫儀、低速離心機(4000r/min)、 EKT-5M Set動態內毒素檢測試劑盒購自北京金山川科技發展有限公司，電化學發光全自動化免疫分析儀 (cobase 411)及降鈣素原檢測試劑盒購自德國羅氏診斷有限公司。

1.4 檢測方法 分別根據北京金山川科技發展有限公司及德國羅氏診斷有限公司提供的EKT-5M Set動態內毒素檢測試劑盒及降鈣素原試劑盒說明書的要求進行內毒素和血液降鈣素原的測定。

2 結果

2.1 感染組體液及血液細菌培養構成情況 感染組中體液或血液培養確診存在革蘭氏陰性細菌培養陽性共計45例，感染部位包括呼吸道、泌尿道、血液及靜脈插管感染，經分離鑒定包括肺炎克雷伯桿菌21株、大腸埃希菌10株、鮑曼不動桿菌5株、陰溝腸桿菌6株、銅綠假單胞菌3株。

2.2 兩組治療前后降鈣素原及內毒素定量測定結果 治療前，感染組降鈣素原定量水平(61.80±23.25)ng/ml明顯高于對照組(21.12±11.32)ng/ml，兩組比較有統計學差異(P<0.05)；感染組內毒素定量水平(87.54±25.75)pg/ml明顯高于對照組(17.23±4.25 )pg/ml，兩組比較有統計學差異(P<0.05)。而感染組的患者經過充分抗感染治療，體液的真菌或革蘭氏陰性菌培養完全轉陰后，其血漿中的降鈣素原和內毒素水平與治療前相比，明顯降低，具有統計學意義(P<0.05)；而與對照組的健康人相比，則未見明顯的差異(P>0.05)。(見表2)

表2 感染組及對照組治療前后血漿降鈣素原、內毒素水平

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05。

3 討論

重癥患者入住監護病房時多存在基礎疾病重，或伴有神志不清、心肺受損的特點；同時治療期間進行各種有創監測及治療性的侵入性操作，容易并發感染。此外，重癥醫學科中的病原菌數量多、范圍廣、耐藥性強，更是容易導致感染的發生。而感染患者由于治療過程中免疫抑制劑、皮質類固醇激素等廣泛應用使得臨床表現多無特異性，體液細菌培養由于陽性率較低，不利于病人的早期及時診治。因此臨床工作中，對重癥患者我們需要加強對早期感染診斷，尤其是重癥病人中最常見的并發革蘭氏陰性菌感染。

目前對預測早期感染的指標有很多，但均缺乏敏感性與特異性很好的統一。目前已知降鈣素原(PCT)是一個早期感染的預測指標，其水平不受非感染因素影響，在國外已廣泛應用于ICU，并取得了良好效果[1]。在膿毒癥中革蘭氏陰性細菌細胞壁上的脂多糖可誘導PCT的釋放，通常在誘導后3～4hPCT水平增加，6～24h可達高峰。PCT降解由特定的蛋白酶降解，半衰期約為24h[2]；因此重癥患者血液中檢測出高水平降鈣素原時即可說明體內有嚴重的感染，基于這一點，在臨床中可早期通過血清學檢測PCT來發現感染的存在。此外，PCT的水平與革蘭氏陰性細菌細胞壁上的脂多糖刺激有關，因此與細菌感染嚴重程度呈正相關，可以反映出一個健康狀態到細菌感染的最嚴重后果的持續發展；因此PCT作為一種細菌感染早期檢測指標，在全身性細菌感染和膿毒癥輔助鑒別診斷、預后判斷、療效觀察等方面有很高的臨床價值[3]。而內毒素作為革蘭氏陰性菌的細胞壁重要成分之一，其更是在患者的病理生理過程中發揮了重要作用。當體內發生細菌感染時，由于大量繁殖的細菌在機體免疫作用下發生死亡崩解，釋放最主要的崩解產物即內毒素，因此內毒素水平的高低也間接反映體內細菌的增殖情況及感染嚴重程度。此外，大量的內毒素可作為強有力的熱源物質，可引起機體的致熱反應；同時嚴重內毒素血癥可導致微循環障礙、全身炎癥反應綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、器官功能衰竭等[4]。早在1988年，Van Deventer等[5]的研究就指出“內毒素是臨床上預測革蘭陰性菌敗血癥的有效指標，而內毒素水平正?？梢耘懦l生革蘭陰性菌敗血癥的可能”。因此降鈣素原及內毒素聯合檢測可用于革蘭氏陰性菌感染的早期診斷[6]。在臨床工作中，一旦患者血液中降鈣素原和內毒素表達水平明顯升高即可說明已經存在細菌感染，臨床上早期檢測血液中上述兩項指標，有利于臨床上革蘭氏陰性菌感染患者早期診斷。

本研究通過對重癥監護的病人血漿降鈣素原和內毒素的水平監測，探討上述兩項指標在感染的早期診斷中的重要意義。本實驗結果發現感染組患者血漿中的降鈣素原定量水平(61.80±23.25)ng/ml明顯高于對照組(22.75±10.75)ng/ml；且內毒素定量水平(87.54±25.75)pg/ml也明顯高于對照組(15.10±2.40)pg/ml，具有統計學意義(P<0.05)。同時感染組患者經過充分治療，待體液及血培養轉陰后，其血漿內的降鈣素原和內毒素較前明顯降低，與健康對照組的表達水平相當，由此我們推斷早期血降鈣素原和內毒素的明顯升高與感染明顯相關，可作用早期感染的預測指標，有利于我們早期針對性的抗生素使用。此外，感染組患者體液或血培養轉陰后降鈣素原和內毒素水平基本降至正常也可評估臨床抗感染治療方案的療效情況及治療方案的調整。

血漿降鈣素原和內毒素檢測方法方便快捷，對感染高?；颊咴缙跈z測上述指標有利于動態監測觀察及評估患者的感染情況，一旦升高即可早期進行經驗性的抗感染治療。同時，根據治療過程中指標的動態變化及培養結果佐證，對治療方案進行及時的調整，從而對高?；颊呖梢宰龅秸嬲脑绨l現早治療，真正改善病人的預后情況，對于重癥監護病人的臨床診治具有重要意義。雖然血漿降鈣素原和內毒素檢測較血培養具有明顯的優勢，如簡單、快捷、方便等特點；但其存在的假陰性和假陽性也需要我們結合臨床情況進行綜合評估。當然我們相信，只要我們在臨床工作中應用得當，降鈣素原和內毒素定量測定將會發揮更大的臨床應用價值。

[1]鄧佳，陳紅，唐永江，等．降鈣素原指導ICU重癥感染抗生素應用的Meta分析[J]．中國呼吸與重癥監護雜志，2011，(2):176.

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[3] Lavrentieva A, Papadopoulou S, Kioumis J, et al. PCT as a diagnostic and prognostic tool in burn patients. Whether time course has a role in monitoring sepsis treatment[J]. Burns, 2012, 38(3): 356-363.

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