精神科門診退藥原因分析及對策

上海楊浦區精神衛生中心，上海 200090

衛生部、國家中醫藥管理局在《醫療機構藥事管理規定》明確規定,為保障患者用藥安全，除藥品質量原因外，藥品一經發出，不得退換[1]。醫院堅持不退藥的原因主要有兩點：首先，為了保護其他患者的用藥安全。藥品一旦到達患者手中,醫院的藥劑師就失去了對其質量的有效管理，比如生物制品，一旦藥品的質量不能得到保證，所造成的后果是非常嚴重的。其次，退回藥品因已使用過或外包裝損壞等問題，大部分只能按破損報廢處理，這無疑增加了藥劑科的報損率[2]。為更好的執行有關規定，各大綜合醫院藥劑科都積極采取對策[3],但涉及精神科退藥的對策相對較少。精神科藥品副作用較大，如果采取一刀切的態度，可能會激化醫患矛盾，藥劑科從實際出發，采取相應對策，以期逐步減少退藥。本文通過用統計學方法分析楊浦區精神衛生中心門診退藥的原因及采取相應對策后的效果，以期為醫院藥劑科減少精神科門診退藥提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 數據取自楊浦區精神衛生中心門診發藥系統，回顧性收集資料，2011年 3～8月共計處方19529張，發藥金額共計5139798.32元，其中127例退藥，退藥金額38412.48元。2013年 3～8月共計處方30985張，發藥金額共計7879259.19元，其中143例退藥，退藥金額42637.22元。

1.2 方法 針對2011年3～8月精神科退藥采取對策。

1.2.1 臨床藥師干預 門診配備臨床藥師，臨床藥師在藥事工作中做到事前(審查處方合理性、是否有配伍禁忌、窗口藥事服務)，事中(把好門診發藥關，患者用藥教育)，事后(門診不合格處方統計，合理用藥點評)積極干預。

1.2.2 制定退藥范圍及制度 藥劑科于2011年9月制定退藥制度，原則上只支持因不良反應(ADR)引起的退藥，退藥時要求醫生填寫不良反應記錄，交藥劑科。藥劑科填寫退藥名稱，劑型，數量，金額，退藥原因，由醫生簽名，方能退藥。

1.2.3 建立獎懲制度 2011年9月成立不合格處方點評小組，每月抽查100張處方按《處方管理辦法》進行不合格處方填報統計，由醫務科公開醫生不合格處方、大處方數，實行獎懲制度。

1.2.4 完善門診信息系統 醫院2013年正式門診處方電子化，，打印處方取代了手寫處方，建立病人電子ADR檔案，按時上報，標記引起病人ADR的藥物，開發電子版《處方集》。

1.2.2 觀察指標 收集并對比2011年3～8月和2013年3～8月門診退藥發生的原因及數量，分析造成變化的原因，采取相應對策，減少退藥。

1.2.3 統計學處理 通過SPSS20.0軟件對退藥原因進行統計分析，數據采用Mann-whitney u檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

結果表明，門診退藥原因分別為：①病人發生ADR ；②病人依從性差(不服藥)；③不合理用藥；④經濟原因；⑤開錯處方；⑥病人死亡；⑦患者藥物禁忌癥。其中病人用藥后發生ADR居退藥原因之首，分別占當年退方總數的0.445%與0.391%。2011年3～8月總計退藥率為0.650%， 2013年3～8月總計退藥率為 0.462%，2013年退藥率明顯低于2011年，組間比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。同時，在采取對策后，2013年3～8月的人均處方為254.29元，相比2011年同期下降了8.89元。其平均退藥金額為298.16元 ，比2011年下降了5.82元。結果見表1、表2。

表1 2011年3～8月和2013年3～8月退藥原因組成和退藥率分析表

注：與2011年總計退藥率比較，*P<0.05。

表2 2011年3～8月和2013年3～8月處方平均金額及退方平均金額表

3 討論

3.1 病人發生ADR造成的退藥 病人用藥后發生ADR居退藥原因之首，與外院統計資料相似[4]。精神科藥品最為常見的ADR為錐體外系反應，表現為流涎，震顫，肌張力增高，面具樣臉，靜坐不能，扭轉痙攣，動眼危象，口齒不清，吞咽困難，運動不能等。長期服藥者可有遲發性運動障礙。在日常工作中，患者由于疾病存在較多心理問題，比如偏執、多疑、敏感、急躁，這更需要我們臨床藥師耐心做好咨詢指導工作，告知病人及其家屬可能產生的不良反應，幫助病人選擇ADR較小的藥物。對ADR較為嚴重，要求退藥的病人，也要區別的慎重對待。針對不可替代的治療藥物，雖然ADR不能避免，但其利大于弊，應向病人解釋清楚，按臨床表現，適當調整用量，而不是一退了之。建立退藥制度后，因ADR引起退藥需填寫不良反應記錄，醫生隨意退藥現象減少，間接提高了我院上報ADR的數量和質量。

3.2 病人依從性差造成的退藥 由于精神病人特殊的生理、心理特征[5]，導致病人逃避服藥或拒絕服藥，或是精神病人的家屬及病人認為病情得到控制，而擅自停藥，以上情況容易導致病情復發或加重而產生的退藥，這種情況多見于門診初診病人。對于初次服藥的病人及家屬，由于對精神科用藥特點不了解，臨床藥師應配合醫生對初診病人及家屬強調用藥的重要性，交代服藥注意事項，不可擅自停藥。家屬管理病人服藥，有利于病人病情的控制及治愈。對于拒絕服用藥品的病人，應調整劑型，如使用滴劑，加入病人的日常飲食中。

3.3 不合理用藥導致的退藥 門診曾有抑郁癥患者服用5-HT抗抑郁藥帕羅西汀，本應每日早上服用，具有抗抑郁、振奮情緒作用，但患者在晚上服用后，導致興奮，失眠。經門診臨床藥師仔細詢問，是由于患者的不合理用藥導致的。臨床藥師通過對病人的用藥教育，成功使病人放棄了退藥。

3.4 經濟原因導致的退藥 精神科患者家庭負擔重，經濟差[6]。臨床藥師在日常工作中經常遇上患者詢問哪種藥品的性價比高，長期服用費用低。臨床藥師也會根據患者經濟情況、疾病情況，介紹國產替代藥。雖然我院2013年3～8月的人均處方為254.29元，相比2011年同期下降了8.89元。但退藥平均處方同期相比只下降了5.82元，這可能與我院近幾年積極引進新藥有關。

3.5 開錯處方導致的退藥 在本院門診實行電子病歷前，由于對手寫病史上的藥品名辨識不清，門診患者中又有很大一部分是家屬代配藥，家屬對需配的藥品不熟悉，從而導致開錯規格、開錯廠家引起退藥。我院門診實行病歷信息化后，對于減少門診退藥的效果是卓然的，也受到了醫生和病人家屬的歡迎，不用辛苦的辨認醫生的筆跡，病人家屬也能看懂打印處方上的藥品名稱、數量、廠家，若有不符，可馬上與醫生溝通修改。開藥過程是開放的，患者家屬是可知的，不僅減少了以往開藥過程中不和諧的因素，也提高了配藥準確率及速度，2013年3～8月因開錯處方導致的退藥數量為零。

3.6 病人死亡導致的退藥 由于精神科患者的精神特性，導致精神科患者或家屬配藥無計劃性，藥品囤積，容易造成藥品的浪費。富有經驗的門診臨床藥師把門診經常配藥的患者看作家人，看到患者配了大量藥品，總會提醒一句“下次吃完再配，家里放太多容易過期”，話雖短，但很有成效，2013年3～8月因病人死亡導致的退藥數量為零。

3.7 患者藥物禁忌癥導致的退藥 醫師對新引進精神藥品不熟悉，未掌握藥品禁忌癥造成病人退藥，這主要是醫師對藥物成分、作用及不良反應掌握不全面，對病人病史及過敏史詢問不詳細有關。為此，藥劑科組織臨床藥師每季度編寫藥訊，介紹新引進藥品的作用特點、適應癥、不良反應、禁忌癥，還修訂了我院的《處方集》，同時，針對醫生提出在開藥時翻閱《處方集》不方便，還進一步開發了電子版的《處方集》，大大減少醫生和藥師查詢資料的速度[7]。

綜上，我院在應用了以上的對策后，取得了階段性的成果，但進一步減少退藥率，不光是臨床藥師的工作，更需要整個藥劑科成員的參與，及整個醫院工作者的齊心協力，在不損害病人利益的情況下，更好的執行國家有關規定。通過實施臨床藥師干預，完善退藥制度，利用信息系統管理科室工作，建立獎懲制度，提高了藥劑人員的含金量，總體退藥率下降，為患者提供高質量的門診服務打下了良好的基礎。

[1] 國家中醫藥管理局總后勤部衛生部.醫療機構藥事管理規定[S].2011.

[2] 姚章紀,王海英,孫德龍.醫院藥品報損率的計算及大小[J].中國醫藥藥學雜志, 1998,18(12):576.

[3] 焦億,趙鐳.我院藥師干預門診退藥及效果分析[J].中國藥業,2013,(16):58-59.

[4] 羅蔚聰,李玲,周學琴.上海市第十人民醫院門急診藥房退藥情況分析[J].藥學服務與研究,2008,8(6):428-455.

[5] 陸燕英,何大江.精神專科醫院住院患者退藥情況淺析[J].中國藥房,2008,19(7):554-555.

[6] 李艷,崔蓉,羅小年.精神分裂癥對患者家庭的影響[J].精神醫學雜志,2009,22(3):227-229.

[7] 黃敬群,楊娟.醫院藥品處方集的編寫與臨床藥師的作用[J].華北煤炭醫學院學報,2008,10(6):858-859.